２ 甲又は乙は、相手方が正当な理由なくして茨城県企業連携型 NPO 活動支援事業実施要綱、交付要項及び覚書の定めに違反したときは、書面により通知したうえで、この覚書を解除することができるものとする。

茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項

（趣旨）

第１条 知事は、企業等のＣＳＲ活動を活性化させ、企業等と地域貢献活動を行う特定非営利活動法 人、ボランティア団体等（以下、「ＮＰＯ」という。）との繋がりを創出し、併せて企業等とＮＰＯが連携して行う地域課題解決に向けた取組みを支援するため、企業等が希望する地域貢献活動の分野に係る事業を実施するＮＰＯに対し、予算の範囲内において助成金を交付することについて、茨城県補助金等交付規則（昭和36年茨城県規則第67号。以下、「規則」という。）に定めるもののほか、この要項に定めるものとする。

（寄付協力企業）

第２条 寄付協力企業は、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業（以下、「本事業」という。）により県と連携してＮＰＯに対し寄付しようとする企業等のうち、県と茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金への寄付に関する覚書（以下、「覚書」という。）を締結した者とする。ただし、次に掲げる者は対象外とする。

（１）法律、法律に基づく命令、条例及び規則に違反した者

（２）県から指名停止措置等を受けている者

（３）県税を滞納している者

（４）茨城県暴力団排除条例第２条第１号又は同条第３号に規定する者

（５）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する風俗営業に該当する事業等を営む者

（６）消費者金融に係る事業者

（７）法律に定めのない医療類似行為を行う事業者

（８）会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者

（９）破産法に基づき破産の申立てがなされている者

（10）その他寄付協力企業として適当でないと県が認める者

（助成対象事業）

第３条 寄付協力企業と県が覚書を締結しＮＰＯに対し公募する事業（以下、「助成対象事業」という。）については、助成対象事業の名称に、寄付協力企業の希望により「ＮＰＯ活動支援事業」の前に以下のいずれかを付することができ、事業分野、事業実施区域については、寄付協力企業が以下から選択し決定する。

なお、公募開始後は助成対象事業の変更は、原則として認めない。

（１）助成対象事業の名称

①寄付協力企業の法人名称

②寄付協力企業が有するキャラクター名称

③寄付協力企業が有する商品名

④その他寄付協力企業が希望する名称

（２）事業分野

①環境

②教育・文化

③青少年・子ども

④医療・福祉

⑤まちづくり・防災

※上記のいずれかを選択（口数ごとに複数選択可能）

（３）事業実施区域

①茨城県全域	県内全域（助成対象事業の実施区域を問わない）
②県北地域	日立市、常陸xx市、xx市、北茨城市、常陸大宮市、大子町

③xx地域	ひたちなか市、那珂市、水戸市、xx市、小美玉市、xx町、茨城町、 大洗町、東海村
④鹿行地域	鹿嶋市、xx市、神栖市、行方市、鉾田市
⑤県南地域	土浦市、xx市、龍ケ崎市、取手市、xx市、つくば市、xx市、稲敷市、かすみがうら市、つくばみらい市、美浦村、阿見町、xx町、利根町
⑥県西地域	古河市、xx市、xx市、xx市、筑西市、xx市、xx市、xxx町、 五霞町、境町

※上記②～⑥を選択する場合、複数選択可能

（負担割合及び助成限度額）

第４x xx対象事業における負担割合及び助成限度額は下表のとおりとする。

	負担 割合	助成額（寄付 額）の範囲	備考
寄付 協力企業	１／２	100 千円 ～ 500 千円	・寄付金は 10 万円／1 口、一寄付協力企業あたり最大５口までとする ・寄付協力企業は寄付金として助成対象事業者（ＮＰＯ）に対 し、直接寄付する
県	１／２	100 千円 ～ 500 千円	・県の助成額は寄付協力企業の寄付額と同額を上限とする ただし、事業費の精算額の１／２に千円未満の端数がある時は端数分を県が上乗せする ・県は助成金として助成対象事業者（ＮＰＯ）に対し、交付す る
助成対象事業者 （ＮＰＯ）	・助成事業毎に定める「寄付協力企業の寄付金額」と「県の助成金額」の和を超える事業費については、事業者負担とする

（寄付協力企業の申込）

第５条 本事業の寄付協力企業となることを希望する者は、茨城xxx手続等における情報通信の技術の利用に関する条例（平成16年茨城県条例第９号）第３条第１項の規定に基づき、原則として「いばらき電子申請・届出システム」により、知事が指定する日までに、覚書（様式第１号）を提出しなくてはならない。ただし、インターネットの利用環境がない等の理由がある場合は、書面にて関係書類を提出することができる。

（覚書締結）

第６条 知事は、第５条の申込があったときは、第２条の要件等を審査のうえ、寄付協力企業を決定し、覚書を締結する。

（交付申請者）

第７x xx対象事業に交付申請する者（以下、「交付申請者」という。）は、寄付協力企業が希望する地域貢献活動の分野に係る事業を実施するＮＰＯであって、以下の（１）から（３）に該当するものとする。

（１）助成対象事業に係る事業活動を実施すること

（２）原則として、助成対象事業に対し、国、県又は市町村等から補助等を受けていないこと

（３）ＮＰＯ（特定非営利活動法人、ボランティア団体等）で、以下に該当するものであることア．法人であって、次のいずれにも該当するもの

① 宗教活動や政治活動を行う法人でないこと

② 特定の公職（公職選挙法第３条に規定する公職をいう）にある者、若しくはその候補者、又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動を行う法人でないこと

③ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう）又は暴力団若しくは暴力団員の統制下にある法人でないこと

④ 申請書提出までに、登記が完了していること

⑤ 茨城県内に登記された事務所を有し、主に茨城県内で活動していること

⑥ 特定非営利活動法人については特定非営利活動促進法第 29 条に規定する書類（事業報告書等）を所定の期間内に所轄庁に提出していること

イ．任意団体（人格なき社団）であって、次のいずれにも該当するもの

① 組織の運営に関する規則、規約、会則等があり、会員名簿を備えていること

② 団体の構成員が５名以上であること

③ 予算・決算及び適正な会計処理を行っていること

④ 団体の責任者及び事業の連絡責任者が特定できること

⑤ 宗教活動や政治活動を行う団体でないこと

⑥ 特定の公職（公職選挙法第３条に規定する公職をいう）にある者、若しくはその候補者、又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動を行う団体でないこと

⑦ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう）又は暴力団若しくは暴力団員の統制下にある団体でないこと

（対象経費）

第８条 助成対象事業の実施に必要な経費とし、交付決定前に使用した経費のほか、次に掲げるものを除く。

項目	対象外
人件費	・団体構成員や常勤職員への給与・日当等
報償費	・団体構成員や常勤職員への報償 ・金券（商品券、ギフト券等）
使用料及び賃借料	・団体構成員や常勤職員が所有する建物等の賃借料 ・賃貸借人に関する書類の無い賃借料
その他	・汎用性の高い物の取得にかかる費用 （例）車、パソコン、携帯電話など ・不動産の取得にかかる費用 ・対象となる費用の範囲を限定できないもの （例）公共料金（電気、ガス、水道）、通信料、回線料サーバ利用料など

（助成対象事業の実施期間）

第９x xx対象事業の実施期間は、交付決定した日から当該年度の３月 15 日までとする。

（助成対象事業の交付申請）

第10条 交付申請者は、茨城xxx手続等における情報通信の技術の利用に関する条例（平成16年茨城県条例第９号）第３条第１項の規定に基づき、原則として「いばらき電子申請・届出システム」により、知事が指定する日までに、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金交付申請書（様式第２－１号）及び団体概要書（様式第２－２号）を提出しなくてはならない。ただし、インターネットの利用環境がない等の理由がある場合は、書面にて関係書類を提出することができる。

（助成対象事業者の決定）

第 11 条 知事は、第 10 条の申請があった場合は、審査委員会を実施し、助成対象事業の交付（寄付）先

（以下、「助成対象事業者」という。）を決定する。

なお、寄付協力企業は希望により、自身の寄付する助成対象事業に限り審査委員会の審査委員として参加することができる。

（助成対象事業者の通知）

第12条 規則第７条の規定による通知については、知事は茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付決定通知書（様式第３－１号）、寄付協力企業は茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金交付決定通知書（様式第３－２号）により行うものとする。

また、審査委員会の結果、不交付とした申請は、知事が茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金不交付決定通知書（様式第３－３号）により交付申請者に通知するものとする。

２ 知事は、前項の通知に際して必要な条件を付すことができる。

（交付申請の取下げ）

第13x xx対象事業者が第12条の規定による通知を受領した場合において当該申請を取り下げようとするときは、同条の通知を受領した日から15日以内にその旨を記載した書面を知事に提出しなければならない。

（助成対象事業の内容及び経費の変更）

第14条 第12条の規定により助成金の交付決定の通知を受けた助成対象事業者は、次の各号に該当する軽微な変更を除き、原則として、事業内容等を変更することはできない。

（１）補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合

（２）補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合

２ 助成対象事業者は、前項の規定により事業内容等を変更しようとするときは、あらかじめ事前協議の上、変更内容を記載した報告書（様式第４号）を知事及び寄付協力企業に提出しなければならな い。

（助成対象事業の中止又は廃止）

第15x xx対象事業者は、助成対象事業を中止、又は廃止しようとするときは、あらかじめ茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金中止（廃止）承認申請書（様式第５号）を知事及び寄付協力企業に提出し、その指示を受けなければならない。

（交付決定の取消し等）

第16条 知事及び寄付協力企業は、第14条の規定による変更報告書の提出を受けたとき、及び第15条の規定により助成対象事業の中止又は廃止の承認をしたときは、当該助成対象事業に係る助成金・寄付金の全部又は一部を変更することができるものとする。

２ 知事及び寄付協力企業は、助成対象事業者が交付決定の内容又はこれに付した条件、その他この要項に違反したときは、交付決定の全部又は一部を取り消すことができるものとする。

３ 前２項の規定により変更又は取消を行った場合には、知事及び寄付協力企業が協議のうえ、助成対象事業者に対し期限を付して既に交付した助成金・寄付金の全額又は一部の返還を命じることができるものとする。

（遂行状況の報告等）

第17条 知事及び寄付協力企業は、必要に応じ、助成対象事業者に対し、助成対象事業の遂行状況の報告を求め、又は必要な調査を行うことができる。

２ 事業実施事業者は、事業の実施・進捗状況について、知事が指定する日までに茨城県企業連携型Ｎ ＰＯ活動支援事業助成金・寄付金中間報告書（様式第６号）に必要関係書類を添え、知事及び寄付協力企業に提出しなければならない。

（実績報告）

第18条 助成対象事業者は、助成対象事業が完了した日若しくは中止又は廃止の承認を受けた日から起算して10日を経過した日又は当該年度の３月15日のいずれか早い日までに茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金実績報告書（様式第７号）に必要関係書類を添え、知事及び寄付協力企業に提出しなければならない。

２ 助成対象事業者は、前項の実績報告書を提出しようとする場合、当該助成対象事業に係る消費税及び地方消費税仕入控除税額が明らかなときは、これを減額して報告しなければならない。

（助成額・寄付額の確定）

第 19 条 知事及び寄付協力企業は、前条の規定による報告を受けたときは、その内容を審査して助成金・寄付金の額を確定し、助成対象事業者に対し、知事は茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金額確定通知書（様式第８－１号）、寄付協力企業は茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金額確定通知書（様式第８－２号）により通知するものとする。

２ 知事及び寄付協力企業は必要に応じ、助成対象事業者に対し、助成対象事業に関する資料の提出を求めることが出来る。

（助成金・寄付金の支払）

第20条 知事は、第19条第１項の規定により交付すべき助成金の額を確定した後に助成対象事業者に対し助成金を支払うものとする。ただし、助成金の交付決定後に必要があると認められる経費については、概算払することができるものとする。

２ 助成対象事業者は、前項の規定により概算払を受けようとするときは、概算払を必要とする事由を記載した概算払申請書（様式第９号）を知事に提出しなければならない。

３ 寄付協力企業は、第19条第１項の規定により交付すべき寄付金の額を確定した後に助成対象事業者に対し、速やかに寄付金を支払うものとし、寄付金振込みに係る手数料等については寄付協力企業が負担するものとする。ただし、助成金の交付決定後に必要があると認められる経費については、助成金の例により、交付すべき寄付金の額の確定前に寄付金を支払うことができるものとする。

（消費税及び地方消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還）

第21x xx対象事業者は、助成対象事業完了後に消費税及び地方消費税の申告により助成金に係る消費税及び地方消費税仕入控除税額が確定した場合には、消費税及び地方消費税仕入控除税額の確定に伴う報告書（様式第10号）により速やかに知事及び寄付協力企業に報告しなければならない。

２ 前項の報告があった場合には、知事及び寄付協力企業が協議のうえ、助成対象事業者に対し、当該消費税及び地方消費税仕入控除税額の全額又は一部の返還を命ずるものとする。

（証拠書類の保存）

第22x xx対象事業者は、助成金に係る経理についての収支の事実を明確にした証拠書類を整理し、これらの書類を助成対象事業が完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しなければならな い。ただし、消費税及び地方消費税に係る帳簿の保存は、消費税法施行令（昭和63年政令第360号）第71条に規定する期間とする。

（財産の管理）

第23x xx対象事業者は、助成対象事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産 等」という。）について、助成対象事業が完了した後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、助成金の交付の目的に従ってその効率的運用を図らなければならない。

２ 助成対象事業者は、取得財産等について、その台帳を設け、その保管状況を明らかにしておかなければならない。

（財産の処分の制限）

第24x xx対象事業者は、取得財産等を助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、廃棄し、貸し付け、又は担保に供してはならない。ただし、知事が助成金・寄付金の交付の目的及び当該財産の耐用年数を勘案して定めた期間を経過した場合、その他知事が特に必要があると認めた場合はこの限りではない。

２ 前項に規定する知事が定める期間は、原則として減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）に定める期間とする。

３ 助成対象事業者は、第１項に規定する承認を受けようとするときは、あらかじめ財産処分について

文章にて申出なければならない。

４ 知事は、助成対象事業者が第１項に規定する第３項の承認をしようとするときは、その交付した助成金の全部又は一部に相当する金額を県に納付すべきことを命ずることができる。

５ 知事は、取得財産等を処分することにより収入があった場合、助成対象事業者に対し、その収入の全部又は一部を県に納付させることができる。

（その他必要な事項）

第25条 この要項に定めるもののほか、この要項の施行に関し必要な事項は、知事が別に定める。

付則

この要項は、令和６年４月１日から施行する。

様式第１号（第２条関係）

茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金への寄付金に関する覚書

茨城県（以下、「甲」という。）と （以下、「乙」という。）は、甲が実施するＮＰＯ向けの茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金（以下、「本事業」という。）への連携について、次のとおり覚書を締結する。

第１ 甲は、乙が本事業の助成対象事業者に対し、寄付金を支払うことを条件に、本事業の実施にあたり、乙に、事業名称、事業分野、事業実施区域を決定する権利（以下、「命名xx」という。）を与えるものとする。

第２ 命名xxを得るための寄付額は一口１０万円とし、最大５口までとする。

第３ 乙は、寄付金額に応じ、口数の範囲内において自由に事業xxxを設定でき、命名xxを行使することができるものとする。

第４ 甲は、乙が寄付する金額と同額を助成金とし、乙の寄付金額とあわせた金額を事業規模額として本事業の公募をおこなうものとする。

２ 前項の公募にあたり、甲は、乙が設定した命名xxについて、県内ＮＰＯへ広く周知をおこなうものとする。

第５ 乙が設定する命名xxについては別紙のとおりとする。

第６ 乙は、事業名称等に関して知的財産権（知的財産基本法（平成 14 年法律第 122 号）第２条第２項に規定する権利をいう。以下同じ。）を有する場合は、甲がこれを無償で使用することを認める。

２ 事業名称等が第三者の知的財産権を侵害したときは、xは自らの責任においてこれを解決するものとする。

第７ 本事業の命名xxの権利期間は覚書締結日から翌年 3 月 15 日までとする。

ただし、甲及び乙は、必要と認めたときは、双方協議のうえ、その期間を延長し、又は、短縮することができるものとする。

第８ 第４の公募に対しＮＰＯから申請があった場合は、甲は、審査委員会を実施し、助成対象事業の交付・寄付先（以下、「助成対象事業者」という。）及び交付額・寄付額を決定するものとする。

２ 乙は、希望により、自身の寄付する助成対象事業に限り審査委員会の審査委員として参加することができる。

３ 乙は、審査委員会に審査委員として参加しない場合、助成対象事業者の決定に関する権利を審査委員会に一任するものとする。

第９ 甲及び乙は、第８の規定により決定した助成対象事業者に対し、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項（以下、「交付要項」という。）第 12 条に定める茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支

援事業助成金交付決定通知書（様式第３－１号）及び茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金交付決定通知書（様式第３－２号）により、それぞれ助成対象事業者に対し通知するものとする。

２ 第８の規定により不交付・不寄付先とした申請に対しては、甲が茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金不交付決定通知書（様式第３－３号）により通知するものとする。

第 10 甲及び乙は、助成対象事業者から交付要項第 18 条の規定による実績報告書の提出を受けたとき

は、その内容を審査して甲は助成金の額を、乙は寄付金の額を確定し、寄付協力企業に交付要項第 19条に定める助成額確定通知書（様式第８－１号）、寄付額確定通知書（様式第８－２号）により、それぞれ通知するものとする。

第 11 甲及び乙は、前条の規定により助成金及び寄付金の額を確定した後、甲は助成金、乙は寄付金を助成対象事業者に対し速やかに支払うものとする。ただし、必要があると認められる場合は、この限りではない。

なお、寄付金の額は助成対象事業者からの実績報告後に確定するため、第９の規定により乙が決定し通知した茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金交付決定通知書（様式第３－２号）に記載された寄付金の額を下回る場合がある。

２ 寄付金は乙から助成対象事業者に直接支払うこととし、寄付金振込みに係る手数料等は乙が負担するものとする。

第 12 乙が命名した本事業において助成対象事業者による事故等が発生し、乙に損害が生じた場合であっても甲は責任を負わないものとする。

２ 甲又は乙は、相手方が正当な理由なくして茨城県企業連携型 NPO 活動支援事業実施要綱、交付要項及び覚書の定めに違反したときは、書面により通知したうえで、この覚書を解除することができるものとする。

３ 前項に定める覚書の解除により損害が生じたときの賠償に必要な事項については、甲乙協議のうえ定めるものとする。

第 13 この覚書の履行に関し、乙の責めに帰すべき理由により甲又は第三者に損害が生じたときは、乙は、損害を賠償しなければならない。

第 14 乙は、この覚書の履行に際して知り得た事実を第三者に漏らしてはならない。この覚書の期間終了後又は解除後も同様とする。

第 15 この覚書は、当事者間の書面による同意により変更または補足することが出来る。

第 16 本覚書に定めのない事項については、甲乙協議のうえ定めるものとする。

様式第 1 号（別紙）（第２条関係）

茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金の寄付金額等について次のとおりとする。

１．寄付金額及び寄付時期

【寄付金額】一口 10 万円とし、 口 万円寄付することとする。

【寄付時期】□ 事業完了前も可 ／ □ 額の確定通知後（事業完了後）

※いずれか□にレ点チェックを入れてください。

２．寄付先の事業分野

Check	口数	事業分野
□		①環境
□		②教育・文化
□		③青少年・子ども
□		④医療・福祉
□		⑤まちづくり・防災

※寄付先は寄付口数に応じ複数選択できます。

※上記事業分野から更に分野の絞り込みを希望する場合には、「５．交付申請者に対するコメント」に記載願います。

３．事業実施区域

Check	区域	範囲
□	①茨城県全域	県内全域（助成対象事業の実施区域を問わない）
□	②県北地域	日立市、常陸xx市、xx市、北茨城市、常陸大宮市、大子町
□	③xx地域	ひたちなか市、那珂市、水戸市、xx市、小美玉市、xx町、茨城町、 大洗町、東海村
□	④鹿行地域	鹿嶋市、xx市、神栖市、行方市、鉾田市
□	⑤県南地域	土浦市、xx市、龍ケ崎市、取手市、xx市、つくば市、xx市、稲敷市、かすみがうら市、つくばみらい市、美浦村、阿見町、xx町、利根町
□	⑥県西地域	古河市、xx市、xx市、xx市、筑西市、xx市、xx市、xxx町、 五霞町、境町

※事業実施区域は上記②～⑥を選択する場合、複数選択可能

※事業実施区域はＮＰＯが主として活動する地域を絞るものであり、ＮＰＯの活動内容等により活動範囲が事業実施区域を跨ぐ場合があります。

４．募集事業（助成対象事業）の名称

              ＮＰＯ活動支援事業 ※命名を希望しない場合は記入不要

５．交付申請者に対するコメント

（例）弊社と一緒に○○○○活動を実施できる団体の応募を希望します。   

以上の覚書を証するため、本書２通を作成し、記名押印のうえ、甲乙各１通を保有するものとする。

令和 年 月 日

甲 水戸市xx町 978 番 6

茨城県知事 大井川 和彦 ○印

乙

○印

様式第２－１号（第 10 条関係）茨城県知事 大井川 和彦 殿

年 月 日

団 体 名

所 在 地

（フリガナ） 代 表 者 氏 名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金交付申請書

下記のとおり令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金の交付を申請します。記

１．申請事業名（ＮＯ．○ □□□□□□□□ＮＰＯ活動支援事業）

事業番号				寄付協力企業名
分野	環境	／	教育・文化	／	青少年・子ども	／	医療・福祉 ／ まちづくり・防災 （※いずれか○で囲むこと）

２．申請事業に要する経費見込み

事業に要する経費（総額）	円
うち、助成（寄付）対象経費	円

※「事業に要する経費（総額）」欄には、事業の総額を記載してください。

※「うち、助成（寄付）対象経費」の額の１/２は県助成金として、１/２は寄付協力企業の寄付金として申請

３．申請事業の実施予定期間

交付決定日～令和 年 月 日

４．寄付金受取希望時期 ※どちらかの（ ）に○をすること

（ ）交付決定後 ／ （ ）事業完了後

５．申請事業における実施内容

※実施内容については、実施場所・地域、対象者（対象物）、実施方法、実施回数、活動内容を記入すること。併せて活動状況のわかる資料を提出すること。

○実施場所・地域

（例） ○○自然公園（○○市）、□□小学校（□□市）

○対象者（対象物）

（例）小学生とその保護者 （各回３０名まで ／ 参加者のべ２００名）

○実施方法

（例）スタッフ（○名）による企画・運営。参加者は参加費無料で行う。

○実施回数

（例）８月～２月まで毎週木曜日実施（計２４回） ／ １０月１０日、１１月２３日（計２回）

○活動内容

（例）水生生物観察会、昆虫採集体験会

＜事業経費見込み＞

No.	項目	内容	数量	単価	金額	備考
（例）	消耗品費	救急用品	１式	8,000 円	8,000 円	傷病者対策
1
2
3
4
5
6
7

※行が不足する場合は、追加してください。

５．事業の実施に対する意気込み

様式第２－２号（第 10 条関係）

団 体 概 要 書

団		体		名	（フリガナ）
所 在 地 （主たる事務所）					〒
代	表	者	氏	名	（フリガナ）
会計責任者氏名					（フリガナ）
会		員		数
設立（活動）開始年月 （法人設立年月）					□ 法人の場合 法人設立 年 月 日 □ その他の場合 活動開始 年 月 （活動歴 年 か月（ 年 月末日現在））
団 体 の 目 的 (定款等の目的）
主 な 活 動 地 域					茨城県 市・町・村 その他（ ）
主 な 活 動 内 容
申請事業への他助成金の有無					（申請事業に対し国、県、市町村等から助成金を受けている場合は「受けている」にチェックし、記載下さい） □ 申請事業に対して助成金を受けていない □ 申請事業に対して助成金を受けている [助成事業名： ／助成者： ]
他団体等との連携実績					（１）市町村、教育機関、ＮＰＯ等との連携 □ 連携あり □ 連携なし連携先： 連携内容： （２）他企業との連携 □ 連携あり □ 連携なし 連携先： 連携内容：

	（一緒に活動できる内容があれば「連携可能」にチェックし、内容を記載下さい）寄付協力企業との連携可否（□ 連携可能 □ 連携不可）
寄付協力企業との連携可否	＜連携可能な内容＞ （例）子ども食堂実施時のボランティアスタッフとして参加（連携）可能 ・ ・ ・ ・
広 報 手 段 の 有 無	（会報、広報誌等の発行） 有 （年 回発行） ※会報、広報誌等がある場合は添付願います。						／	無
	（ホームページ、フェイスブック等）有 （URL					）	／	無
申請事業に類似した活動実績	□ 類似の活動実績あり □ 類似の活動実績なし活動内容： 活 動 歴： 年から継続実施（ 回／年程度）
採択された際の助成金振込先口座	銀行 口座番号： フリガナ：口座名義：							支店
事業担当者連絡先	氏 名： 住 所： 電 話： e-mail：	（	）	FAX
添付書類			□ 定款	・	規約			□ 会員名簿

様式第３－１号（第 12 条関係）

第 号

令和 年 月 日

殿

茨城県知事 大井川 和彦

（ 公 印 省 略 ）令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付決定通知書

令和 年 月 日付けで交付申請のあった標記助成金については、茨城県補助金等交付規則

（昭和 36 年茨城県規則第 67 号）第５条の規定により、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１ 助成金交付の対象となる事業については、令和 年 月 日付けで申請のあった令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金交付申請書（様式第２－１号）（以下「申請書」という。）の記載のとおりとする。

２ 助成事業に対する助成金の交付決定額は次のとおりとする。

事業に要する経費（総額）	円
うち、対象経費	円

助成金の額（県）※予定 円

※寄付金の交付決定通知は、寄付協力企業から別途通知される。

３ 助成事業毎に定める「寄付協力企業の寄付金額」と「県の助成金額」の和を超える事業費については、事業者負担とする。助成金の額は実績報告提出後に確定する。なお、助成金の額の確定は、助成対象経費の実支出額に茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第４条の県負担割合を乗じて得た額又は助成金の交付決定額のいずれか低い額とする。

様式第３－２号（第 12 条関係）

令和 年 月 日

殿

法人名 代表者名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金交付決定通知書

茨城県に対し交付申請のあった標記寄付金については、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１ 寄付金交付の対象となる事業については、令和 年 月 日付けで茨城県に申請のあった令和年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金交付申請書（様式第２－１号）（以下「申請書」という。）の記載のとおりとする。

２ 助成事業に対する寄付金の交付決定額は次のとおりとする。

寄付金の額（寄付協力企業）※予定 円

３ 助成事業毎に定める「寄付協力企業の寄付金額」と「県の助成金額」の和を超える事業費については、事業者負担とする。寄付金の額は実績報告提出後に確定する。なお、寄付金の額の確定は、助成対象経費の実支出額に茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第４条の寄付協力企業負担割合を乗じて得た額又は寄付金の交付決定額のいずれか低い額とする。

様式第３－３号（第 12 条関係）

第 号

令和 年 月 日

殿

茨城県知事 大井川 和彦

（ 公 印 省 略 ）令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金不交付決定通知書

令和 年 月 日付けで交付申請のあった標記助成金・寄付金については、審査の結果、不交付とすることに決定したので通知します。

様式第４号（第 14 条関連）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

（寄付協力企業） 殿

団 体 名

所 在 地

（フリガナ）代 表 者 氏 名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動事業計画変更報告書

茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第１４条の規定に基づき、変更について下記のとおり報告します。

記

１．事業内容変更

□補助事業内容の変更 （                                    ）

□補助事業実施場所の変更 （                                    ）

２．変更を必要とする理由

３．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額

（経費区分ごとの配分額に変更がある場合は、新旧対照表を添付すること ※任意様式）

項目	旧	新	備考（協議日ほか）
	円	円
	円	円
	円	円
	円	円
合 計	円	円

様式第５号（第 15 条関係）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

（寄付協力企業） 殿

団 体 名

所 在 地

（フリガナ）代 表 者 氏 名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金中止（廃止）承認申請書

標記について、下記のとおり中止（廃止）したいので、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第 15 条の規定により申請します。

記

１ 中止（廃止）の理由

２ 中止（廃止）の内容

様式第６号（第 17 条第２項関係）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

（寄付協力企業） 殿

団 体 名

所 在 地

（フリガナ）代 表 者 氏 名

（フリガナ）会計責任者氏名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金中間報告書

標記助成金・寄付金に係る事業の令和 年 月 日時点の状況について、下記のとおり報告します。

記

１．申請事業名（ＮＯ．○ □□□□□□□□ＮＰＯ活動支援事業）

事業番号 寄付協力企業名 分野

２－１．申請事業に要した経費の執行状況 （単位：円）

	交付申請時（ア）	中間報告時（イ）	差引（ウ）
事業に要する経費（総額）（A＝B＋E）
うち助成（寄付）対象経費（B＝C＋D）
助成金の額（県）（C）
寄付金の額（寄付協力企業）（D）
助成対象外経費（E）※事業者負担

２－２．経費別支出状況

申請時						執行状況
No.	項目	内容	数量	単価	金額	金額	執行率
（例）	消耗品費	救急用品	１式	8,000 円	8,000 円	6,000 円	75％
1
2
3
4
5
6
合 計

※行が不足する場合は、追加してください。

○項目、内容、費用、合計について明記すること。

○会計責任者は支出証拠書類等を整理し、県及び寄付協力企業から提出を求められた場合、速やかに提出しなければならない。

○支出内容が不適切と判断された場合は、助成金・寄付金を全額返還しなければならない。

３．申請事業の着手日及び完了予定日

令和 年 月 日～令和 年 月 日（完了予定日）

※未着手の場合は着手予定日を記載すること

４．申請事業の実施状況（別途添付すること）

※未着手の場合は実施予定（スケジュール等）について記載すること

様式第７号（第 18 条関係）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

（寄付協力企業） 殿

団 体 名

所 在 地

（フリガナ）代 表 者 氏 名

（フリガナ）会計責任者氏名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金・寄付金実績報告書

標記助成金・寄付金に係る事業を令和 年 月 日付けで完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１．申請事業名（ＮＯ．○ □□□□□□□□ＮＰＯ活動支援事業）

事業番号 寄付協力企業名 分野

２－１．申請事業に要した経費 （単位：円）

	交付申請時（ア）	実績報告時（イ）	差引（ウ）
事業に要する経費（総額）（A＝B＋E）
うち助成（寄付）対象経費（B＝C＋D）
助成金の額（県）（C）
寄付金の額（寄付協力企業）（D）
助成対象外経費（E）※事業者負担

２－２．経費内訳

No.	項目	内容	数量	単価	金額	備考
（例）	消耗品費	救急用品	１式	8,000 円	8,000 円	傷病者対策
1
2
3
4
5
6
合 計

※行が不足する場合は、追加してください。

○項目、内容、費用、合計について明記すること。

○会計責任者は支出証拠書類等を整理し、県及び寄付協力企業から提出を求められた場合、速やかに提出しなければならない。

○支出内容が不適切と判断された場合は、助成金・寄付金を全額返還しなければならない。

３．申請事業の着手日及び完了日
（１）事業着手日	令和	年	月	日
（２）事業完了日	令和	年	月	日
（３）支出証拠書類等の確認日	令和	年	月	日

４．活動状況等を取りまとめた報告書（別途添付すること）

様式第８－１号（第 19 条関係）

第 号

令和 年 月 日

殿

茨城県知事 大井川 和彦

（ 公 印 省 略 ）

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金額確定通知書

令和 年 月 日付けで実績報告のあった標記助成金については、茨城県補助金等交付規則（昭和 36 年茨城県規則第 67 号）第 14 条の規定により、下記のとおり助成金の額を確定したので通知します。

記

１．申請事業名

２．助成金の確定額

事業に要する経費（総額）	円
うち、助成（寄付）対象経費	円

円

助成金の額（県）

※寄付金の額の確定通知は、寄付協力企業から別途通知される。

※当事業は、県からの助成金と寄付協力企業からの寄付金により構成される事業のため、県助成金の交付時期と寄付協力企業寄付金の交付時期が異なることに留意すること。

※必要に応じ支出証拠書類等の提出を求める場合があるため、速やかに提出できるように整

理しておくこと。

※助成対象事業者は、寄付協力企業から当事業に係る「寄付金受領証明書」等の提出を求められた場合、速やかに作成し寄付協力企業に対し発行しなければならない。

様式第８―２号（第 19 条関係）

令和 年 月 日

殿

法人名 代表者名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業寄付金額確定通知書

令和 年 月 日付けで実績報告のあった標記寄付金については、下記のとおり寄付金の額を確定したので通知します。

記

１．申請事業名

２．寄付金の確定額

円

寄付金の額（寄付協力企業）

※当事業は、県からの助成金と寄付協力企業からの寄付金により構成される事業のため、県助成金の交付時期と寄付協力企業寄付金の交付時期が異なることに留意すること。

※助成対象事業者は、寄付協力企業から当事業に係る「寄付金受領証明書」等の提出を求め

られた場合、速やかに作成し寄付協力企業に対し発行しなければならない。

様式第９号（第 20 条第２項関係）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

団 体 名

所 在 地代表者氏名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金概算払申請書

令和 年 月 日付け女県第 号をもって交付決定通知があった上記の助成事業の概算払について、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第 20 条第１項に基づき申請します。

記

１ 概算払申請事由

２ 交付決定額

金 円

３ 概算払申請額

金 円

４ 残 額

金 円

様式第 10 号（第 21 条関係）

令和 年 月 日

茨城県知事 大井川 和彦 殿

（寄付協力企業） 殿

団 体 名

所 在 地代表者氏名

令和 年度茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金に係る消費税額及び地方消費税仕入控除税額の確定に伴う報告書

このことについて、茨城県企業連携型ＮＰＯ活動支援事業助成金交付要項第 21 条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１ 仕入控除税額の控除について

助成金交付額（知事が助成金額確定通知書（様式第６－１号）により通知した額）	円
助成金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入 控除税額	（ａ） 円
消費税額及び地方消費税額の確定に伴う助成金に係る消費 税及び地方消費税に係る仕入控除税額	（ｂ） 円
助成金返還相当額	（ｂ）－（ａ） 円

２ 消費税・地方消費税の申告状況について

Ａ 確定申告義務なし

Ｂ 簡易課税方式で申告している

Ｃ 公益法人等であって、特定収入割合が５％を超えている。

Ｄ 個別対応方式において、「非課税売上のみに要するもの」として申告している。

Ｅ 仕入控除税額あり

（注）上記Ｅに該当する場合は、税額の計算書等を添付して下さい。