Contract

箕面市立xxの郷ケアセンター

箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（大阪府指定 第 2771400823 号）

当事業所はご契約者に対して介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◇◆目次◆◇

１．事業者 2

２．事業所の概要、実施地域 2

３．事業の目的と運営の方針 2

４．提供するサービスの内容 3

５．営業日時 3

６．職員の配置状況 3

７．サービス提供の責任者 4

８．当事業所が提供するサービスと利用料金 4

９．虐待防止について 5

１０．身体拘束について 5

１１．緊急時の対応 6

１２．秘密保持と個人情報の保護について 6

１３．事故発生の対応 7

１４．サービスの利用にあたっての留意事項 7

１５．サービス提供の記録 7

１６．非常災害対策 7

１７．衛生管理 7

１８．相談、苦情について 8

１９．契約終了について 9

箕面市介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業 重要事項説明書

あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	社会福祉法人大阪府社会福祉事業団
主たる事務所の所在地	xxxxxxxxxxx0x00x
代表者（職名・氏名）	理事x x x x x
設 立 年 月 日	昭和４６年 ３月２５日
電 話 番 号	（電話） ０７２－７２４－８１６６ （ファクス）０７２－７２４－８１６５

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称						箕面市立xxの郷ケアセンタ－
サ	ー ビ	ス	の	種	類	第一号通所事業（通所型サービスＡ）
事	業 所	の	所	在	地	大阪府箕面市xxxx三丁目１２番５号
電	話		番		号	（電話） ０７２－７２９－５０８３ （ファックス）０７２－７２９－５５７１
指定年月日・事業所番号						平成２７年	９月３０日指定	２７７１４００８２３
利	用		定		員	定員 ６人	（半日型）
事	業 の	実	施	地	域	箕面市東部地域包括圏域のxx、xx間谷、xx外院 xxxx、xxx及び箕面市中央地域包括xxのxx、外院xx、白島、xxxとする。

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	認知機能の低下や閉じこもり予防のために、引きこもりがちな高齢者や軽度認知症等のリスクのある高齢者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防 ・日常生活支援総合事業サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、 適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

第１号通所事業（通所型サービスＡ）は、事業者が設置する事業所（デイサービスセン

ター）に通っていただき、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るため、次に掲げるもののうち必要と認められるサービスを行うものとします。

（１）給食サービス

（２）生活指導（相談・援助等）、レクリエーション

（３）運動

（４）健康チエック

（５）送迎

（６）アクティビティ （介護予防） など

５．営業日時

営 業 日	月曜日から土曜日まで ただし、１月１日から１月３日までを除く
営業時間	８:４５～１８:００
サービス 提供時間	１１:３０～１５:００

※ なお、台風・地震等の自然災害は、下記のとおり対応させて頂きます。

午前７時の時点で暴風警報が発令されている 場合	自宅待機とさせていただきます。
午前９時までに暴風警報が解除された場合	解除され、安全確認が終了次第xx送迎をx xし、通常のサービスを行います。
午前９時の時点で暴風警報が解除されていな い場合	臨時休館させていただきます。
開館中に暴風警報が発令された場合	利用を中止させていただき、ご家族と連絡が 取れ次第速やかに帰宅して頂きます。
午前９時の時点で大雨もしくは洪水警報が発 令されている場合	通常通り会館しますが、状況に応じて臨時休 館もしくは自宅待機とさせていただきます。
開館中に大雨もしくは洪水警報が発令された場合	通常通りサービスを行いますが、利用を中止させていただき、ご家族と連絡が取れ次第速 やかに帰宅して頂くことがあります。
地震が発生した時	施設の被害状況、道路等の安全状況により異 なるため、ご家庭へ連絡いたします。

６．第一号通所事業（通所型サービスＡ）の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
管理者	常勤（兼務） １人
従業者	非常勤（専従） １人

７．サービス提供の責任者

あなたへのサービス提供の管理責任者（管理者）は下記のとおりです。サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

管理責任者の氏名
x x x

0．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２                                                                                                                    割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）第 1 号通所事業（通所型サービスＡ）の利用料

【通所型サービスＡ】

サービス名称	基本利用料(1 回あたり)	利用者負担(1 割)	利用者負担(2 割)
通所型サービスＡ・半日	３，２６７円	３２７円	６５４円

※ 基本利用料は、箕面市が定める額であり、改定された場合は、書面でおしらせします。

（２）その他の費用

食 費	食事の提供を受けた場合、１回につき４６０円の食費をいただきます。
おむつ代	原則必要分を持参していただきますが、未持参時のみ実費を頂きます
リクリエ－ション クラブ活動	材料代等の実費を頂く場合があります。
そ の 他	上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の 回り品など）について、費用の実費をいただきます。
写物の交付	ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが 複写物を必要とする場合には実費を頂く場合があります。

（３）１ヶ月 お支払額の目安

お支払額の目安 円

※デイサービスの料金については別紙お見積書にてご説明させていただきます。

（４）支払い方法

利用料（利用者負担分の金額）は、その他の費用の請求及び支払方法について

支払い方法	支払い要件等
利用料、利用者負担額その他の請求方法	ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１５日までに 利用者あてお届け（郵送）します。
利用料、利用者負担額、その他の費用 支払い方法等	ア 請求月の２２日までに、下記のいずれかの方法によりお支払下さい （ア）事業者指定口座への振り込み （イ）利用者指定口座からの自動振替 （ウ）現金払い イ お支払の確認をしましたら、支払方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。 （医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料、（利用者負担分の金額）は、その他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払の督促から１４日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払い頂くことがあります。

９．虐待防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）虐待防止に関する責任者を選定します。

虐待防止に関する責任者
白島荘 xx x x xxx

（２）xx後見制度の利用を支援します。

（３）苦情解決体制を整備します。

（４）従業者にたいする虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

（５）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整える他、従業者が利用者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

（６）個別支援計画の作成など、適切な支援の実施に努めます。

１０．身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等の恐れがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

（１）緊急性・・・直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

（２）非代替性・・・身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

（３）一時性・・・利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

１１． 緊急時の対応について

サービス提供中に、利用者に症状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講ずると共に、利用者が予め指定する連絡先にも連絡をします。

利用者の主治医 医療機関の名称氏名 所在地
電話番号

１２．秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業 者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個 人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の 際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）

１３．事故発生時の対応

サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び箕面市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

当事業所は、以下の賠償保険に加入しています。

保険会社名 三井住友海上保険名 賠償責任保険

１４、サービスの利用に当たっての留意事項

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービスの利用中に気分が悪くなった時は、すぐに職員に申し出下さい。

（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、まわりの方のご迷惑にならないようお願いします。

（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなった時は、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所担当者へ連絡ください。

１５．サービス提供の記録

（１）事業者は、第一号通所サービス計画書を作成し、サービスを提供した日から５年間保存するものとする。

（２）利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができる。（複写物については、実費を頂く場合があります）

１６、非常災害対策

（１）事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取組を行います。

災害に関する担当者（防火管理者）氏名： xx xx

（２）非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

（３）定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。避難訓練実施時期：（毎年 2 回 春・秋）

１７、衛生管理等

（１）食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努め、または衛生上必要な措置を講じます。

（２）事業所内で感染症が発症したり、蔓延したりしないよう衛生上必要な措置を講じます。

（３）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

１８．サービス提供に関する相談、苦情について

（１） 苦情処理の体制及び手順

ア サービス提供に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受けつけるための窓口を設置します。（下表に記す）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下の通りとします。

① 利用者等へのxxxx

・ 施設内への掲示、xxxxxxの配布等により苦情解決責任者及び苦情担当者の氏名、連絡先や苦情解決の仕組みについて周知する。

② 苦情の受付

利用者からの苦情は随時受け付けると共に、苦情受付簿を作成する。

・苦情受付簿を作成後は速やかに苦情受付担当者へ申し送る。

・苦情受付担当者は苦情を受け付け、事業を聴取すると共に苦情相談表を作成する。

③ 苦情受付の報告

・苦情受付担当者は受付けた苦情を苦情解決責任者に報告する。

④ 苦情解決に向けての話し合い

・苦情解決責任者は、苦情申し出人との話合いによる解決に努める。

⑤ 苦情解決の記録、報告

・苦情受付担当者は苦情受付から解決、改善までの経過と結果について苦情相談処理報告に記録。

・苦情解決責任者は苦情解決結果について、苦情申し出人に対して報告する。

・又解決・改善までに時間がかかる場合には経過等について報告する。

⑥ 苦情解決の公表

・サービスの質や信頼性の向上をはかるために、必要に応じて箕面市役所への報告を行う。

２）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口	所在地 箕面市xxxx三丁目１２番５号 電話番号 ０７２－７２９－５０８３ファックス番号 ０７２－７２９－５５７１受付時間 ８：４５～１７：３０ 苦情解決責任者 特別養護老人ホーム 白島荘 xx x x xxx 苦情受付担当者 x x x
第三者委員	氏 名 x x xxx所 属 学識経験者 電 話 ０７２－７５１－６８１８ 氏 名 x xx 所 属 白島地区xx委員児童委員電 話 ０７２－７２１－４８９１ 氏 名 x x xx 所 属 箕面手をつなぐ親の会 副会長電 話 ０７２－７２３－６５０７

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	箕面市高齢福祉室	電話番号 ０７２－７２７－９５０５
	大阪府国民健康保険団体連合会	電話番号 ０６－６９４９－５４１８
	大阪府社会福祉協議会 運営適正化委員会	電話番号 ０６－６１９１－３１３０

１９、サービス利用をやめる場合（契約終了について）

契約期間満了の 2 日前までに契約者から契約終了の申し出がない場合には、契約は同じ条件で更新され、以後も同様となります。

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、下記のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。

① 利用者が死亡した場合

② 利用者の要介護状態区分が要介護となった場合

③ 利用者の要介護状態区分が自立となった場合

④ 利用者が介護保険施設へ入所した場合

⑤ 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は、介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合

⑥ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

⑦ 施設の減失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑧ 等事業所が介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業の指定を取り消された場合

⑨ ご契約者から解約または契約解除の申し出があった場合

⑩ 事業者から契約解除を申し出た場合

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。

その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約をする旨を申し出て下さい。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② ご契約者が入院された場合

③ 事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

④ 事業者もしくはサービス従業者が守秘義務に違反した場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れ

がある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業所からの契約解除の申し出

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について

故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２ケ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、故意または重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行 うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

この重要事項説明書の説明年月日 平成 年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地 xxxxxxxxxxx0x00x

事業者（法人）名 社会福祉法人大阪府社会福祉事業団代表者氏名 理事x x x x x

事業所名 箕面市立xxの郷ケアセンター管理者氏名 x x x

説明者氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項について確かに説明を受けました。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

本人との続柄

氏 名 印

代理人 住 所

氏 名 印