JA住宅ローン申込書ご記入要領

Ｊ

（

x x x x り 農業協同組合 御中

Ａ住宅ローン申込書(有担保用)

□事前審査申込書

＜ＪＡ・保証委託先用＞

□xxx農業信用基金協会（保証委託先）御中

□協同住宅ローン株式会社(KHL)（保証委託先）御中

※第１順位で保証審査を希望する保証機関にチェック（✔）を入れてください。 なお、第１順位として希望しなかった保証機関は第２順位で保証審査を行います。

連帯保証人・連帯債務者用）

□借入申込書兼保証委託申込書

※いずれかにチェック（✔）を入れてください。

JA住宅ローン申込書ご記入要領

お申込日 令和 年 月 日

裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する
同意書」に同意いたします。
お申込人以外の方（自署） ※お名前		※「お申込人以外 の方」に該当する方は、連帯債務予定者や連帯保証人予定者、担保提供予定者、合算者又は共有者です。
お申込人以外の方（自署） ※お名前

１．私および連帯債務予定者（以下「私達」と言います）は裏面の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認の上、このＪＡ住宅ローン事前審査、もしくは上記保証委託先の保証により上記農業協同組合（以下「組合」と言います）に下記のとおりローン借入を申し込みます。

２．私（私達）は本申込に対する回答があくまで審査の結果であり、実際の借入れにあたっては所定の申込手続きが

別途必要となり、本申込の内容について相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、回答内容にかかわらず融資が受けられない場合があることを了承します。契約（連帯保証契約を含む）は別に定める契約をもって成立します。

３．私（私達）は、このＪA住宅ローン申込書による申込みに係る事務を別紙記載の「本申込にかかる事務の委託先

（住宅関連会社）」に委任します。ただし、x否の回答等は私に対して直接行ってください。

４．私（私達）は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。

５．私（私達）は、第１順位保証機関における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、第２順位保証機関に対して同様の事前審査申込もしくは保証委託申込をすることに同意します。ただし、事前審査申込を経た保証委託申込の場合は、事前審査申込時に最終保証委託先とした保証機関のみに審査申込をすることに同意いたします。

【個人情報の取扱に関するご注意】お客様が申込みされ、または契約された事実に関する情報は、与信判断および与信後の管理のため、上記組合ならびに上記保証委託先が加盟する個人信用情報機関へ登録され､当該機関の加盟与信会社および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信会社により利用されます。

ローン種 類		お申込人名		印	借入金 額	万円	借入期 間	基金協会	年 ヶ月
								ＫＨＬ	年

1 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし）		2 連帯債務者（1.親子承継 2.その他）						3 担保提供者
お名前		連帯債務 予定者のみ押印		収入合算	1. 収入合算あり 2.収入合算なし
	性 別							1. 男 2. 女	電話番号	(自宅) - -
				(携帯) - -
					おところ	フリガナ	組合員資 格			1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外
〒 -	生年月日	昭・x x 月 日 （満 歳）
	ご関係	1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ）				お申込人と同・別居 （○印）		同居別居
ご職業	お勤め先	フリガナ		所 属 部 課				定年退職予 定	歳
		資本金	1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ 万円）
						おところ	フリガナ
	〒 - 電話番号（ ） -
			役 職 区 分	1.一般職 2.管理職 3.代表者 4.その他役員 5.嘱託 6.派遣
			業 種	01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他
	設立年月	明・大・昭・平・令 年 月					年収	万円
	入社 (事業開始) 年月	昭・平・令 年 月					全社合計従業員数	人

※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください

➀

1 連帯保証人（1.担保提供あり 2.担保提供なし）		2 連帯債務者（1.親子承継 2.その他）						3 担保提供者
お名前	フリガナ	連帯債務 予定者のみ押印		収入合算	1. 収入合算あり 2.収入合算なし
	性 別							1. 男 2. 女	電話番号	(自宅) - -
				(携帯) - -
					おところ	フリガナ	組合員資 格			1. 正組合員 2. 准組合員 3. 上記以外
〒 -	生年月日	昭・x x 月 日 （満 歳）
	ご関係	1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹 9. その他（ ）				お申込人と同・別居 （○印）		同居別居
ご職業	お勤め先	フリガナ		所 属 部 課				定年退職予 定	歳
		資本金	1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等 7. 自営業・その他 （ 万円）
						おところ	フリガナ
	〒 - 電話番号（ ） -
			役 職 区 分	1.一般職 2.管理職 3.代表者 4.その他役員 5.嘱託 6.派遣
			業 種	01.製造業 02.土木・建築業 03.卸売・小売業 04.運輸・通信業 05.電気・ガス・水道 06.医療・教育 07.金融・保険 08.公共団体 09.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他
	設立年月	明・大・昭・平・令 年 月					年収	万円
	入社 (事業開始) 年月	昭・平・令 年 月					全社合計従業員数	人

※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。➀連帯保証人の場合は、担保提供の有無もお選びください

➁

（ＪＡ使用欄）

受付番号					-					-
ＪＡ名	農業協同組合
支店名	支店（支所）

決裁者印 検印 担当印 自署確認

10-1-04-2020(2/3)

《有担保・連帯用》

いずれかにチェック

（✓）をご記入ください。

いずれかにチェック

（✓）をご記入ください。

内容を確認のうえ、ご署名ください。

年収確認資料をご覧のうえ、ご記入ください。

出向者・派遣職員の方は所属会社をご記入ください。

お申込日現在の組合員資格に○印をご記入ください。

●申込書は必ず本人がご記入ください。

●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。

●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。

●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。

●ご提出いただいた申込書類は審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。

●審査の結果お断りする場合、理由の説明はいたしかねますのでご了承ください。

●ご不明な点は、お気軽にＪＡ窓口または渉外担当者にお問い合わせください。

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書

xxxxx 農業協同組合 御中協同住宅ローン株式会社（保証委託先）御中 xxx農業信用基金協会（保証委託先）御中

※まず表面のＪＡ住宅ローン申込書で選定した第１順位保証機関に保証依頼し、保証審査の結果が、希望の内容を満たさない場合には第２順位保証機関に保証を依頼します。

○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため

○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため

○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため (2)法令等による利用目的の限定

①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

【協会の第三者提供先】

●保証団体：独立行政法人農林漁業信用基金

〒105-6228 xxx港区xx2-5-1 xxｸﾞﾘｰﾝﾋﾙｽﾞ MORIﾀﾜｰ 28階

電話00-0000-0000

●保証団体：一般社団法人全国農協保証センター

〒105-6225 xxx港区xx2-5-1 xxｸﾞﾘｰﾝﾋﾙｽﾞ MORIﾀﾜｰ 25階

電話00-0000-0000

第１３条 建築・不動産会社提携先への第三者提供

申込人（契約成立後の契約者、連帯保証・担保提供予定者、連帯保証・担保提供者を含む）は、上記農業協同組合への、協同住宅ローン株式会社またはxxx農業信用基金協会の保証によるローンの申込または契約に関して、下記の

「農業協同組合および協同住宅ローン株式会社またはxxx農業信用基金協会にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意します。（ただし、担保提供者（連帯債務者・連帯保証人を兼ねている場合を除く）には、第2条は適用されません。）

〔農業協同組合および協同住宅ローン株式会社またはxxx農業信用基金協

●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）

xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ 電話0000-000-000

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00住友不動産xxビル5号館

貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関

※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩ Ｃ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。

②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第14条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託

私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預

私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。

<提供される情報>

①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報

②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報

会にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕

（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実 託することに同意します。

③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報

第１条 個人情報の収集・保有・利用

私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という）および協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）、または上記農業信用基金協会（以下「協会」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、ＫＨＬ、および協会

（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利用することに同意します。

①属性情報

本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。

②契約情報

等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

〔全国銀行個人信用情報センター〕

第５条 個人情報の開示・訂正・削除

登録情報	登録期間
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電 話番号、勤務先等の本人情報	下記の情報のいずれかが登録されている期間
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、 完済等の事実を含む。）	本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から5年を超えない期間
③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその 申込みの内容等	当該利用日から1年を超えない期間
④不渡情報	第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間、取引停止処分は取引停 止処分日から5年を超えない期間
⑤官報情報	破産手続開始決定等を受けた日から10 年を超えない期間
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査 中である旨	当該調査中の期間
⑦本人確認資料の紛失・盗難・貸付自 粛等の本人申告情報	本人から申告のあった日から5年を超え ない期間

私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。

第６条 本規約に不同意の場合

組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。

第７条 利用中止の申出

本規約第３条による同意を得た範囲内でＫＨＬまたは協会が当該情報を利用

第１４条 条項の変更等

本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

以 上第２順位保証機関に対して事前審査申込または保証委託申込を希望される方

は、以下についてご同意・ご了承ください。お申込みに際してのご同意・ご了承事項

(1) 私は、本ＪＡ住宅ローン事前審査申込・保証委託申込が第１順位保証機関における保証審査の結果、希望の内容を満たさない場合に、表面のＪＡ住宅 ローン申込書により第２順位保証機関に対して同様の事前審査申込または保証委託申込をいたします。

その際、本紙に｢個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書｣に同意のうえ、組合が表面のＪＡ住宅ローン申込書に記載された事項を第２順位保証機関に対して提供することを承諾します。

契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払 している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降のKHLまたは協 (2) 私は、組合に対し、第２順位保証機関による事前審査申込または保証委託

方法、振替口座等、本契約に関する情報。

③取引情報

本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。

④支払能力判断のための情報

私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および組合等との取引状況。

⑤本人確認のための情報

本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。

第２条 個人信用情報機関への利用・登録

〔ＣＩＣ〕

（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の

会での利用を中止する措置をとります。

第８条 お問合せ窓口

個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記までお願いします。

●組合へのお問合せ

xxxxx農業協同組合

x000-0000 xxxxxxxx0－14－1 電話000-000-0000

登録情報（※1）	登録期間
⑧本契約に係る申込みをした事実	組合等が個人信用情報機関に照会した 日から6ヶ月間
⑨本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後5年以内
⑩債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後5年間

●ＫＨＬへのお問合せ

協同住宅ローン株式会社 総務部

x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿 xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/ 電話00-0000-0000

●協会へのお問合せ

xxx農業信用基金協会

x000-0000 xxxxxxxxx0-0-00 電話000-000-0000第９条 本契約が不成立の場合

申込の結果を通知していただくことを依頼します。

なお、この場合も組合が取扱住宅関連会社に対して審査結果の連絡を行うことに同意します。

（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信 記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付 本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条

用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（Ｃ ＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。

（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第２条(4)③、⑧及び⑭の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。

①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、CICです。

額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。

〔ＪIＣＣ〕

（4）③、⑧及び⑭に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。

登録情報	登録期間
➃氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報	下記の情報のいずれかが登録されている期間
⑫契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定 日、残高金額、完済日、延滞、延滞解 消等の返済状況に関する情報	契約継続中及び契約終了後5年以内
⑬債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報	契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内）
⑭本契約に係る申込みに関する情報	当該照会日から6ヶ月以内

第１０条 共同利用について

私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。

●管理責任者の名称：xxxxx農業協同組合

x000-0000 xxxxxxxx0－14－1 電話000-000-0000 xxxxx://xx-xxxxxxxxxxx.xx.xx/

●保証会社：協同住宅ローン株式会社

x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000

●保証団体：xxx農業信用基金協会

x000-0000 xxxxxxxxx0-0-00 電話000-000-0000第１１条 関連団体への第三者提供

私は、組合等が次の関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。

【第三者提供先】

②ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報セン (5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人 ●融資機関：xxxxx農業協同組合

ター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。

③協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、CIC、JICC です。

●全国銀行個人信用情報センター xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意しま す。

第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用

x000-0000 xxxxxxxx0－14－1 電話000-000-0000

●関連団体：xxx信用農業協同組合連合会

x000-0000 xxxxxxxxx0-0-00 電話000-000-0000

●関連団体：農林中央金庫

x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-0 電話00-0000-0000

電話0000-000-000、00-0000-0000（携帯電話の場合） (1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体の金融商品や 第１２条 保証団体等への第三者提供

x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0

主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関

●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）

xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

電話0000-000-000、0000-000-000（携帯電話の場合）

サービスに関し、組合等が下記の目的のために第１条①②の個人情報を利用することに同意します。なお組合等は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。

○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため

○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため

私は、組合および協会が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき 保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。

【組合の第三者提供先】

●保証団体：xxx農業信用基金協会

x000-0000 xxxxxxxxx0-0-00 電話000-000-0000

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階 ※ ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用するこ ●保証会社：協同住宅ローン株式会社

主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関

とをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。

x000-0000 xxxxxxxxxx0-00-00 アグリスクエア新宿電話00-0000-0000

00-0-00-0000(3/3)