受付店 支店 店番 取引店 支店 店番 CIF 借入希望額 万円 商品コード 7140
受付店 | 支店 | 店番 | 取引店 | 支店 | 店番 | CIF | 借入希望額 | 万円 | 商品コード | 7140 |
（銀行使用欄）
保証委託先
119011902 株式会社xx銀行御中
株式会社xx国際カード御中
お申込書到着後、3日程度でお電話または郵送にて、ご連絡いたします。
保証委託先
審査の結果、リフォームローン（保証会社：株式会社xx国際カード）でご希望に添えなかった場合に、同一の内容で、
「スマートネクスト」（保証会社：エム・ユー信用保証株式会社）の事前審査申込を行うことを希望しますか？
どちらかに〇印をお付けください。なお、どちらにも〇印の記載がない場合は、希望がなかったものとしてお取扱いいたします。
リフォームローンと「スマートネクスト」は、保証会社、ご融資利率等のご利用条件が異なります。
(例えば、「スマートネクスト」の保証会社はエム・ユー信用保証（株）、ご融資利率は最高年14.8％となっております。詳しくは、裏面の「商品内容」をご確認ください。)
（裏面の説明書をご確認ください）
「リトライ・サービス」希望確認欄
ご留意事項
エム・ユー信用保証株式会社御中
リフォームローン（無担保型
「リトライ・サービス」を希望します。 | 「リトライ・サービス」を希望しません。 |
お申し込みにあたってのご留意事項 | ■実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。（審査結果のご連絡の後、1か月以内にお取引店までご来店していただきます。） ■この「事前審査申込書」は、審査結果にかかわらずご返却できませんのでご了承ください。 | ||
印 | |||
私は左記の「個人情報の取扱いに関する同意事項等」の内容を確認し、同意のうえ、ローンの申込みを行います。 | おなまえ （自署捺印） | ||
）
事前審査申込書
1.私は、上記保証会社の保証により、銀行へ下記のとおりローンの申込みをします。なお、借入金額、その他の条件は、銀行あて提出するローン契約書によって確定し、その条件に従います。
2.私は、本申込書の記載内容が事実と異なる場合には、本申込に対する審査の仮承認について取消されても異議ありません。
太枠内すべての項目を、お申込人ご自身が、はっきり正確にご記入ください。 印
男・女
お申込日
年 月 日
おなまえ
フリガナ
TEL ー ー
携帯 ー ー
昭和生年月日 平成
年 月 日
（満 才）
フリガナ
おところ 〒
xx
住居
府県
1.会社員（正社員） 2.会社員（臨時社員）
ご職業
3.公務員 4.会社役員 5.自営業
居住年数
6.その他（ ）
ご家族
配偶者 1.あり 2.なし
配偶者は扶養家族で 1.ある 2.ない
ご家族と 1.同居 2.別居
総家族x
x
うち扶養家族x x（うち子供 人）
1.ご本人持家 2.ご家族持家 3.社宅・寮・官舎
4.借家・賃貸マンション 5.アパート
月
家 賃 勤続年数
年 万円
お勤め先 フリガナ 所属
（屋号）
1 3百万未満
資本金（円）
4 1千万以上
2 3百万以上
5 3千万以上
3 5百万以上
6 5千万以上
1 6未満
従業員数（人）
4 30以上
2 6以上
5 50以上
3 10以上
6 100以上
役職 7 1億以上
8 3億以上
9 10億以上
7 300以上 8 500以上 9 1000以上 年
お勤め先
フリガナ
ご入社（営業開始）年月日 定年
所在地 〒 TEL ー ー
年 月 日
1.あり（ 才）2.なし
1.官公庁 2.学校 3.幼稚園・保育所 4.製造業 5.農林水産 6.建設・建築 7.電気・ガス・水道 8.運送・運輸業 9.卸・小売 10.料理・飲食
業種 11.金融・保険 12.不動産 13.旅館・ホテル 14.遊技場・映画館 15.放送・新聞・通信 16.医療・福祉 17.その他サービス 18.その他（ ）
1.営業職 2.事務職 3.管理職 4.小売店販売員 5.教員・保育士 6.医師 7.看護師 8.弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・不動産鑑定士
職種 9.団体職員 10.団体役員 11.会社役員（親族経営会社除く。）12.親族経営会社の役員・家族従業員 13.自営業（家族従業員） 14.その他（ ）
年収 給与所得者の方
（税込年収）
（給与所得のうち歩合給のある方）自営業者の方万円 （年間 万円） （申告所得）
転職の
万円 方のみ
前お勤め先
前お勤め先勤続年数 年
お借入ご希望額
お支払予定先
お支払予定先へのお支払い総額
万円
予定が複数ある場合も具体的にご記入ください
万円 ご返済期間
年（ 回）お使いみち
当行とのお取引
1.ある 2.なし
金融機関名
ローン名称
お借入残高
年間ご返済額 物的担保 事業性資金 流動性預金 定期性預金 有価証券
お取引店名
支店
※口座をお持ちでない方は
お取引ご希望支店名をご記入ください。
万円 万円
万円 万円
万円 万円
有・無有・無有・無
有・無有・無有・無
万円 万円 万円
万円 万円 万円
万円 万円 万円
ご返済
普通預金 合 計
金融機関ご利用状況
万円 万円
万円 万円 万円
口座 （口座番号）
その他お取引（xx銀行） 1.ローン 2.給振 3.財形 4.公共料金自振 5.年金 0.XXX 0.XXXX
ご希望の連絡先
（本部使用欄）
1.ご自宅 2.お勤め先 3.携帯
（営業店使用欄）
※お申込書の内容について、確認のため、ご連絡する場合がございますので、ご希望の連絡先に○印をお付けください。
（ご連絡は銀行営業日の午前9時～午後5時にさせていただきますので、その時間帯に連絡可能な先をお選びください。）
（保証会社使用欄）
受付日 | |
受付番号 | |
担当者 |
受信日 | 検印 | 係印 | 反社確認 （係長印） | |
担当者 | ||||
内容 | ||||
顧客回答日 |
受信日 | |
内容 | |
仮承認番号 |
リフォームローンの事前審査でご希望に添えなかった場合の便利なサービス
リ フォ ー ム ロ ー ン「 リト ラ イ•サ ー ビ ス 」
●「リトライ・サービス」は、裏面の事前審査申込書により「リフォームローン」（保証会社：㈱xx国際カード）の事前審査を行った結果、お客様のご希望に添えなかった場合に、同一の申込内容で
「スマートネクスト」（保証会社：エム・ユー信用保証（株））の事前審査を行うサービスです。
●「リフォームローン」と「スマートネクスト」は、保証会社、ご融資利率等の商品内容が異なります。商品内容の違いをご確認のうえ「リトライ・サービス」をお申込みください。
●「リトライ・サービス」をご希望される方は事前審査申込書の「リトライ・サービスを希望します。」の欄に○印をお付けください。
「リトライ・サービス」をご希望する場合
商品説明
事 x x 査 の お 申 込 み
ご返済方法
お使いみち
裏面「事前審査申込書」の「リトライ・サービスを希望します。」欄に
【 ○印のうえ、ＦＡＸ・郵送または店頭でお申込みください。 】
自由（ただし、事業性資金は除きます。）
ご利用いただける方
●ご契約時年齢が満20歳以上満69歳以下の方
●毎月5日（銀行休業日の場合は翌営業日）の元利均等返済
●元利均等返済と6か月ごとの増額返済併用
（増額返済部分はお借入金額の50％以内）
お借入期間 | お借入金額50万円の場合 | ||
3年 | 毎月返済 | 17,288円 | |
増額返済併用 | 毎月 | 12,101円 | |
増額月 | 43,960円 | ||
5年 | 毎月返済 | 11,847円 | |
増額返済併用 | 毎月 | 8,292円 | |
増額月 | 30,045円 | ||
リフォームローンの審査
【当行および（株）xx国際カード】 審査によりご希望に添えない場合
の審査
※完済時年齢が満75歳以下の方
●安定継続した収入のある方
●保証会社（エム・ユー信用保証（株））の保証が受けられる方
お借入金額 10万円以上500万円以下（1万円単位）
お借入期間
●お借入金額300万円以下 ・7年以内
●お借入金額300万円超 ・10年以内
【ご返済のめやす】
固定xx xx年14.8％
【当行およびエム・ユー信用保証（株）】
審 査 結 果 の ご 連 絡
お借入利率 年5.8％～14.8％（固定金利・保証料込み）
※金利はお借入金額および審査により決定いたします。
担保・保証人 不要
●増額併用返済の計算は、お借入金額の30％を増額返済部分で返済する設定としています。
●増額月のご返済額には毎月返済額を含んでおります。
※〈あきぎん〉ホームページでご返済額のシミュレーションができます。
※店頭に商品説明書をご用意しております。
2019年2月18日現在
事前審査のお申込みをされた場合は、この「個人情報の取扱いに関する同意事項等」を1年間必ず保管してください。
リフォームローン（無担保型）用
個人情報の取扱いに関する同意事項等
1 申込者の個人情報に関する利用目的について
申込者は、本申込書に記載した個人情報を、株式会社xx銀行（以下、「銀行」という。）ならびに保証委託先である株式会社xx国際カード（以下、
「保証会社」という。）が本申込に関する与信判断、今後における与信等のお取引判断、金融商品およびサービスのご案内ならびに与信後の管理等のために保護措置を講じたうえで収集し、利用することについて同意します。
2 個人信用情報機関の利用について
（1）申込者は、銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行ならびに保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第 13条の6の6等により返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）銀行ならびに保証会社がこの申込みに関して、銀行ならびに保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日 および本申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（注）前２項に規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関 | ホームページアドレス | 電話番号 | 区分 |
全国銀行個人信用情報センター | 00-0000-0000 | 加盟先 | |
株式会社日本信用情報機構 | 0000-000-000 | 加盟先 | |
株式会社シー・アイ・シー | 0000-000-000 | 提携機関 |
保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関 | ホームページアドレス | 電話番号 | 区分 |
全国銀行個人信用情報センター | 00-0000-0000 | 加盟先 | |
株式会社日本信用情報機構 | 0000-000-000 | 加盟先および提携機関 | |
株式会社シー・アイ・シー | 0000-000-000 | 加盟先および提携機関 |
3 保証会社への情報提供について
申込者は、銀行が、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理のために、銀行が保有する預金残高、本申込み以外の借入金の残高、返済状況等の銀行における申込者の取引状況に関する情報（過去のものを含む。）を保証会社に必要な範囲で提供することに同意します。
4 個人情報の開示・訂正・削除について
（1）申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める手続きに従い、法令等にもとづき、銀行ならびに保証会社に対して自己の個人情報を開示するよう求めることができます。
（2）銀行ならびに保証会社が保有登録している個人データの内容に不正確または誤りがある場合には、申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める手続きに従い、法令等の範囲内で訂正または削除を求めることができます。申込者の求めに理由があることが判明した場合には、銀行ならびに保証会社は、当該個人データの訂正・削除をすみやかに行います。
5 同意事項に不同意の場合について
銀行ならびに保証会社は、申込者が、本申込書記載事項の記入、申告を希望しない場合、または本同意事項（変更後のものを含む。）の内容の全部もしくは一部に同意できない場合、本申込の受付を断ることができるものとします。ただし、後記6のご案内を希望されない場合でも、これを理由に銀行ならびに保証会社が本申込をお断りすることはありません。
6 金融商品およびサービスのご案内について
申込者が銀行ならびに保証会社からのダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合は、「申込者が銀行ならび に保証会社の窓口等で、手続きをされた機会に金融商品等およびサービスのご案内を行うとき」を除き、銀行ならびに保証会社からご案内いたしません。
7 お問合せ窓口について
（1）前記4における申込者の個人情報の開示・訂正・削除の求め、前記6におけるダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合の申出、およびその他個人情報に関するお問合せは、下記お客様サービスセンターにご相談ください。
（2）開示請求手続きの詳細につきましては、銀行ならびに保証会社のホームページでもお知らせしております。
①【銀行に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】
x000-0000 xxxxxxxx0x0x 株式会社xx銀行 お客様サービスセンター電話：000-000-0000（受付時間：銀行休業日を除く月曜日～金曜日 9:00～17:00） xxxx://xxx.xxxxx-xxxx.xx.xx/ メールアドレス：xxxx@xxxxx-xxxx.xx.xx
②【保証会社に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】
x000-0000 xxxxxxxx0x0x xxxxxxxxx0x株式会社xx国際カード
お客様相談室
電話：000-000-0000（受付時間・祝日を除く月曜日～金曜日 9:00～17:00） xxxx://xxx0.xxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxxx/
③個人信用情報機関についても開示請求できますので、それぞれの個人信用情報機関にご照会ください。