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あいケアステーション株式会社児童発達支援事業所
のびるばぴーす 利用契約書
様 （以下、「保護者」といいます。）とあいケアステーション株式会社
（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用児童に対してのびるばぴーすにおいて行う、児童発達支援事業について、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結します。
第１条（契約の目的）
この契約は、児童福祉法の理念にのっとり、事業者は、利用児童がその有する能力及び適正に応じ、日常生活又は社会生活を営む事ができるよう、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して、必要なサービスを適切に行うことを定めます。保護者は事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日から障がい児通所給付費支給期間満了日までとします。
２ 契約満了日の３０日前までに、保護者から事業者に対して文書により契約終了の申し出がない場合、かつ障がい児通所給付費支給期間終了後に改めて支給決定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（児童発達支援の内容）
１ 事業者は、個別支援計画に基づいて別紙「重要事項説明書」に記載するサービスを提供します。
２ 児童発達支援給付費のサービスとして、別紙「重要事項説明書」に定めるサービス内容及び費用について説明を行い、保護者との合意に基づきサービスを提供します。
３ 利用者の意思と人格を尊重し、常に利用児童の立場に立ちサービスを提供します。
第４条（個別支援計画の作成）
１ 事業者は、利用児童が置かれている環境及び日常生活全般の状況を通じて、保護者及び利用児童が希望する療育目標を設定し適切な支援内容を検討し、個別支援計画を作成します。
２ 事業者は保護者及び利用児童との面接により実施状況を把握し、６ヶ月に１回以上個別支援計画の見直しを行い、必要に応じて個別支援計画の変更を行います。
３ 第１項および第２項の個別支援計画については、その内容について保護者等に説明して、同意を得た上で作成し、内容についてはいつでも説明を求めることができます。
第５条（障がい児通所給付費支給申請に係る援助）
事業者は、保護者が通所給付費支給期間終了に伴う障がい児通所給付費支給申請を円滑に行えるよう、保護者を援助します。
第６条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、サービスを提供した際には、提供日、提供したサービスの具体的内容、利用者負担額等に関する必要な事項をその都度記録します。
２ 事業者は、上記諸記録について保護者からの確認を受けます。
３ 事業者は、サービス提供に関する諸記録を作成し、サービスを提供した日から５年間保存します。
４ 保護者及び利用児童は、当該利用者に関する１項の諸記録の閲覧及び複写物の交付を受けることができます。
第７条（料金）
１ 事業者は、児童福祉法に基づく児童発達支援給付費を市町村から直接受け取り（代理受領）します。保護者は、市町村が定める定率負担額（給付費全体の１割）を事業者にお支払いいただきます。なお、利用者負担額の軽減等が適用される場合はこの限りではありません。
２ 保護者は、別紙「重要事項説明書」に記載する給付費対象外サービス（実費）に対して、所定の料金を事業者に支払います。
３ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月１５日までに利用児童に通知します。
４ 保護者は、当月の料金の合計額を翌月２５日までに支払います。
５ 事業者は、保護者から料金の支払を受けたときは領収証を発行します。
（１）支払い方法
・事務所での現金でのお支払い
・口座へのお振り込み、自動口座引き落とし 足利銀行 栃木西支店 普通５０２７４１５
あいケアステーション株式会社 代表取締役 xxxx
第８条（緊急時の対処）
事業者は、利用児童の健康状態が急変した場合は、医師に連絡を取る等必要な処置を行うとともに、あらかじめ届け出られた連絡先に、速やかに連絡します。また、状況によっては医療機関への緊急搬送等必要な措置を講じます。
第９条（秘密保持）
１ 事業者及びその従業者は、サービス提供をするうえで知り得た利用児童及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく他の事業者及び第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 前項の規定にかかわらず、サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査のために、事業者が利用児童の個人情報を用いることに、保護者は同意します。
３ 事業者は、他の指定障害福祉サービス事業者等に対して、利用者に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により保護者等の同意を得ることとします。
第１０条（賠償責任）
１ 事業者は、サービスの提供にともない、事業者の責めに帰すべき事由により、利用児童の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、速やかにその損害を賠償します。
２ 保護者はサービス利用中に保護者または利用児童が、故意または重大な過失により、事業者もしくは他の利用児童の生命、身体、財物に損害を与えた場合には、速やかにその損害を賠償します。
第１１条（相談・苦情対応）
１ 事業者は、保護者及び利用児童からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、この契約に関する要望、苦情等に対し、保護者及び利用児童の立場に立って、誠実かつ迅速に対応し、改善に努めます。
２ 苦情の申立てによって保護者及び利用児童が、不利益な対応を受けることは一切ありません。
３ 保護者は、事業者が提供するサービスに関し、別紙「重要事項説明書」に記載する苦情受付窓口に、いつでも苦情を申し立てることができます。
第１２条（虐待防止のための措置）
１ 事業者は、利用児童への身体的、精神的苦痛等の虐待を防止するため、責任者を設置し、サービス提供担当者に虐待防止啓発のための定期的研修を実施します。
２ 事業者は、利用児童又は他の利用児童等の生命・身体を保護する為、緊急、やむ得ない場合を除いて、身体拘束その他利用児童の行動を制限する行為を行いません。
３ 虐待防止委員会を設置し、虐待が起こらないよう事前の措置として職員の虐待防止意識の向上や知識を周知し、虐待のない施設環境づくりを目指していきます。
第１３条（感染症対策について）
１ 事業所における感染者及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxを図ります。
２ 事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
３ 事業所において、従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施していきます。
第１４条（契約の終了）
１ 保護者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解除することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、直ちにこの契約を解約することができます。
（１） 事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき
（２） 事業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合
（３） 事業者が社会通念に逸脱する行為を行ったとき
（４） 他の利用児童が利用児童の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合
２ 次の事由に該当した場合、事業者は、保護者に対して３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
（１）利用児童のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、５日間以内に支払われない場合
（２）保護者又は利用児童が、事業者やサービス従業者または他の利用児童に対して、この契約を継続しがたいほどの重大な背信行為を行った場合
（３）やむを得えない事情により事業所を廃止または縮小する場合
３ 利用児童の障がい児通所給付費の支給決定が取り消された場合、もしくは障がい児通所給付費支給期間終了に伴い、障がい児通所給付費支給申請を行った結果、不支給となった場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用児童が施設に入所した場合
（２）利用児童が死亡した場合
第１５条（連携）
１ 事業者は、サービスの提供にあたり、他の児童福祉施設、その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、サービスの提供終了に際しては、保護者及び利用児童に対して適切な援助を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１６条（本契約に定めのない事項）
１ 利用児童及び保護者と事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、児童福祉法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、保護者及び事業者は保護者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、保護者、事業者が署名押印のうえ、
１通ずつ保有するものとします。
【事業者】
（法人名） あいケアステーション株式会社
（事業所名）のびるばぴーす
（住所） xxxxxxxxx0xx00x00x
（代表者名）管理者 xx xxx 印
【契約締結日】 令和 年 月 日
【利用児童】
（氏 名）
（住 所）
【 保護者 】
（氏 名）
印
個人情報使用同意書
私(利用者)及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最低限の範囲で使用、提供することに同意します。
記
１．使用する目的
事業者が児童福祉法に関する法令に従い、利用者の支援計画に基づき児童発達支援・放課後等デイサービス事業等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合、病院への緊急搬送時に使用します。
２．使用にあたっての条件
（１）個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供には関係者以外には決して漏れることの無いよう細心の注意を払うこと。
（２）事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこと。
３．個人情報の内容
（１）氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者がサービスを行うために最低限必要な利用者や 家族個人に関する情報。
（２）認定調査、主治医意見書、障がい支援区分認定審査会における判定結果の意見
(認定結果通知書)
（３）その他の情報
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
あいケアステーション株式会社のびるばぴーす
契約日 令和 年 月 日保護者 住 所 氏 名 印
ホームページ、インスタグラム等の SNS についての同意書
１．使用する目的
のびるばぴーすでは、SNS を通して情報を提供及び公開をしていきたいと思っております。日々の生活やレクリエーション活動の様子を保護者に知っていただくこと、のびるばぴーすの魅力を広めることを目的に行っていきたいと考えています。
２．使用にあたっての条件
（１）肖像及び個人情報の使用については、広報に関することのみに使用します。
（２）本承諾書の適応範囲には、インターネット媒体(リタリコホームページ、 Instagram などの各種 SNS 等)、及び、外部メディア(新聞、テレビ、雑誌等)が含まれます。
（３）掲載した肖像及び個人情報について、本人または保護者から削除依頼があった場合は、すみやかに削除します。
保護者の皆様には、その趣旨をご理解いただき、同意をいただける場合は、下記 の同意書 に必要な事項をご記入のうえ、提出いただきますようお願いいたします。
写真使用承諾書
児童氏名 | 保護者氏名 印 |
※ 該当レベルの数字に○をつけて下さい。 ① 制限なく許可 ② 顔はスタンプなどで隠せば許可 | |