ウ 平成２０年４月１日以降に竣工した、延床面積２４０㎡以上かつ鉄骨造（仮設建築物は除く）の新築、増築もしくは改築の建築一式工事の元請実績（公共工事又は工事実績 情報サービス（CORINS））登録の公共発注機関等の工事。民間工事の場合は、「共通公告別表１」参照）またはリースの元請実績があるもの。

新潟市立xx中学校校舎増築工事

【 設計・施工一括発注 】入札説明書

令和５年６月２３日

新潟市

１．入札説明書等の定義

新潟市立xx中学校校舎増築工事入札説明書（以下「入札説明書」という。）は、地方自治法

（昭和２２年法律第６７号）、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）、新潟市契約規則

（昭和５９年新潟市規則第２４号。以下「契約規則」という。）、本件の調達に係る入札公告（以下「入札公告」という。）のほか、新潟市（以下「本市」という。）が発注する調達契約に関し、一般競争に参加しようとする者（以下「参加者」という。）が熟知し、かつ、遵守しなければならない一般的事項を明らかにするものである。

入札説明書に添付されている以下の資料は、入札説明書と一体のものとする。（以下「入札説明書等」という。）

・設計施工仕様書 ・工事設計書 ・設計及び工事請負契約約款（案）

２．工事概要

２．１．工事名

新潟市立xx中学校校舎増築工事

２．２．工事場所

xxxxxxxxxx0xxxx（xx中学校敷地内）

２．３．発注方式

本工事の発注方式は、本工事を受注するものが、校舎増築の設計業務及び施工業務等を実施する設計・施工一括方式とする。

２．４．工事期間

契約日から令和６年３月１５日まで

３．入札に関する事項

３．１．入札スケジュール

入札スケジュールは、次のとおりとする。

日 x	x x
令和５年６月２３日（金）	入札公告 入札説明書等の公表
令和５年６月２６日（月）から 令和５年６月３０日（金）まで	現地見学可能期間 （各日とも９時００分～１６時３０分）
令和５年６月３０日（金）	入札説明書等に関する質疑受付締切
令和５年７月 ５日（水）	入札説明書等に関する質疑に対する回答公表
令和５年７月 ７日（金）	入札参加申請書の受付締切
令和５年７月１２日（水）	入札・開札日
令和５年７月中旬頃	入札参加資格の審査 落札者の決定及び公表契約締結

３．２．入札説明書等の公表

３．２．１．入札説明書等の配布

入札説明書等は、適宜、本市のホームページに掲載し、公表する

３．３．現地見学に関する事項

入札に参加を希望する者は、次のとおり対象校の現地見学をすることができる。ア 見学可能期間

令和５年６月２６日（月）～６月３０日（金）※土日祝日は除く各日とも９時００分～１６時３０分 （※事前予約制）

イ 見学の申し込み

現地見学を希望する場合は次のとおり事前に申し込みをすること。

○申込方法

xx中学校（０２５－２８４－６１６６）へ電話にて申し込み。ウ 見学の手順

①当日は教務室又は事務室へ見学する旨のあいさつを行い、名刺を渡すこと。

（来校者名簿の記入は要しない。）

②見学にあたっては、任意の腕章等を着用し、本工事の見学者であることを明示すること。

③本市が提供するプロット図等を参考に見学してもらうが、授業等が行われている教室へは立ち入らないこと。（廊下などからの確認とし、授業等の妨げにならないよう十分注意すること。）

④見学終了の際は、教務室又は事務室へ声かけをしてから、退出すること。

（※電気xxの鍵の貸与を受けた場合は、返却してから退出すること。）エ 留意事項

・本工事と関係のない場所へは立ち入らないこと。

・学校施設の写真撮影は可とするが、個人が特定されるような撮影は不可とする。又、撮影した写真は本工事以外に使用しないこと。

・対象校における職員や、本市職員による案内は行わない。

・感染症予防の観点から、最小限の人数で見学すること。

・学校連絡の際には、「教育委員会施設課の入札の件」と伝えること。

３．４．入札参加申請方法

３．４．１．入札参加資格の要件次のア～キを満たすこと。

ア 新潟市公告第１５４号一般競争入札共通公告の２（２）共通事項に該当するもの。イ 特定建設業の許可を受け、入札参加工種の建築一式に該当するもの。

ウ 平成２０年４月１日以降に竣工した、延床面積２４０㎡以上かつ鉄骨造（仮設建築物は除く）の新築、増築もしくは改築の建築一式工事の元請実績（公共工事又は工事実績情報サービス（CORINS））登録の公共発注機関等の工事。民間工事の場合は、「共通公告別表１」参照）またはリースの元請実績があるもの。

エ 建築士法に基づく一級建築士事務所として登録を受けているもの。

オ 令和５・６年度新潟市入札参加資格者名簿の建築一式で S またはA ランクに格付認定されているもの。

カ 新潟市内に本社（店）、または支店、営業所を有するもの（建設業法上の営業所に限る）。

キ 特定共同企業体は認めない。

３．４．２．入札参加申請方法ア 提出書類

様式第１号「請負工事入札参加申請書」イ 提出期間

令和５年７月７日（金）１７時００分までウ 提出場所

新潟市教育委員会事務局 施設課（ふるまち庁舎４階）住所 〒９５１－８５５４

xxxxxxxxx0xx0000xx（xxxxx0x）エ 提出方法

持参または郵送（書留に限る）により提出。

持参の場合は、提出期間内の日曜日、土曜日及び国民の祝日に関する法律（昭和２３年法律第１７８号）に規定する休日を除く毎日、９時から１７時まで（１２時から１

３時までを除く）に提出。

郵送の場合は提出期間内に必着。オ 郵送による提出先

郵送先 新潟市教育委員会事務局 施設課

〒９５１－８５５４

xxxxxxxxx0xx0000xx（xxxxx0x）諸注意 封筒に「上xx入札参加申請書在中」と朱書き

３．５．入札説明書等に関する質疑及び回答

入札説明書等の内容に関して、質疑の受付及び回答は次のとおりとする。ア 受付期間

令和５年６月２６日（月）～６月３０日（金）１７時００分までイ 受付方法

様式第２号「質疑書」を用いて電子メール又はＦＡＸにより提出すること。ウ 提出先

新潟市教育委員会事務局 施設課（ふるまち庁舎４階）住所 〒９５１－８５５４

xxxxxxxxx0xx0000xx（xxxxx0x）

エ 回答

質疑に関する回答は、令和５年７月５日（水）までに本市のホームページに掲載し、公表する。なお、質疑に対する回答をもって、入札説明書等を追加又は修正したものとみなす。

３．６．入札及び開札

３．６．１．入札・開札日時及び場所ア 日時

令和５年７月１２日（水）１０時００分イ 場所

新潟市役所 ふるまち庁舎４階 ４０２会議室

３．６．２．入札方法

総価で入札に付する。なお、落札決定に当たっては、様式第３号「入札書」（以下「入札 書」という。）に記載された金額に当該金額の１０％に相当する額（消費税相当額）を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」とい う。）に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１

１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。

３．６．３．入札に関する留意事項

ア 参加者又はその代理人は、別添の請負契約約款（案）、契約規則、仕様書及び契約書（案）を熟知の上、入札しなければならない。

イ 参加者又はその代理人は、本件調達に係る入札についてほかの参加者の代理人となることができない。

ウ 入札室には、参加者又はその代理人以外の者は入室することができない。ただし、入札担当職員が特にやむを得ない事情があると認めた場合は、付添人を認めることがある。

エ 参加者又はその代理人は、入札開始時刻後に入札室に入室することができない。 オ 参加者又はその代理人は、入札室に入室しようとするときは、入札担当職員に参加

申請書（写し）並びに代理人をして入札させる場合においては、入札権限に関する委任状を提出すること。

カ 参加者又はその代理人は、入札担当職員が特にやむを得ない事情があると認めた場合のほか、入札担当職員が入札の終了を宣言するまで入札室を退室することはできない。

キ 参加者又はその代理人は、様式第３号「入札書」及び様式第４号「委任状」を使用すること。

ク 参加者又はその代理人は、次の各号に掲げる事項を記載した入札書を提出しなければならない。

（ｱ）参加者の住所及び氏名（法人の場合はその所在地、名称又は商号及び代表者の氏名）並びに押印。

（ｲ）代理人が入札する場合は、参加者の住所及び氏名（法人の場合はその所在 地、名称又は商号及び代表者の氏名）並びに当該代理人の氏名及び押印（外国人にあっては、署名をもって押印に代えることができる。以下同じ）。

（ｳ）工事番号、工事名

（ｴ）工事場所

（ｵ）入札金額

ケ 入札書及び入札に係る文書に使用する言語は、日本語に限る。又、入札金額は、日本国通貨による表示とすること。

コ 二重封筒とし、入札書は内封筒に入れ、外封筒の表書きとして入札の日付、工事 名、参加者の氏名（法人にあっては、その名称又は商号）を記載のうえ、入札書及び工事費内訳書を同封し、入札公告に示した日時に入札すること。郵便、加入電 信、電報、電話その他の方法による入札は認めない。

サ 入札書及び委任状の記載は、ペン又はボ－ルペン（鉛筆・消せるボールペンは不可）を使用すること。

シ 参加者又はその代理人は、入札書の記載事項を訂正する場合は、当該訂正部分について押印しておくこと。ただし、入札金額及び入札書類の提出後の訂正、差し替 え、再提出又は撤回は認めない。

ス 参加者又はその代理人は、その提出した入札書の引換え、変更、取消しをすることができない。

セ 不正の入札が行われるおそれがあると認めるとき、又は災害その他やむを得ない理由が生じたときは、入札を中止し、又は入札期日を延期することがある。

ソ 開札は、参加者又はその代理人が出席して行う。この場合において、参加者又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札執行事務に関係のない職員を立ち会わせてこれを行う。

タ 参加者又はその代理人の入札のうち、予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、直ちに再度入札を行う。参加者又は代理人が開札に立ち会わない場合は、再入札に参加する意思がないものとみなす。また、後記３．６．４の各号に該当する無効入札をした者は、再入札に参加できない。

チ 再入札は１回とし、落札者のない場合は地方自治法施行令第１６７条の２第１項第

８号の規程により最終入札において有効な入札を行った者のうち、最低金額を記載した参加者と随意契約の交渉を行うことがある。

３．６．４．入札の無効

次の各号のいずれかに該当する場合は、その入札を無効とする。ア 入札参加資格を有しない者が入札したとき

イ 入札した金額が最低制限価格未満であるとき

ウ 同一事項について２通以上の入札書を提出したときエ 入札者が協定して入札したと認められるとき

オ 入札に際し不正の行為があったとき

カ 入札に添付書類の提出が求められている場合にあっては、添付書類を提出しないとき、又は不備があったとき

キ 委任状を提出しない代理人が入札したときク 入札書に記名押印を欠くとき

ケ 入札書に誤字、脱字等により意思表示が不明瞭であるとき

コ その他、契約規則及び関係規程に規定する事項に違反して入札をしたとき

３．６．５．入札の辞退

入札参加申請後、参加者が入札を辞退する場合は、様式第９号「入札辞退届」を入札日時までに持参又は郵送すること。

３．７．入札参加資格の審査（資格審査）

開札時点では、落札を留保して、予定価格の制限の範囲内で、最低制限価格以上の有効な入札のうち最低の価格を入札したものを落札候補者とし、入札参加資格の審査を行うものとす る。

落札候補者となった場合は、開札日の翌日までに次の「３．７．１．入札参加資格審査申請                                                                                                                 書類の構成書類」に掲げる入札参加資格審査書類等を提出すること。

３．７．１．入札参加資格審査申請書類の構成書類

入札参加資格審査申請書類の構成書類は、下記のとおりとする。ア 入札参加資格審査書類の提出について（様式第５号） イ 施工実績調書（様式第６号）

ウ 配置予定技術者調書（様式第７号）エ 経営事項審査結果通知書の写し

オ 暴力団等の排除に関する誓約書（様式第８号）カ その他別に指定する書類

※入札参加資格審査書類についての補足説明ア 施工実績調書（様式第６号）

「３ 入札参加資格の要件」で示した実績については、公告日以前に竣工した工事のうち、竣工年月日の新しいもの１件以上を記入し、施工実績については、新潟市公告第１５４号一般競争入札共通公告の別表１に掲げる書類を添付すること。リース実績については、契約書（写し）、建築確認申請（写し）、検査済証（写し）を添付すること。

エ 経営事項審査結果通知書の写し

建設業法（昭和２４年法律第１００号）第２７条の２３第１項に定める経営事項審査の総合評定値通知書（本件工事の入札参加資格申請の日前で有効かつ最新のものとする。）における建築一式工事の通知を受けていること。経営事項審査結果通知書が有効期限切れの場合は入札を失格とし、入札参加資格登録も無効となるため注意すること。

３．７．２．資格審査基準日

「入札公告」の「入札参加資格の要件」に示す入札参加資格の資格審査基準日は、入札参加資格審査申請書類の提出日とする。

３．７．３．入札参加資格の喪失

入札参加者が、参加申請後から落札者の決定までの期間に、入札参加資格を欠くような事態が生じた場合及び各提出書類に虚偽の記載をしたと認められた場合には、当該入札参加者は失格とする。

３．８．落札者の決定

ア 予定価格の範囲内で、最低制限価格以上の有効な入札のうち最低の価格を入札したものを落札候補者とし、当該落札候補者に対する入札参加資格の確認を経て落札者を決定する。

イ 落札候補となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに、当該入札者にくじを引かせて落札候補者を決定する。この場合において、当該入札者のうち出席しない者又はくじを引かない者があるときは、当該入札執行事務に関係のない職員にこれに代わってくじを引かせ、落札候補者を決定する。

ウ 落札者を決定した場合において、落札者とされなかった入札者から請求があったときは、落札者を決定したこと、落札者の氏名及び住所、落札金額並びに当該請求者が落札者とされなかった理由（当該請求を行った入札者の入札が無効とされた場合においては、無効とされた理由）を、当該請求を行った入札者に書面により速やかに通知するものとする。

エ 落札者決定後、入札の結果を速やかに本市のホームページに掲載し、公表する。 オ 本入札において、落札者を決定しないこととなった場合は、その旨を速やかに本市

のホームページに掲載し、公表する。

３．９．入札保証金

新潟市契約規則第１０条の規定による。

３．１０．その他

ア 入札参加資格審査申請書類の作成及び提出に係る費用は、参加者の負担とする。 イ 本市は、提出された入札参加資格審査申請書類を入札参加資格の審査以外の目的で

無断に使用しない。

ウ 本市は、提出された入札参加資格審査申請書類を返却しない。

エ 落札者が決定するまでの入札参加者数及び入札参加者名の問い合わせには一切応じない。

４．契約及び支払に関する事項

４．１．契約に関する事項

４．１．１．契約手続き

落札者と本市は、契約書の内容について協議を行い、契約を締結する。なお、原則、設計及び工事請負契約約款（案）、その他入札説明書等で示した内容の変更はできないものとする。ただし、契約締結までの間に、条文の意味を明確化するために文言の修正を行うことは可能である。

４．１．２．契約の概要

本工事の請負契約は、設計及び工事請負契約約款（案）に基づき締結するものであり、受注者が遂行すべき設計業務、施工業務等に関する業務内容や金額、支払方法等を記載するものである。

４．１．３．契約保証金

新潟市契約規則第３３条及び第３４条の規定による。

４．１．４．契約書の作成

ア 契約書の作成に要する費用は、落札者の負担とする。

イ 契約書を作成する場合においては、落札者は、交付された契約書に記名押印し、落札決定の日から１０日以内の間に当該契約を締結すること。ただし、特別の事情があると認めるときは、契約の締結を延長することができる。

ウ 契約書及び契約に係る文書に使用する言語並びに通貨は、日本語及び日本国通貨に限る。

４．１．５．契約条項

別添「契約書（案）」による。

４．２．支払いに関する事項

本工事おける各業務の対価の支払いは、以下のとおりとする。ア 前払い 有り

イ 部分払い 無し

５．リスク分担に関する事項

５．１．リスク分担の基本的な考え方

本工事においては、最も適切かつ低廉に各リスクを管理することのできる主体が当該リスクを負担することにより、全体のリスクを低減し、工事の効率化及びより低廉で質の高い公共サービスを提供することを基本とする。従って、受注者の担当する業務に係るリスクについて は、基本的には受注者が負うものとする。ただし、本市が責任を負うべき合理的な理由がある事項については、本市が責任を負うものとする。

５．２．予想されるリスクと責任分担

本市と受注者の責任分担は、設計及び工事請負契約約款（案）によることとする。参加者は負担すべきリスクを想定したうえで、入札すること。

６．工事実施に関する事項

６．１．請負業者賠償責任保険

受注者は、本工事の実施にあたり、請負業者賠償責任保険に加入すること。

６．２．法令等の遵守

受注者は、本工事の実施にあたり、関連する最新の法令等を遵守すること。

７．その他

７．１．契約の解釈について疑義が生じた場合の措置に関する事項

契約の解釈について疑義が生じた場合、本市と受注者は、誠意をもって協議するものとし、協議が整わない場合は、契約書に規定する具体的措置に従う。又、本工事の契約に関連して本市と受注者の間に生じる一切の紛争については、新潟地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。

７．２．その他工事の実施に関し必要な事項

７．２．１．情報提供

本工事に必要な入札説明書及び仕様書等については、適宜、新潟市施設課ホームページで掲載し公表するものとする。

新潟市役所ホームページ xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx

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７．２．２．問合せ先

入札説明書等に関する問合せ先は、次のとおりとする。

新潟市教育委員会事務局 施設課（ふるまち庁舎４階）担当：xx（秀）、xx（広）

住所：〒９５１－８５５４

xxxxxxxxx0xx0000xx（xxxxx0x）電話：０２５－２２６－３１９５ Ｆax：０２５－２２６－００４８

Mail：xxxxxxxx@xxxx.xxxxxxx.xx.xx

様式第１号

請負工事入札参加申請書

年 月 日

新 潟 市 長 様

申請者 郵便番号

住所（所在地）名称

代表者氏名

参加資格要件を満たしており、標記入札への参加を申請します。

１ 工事番号・工事名

施設第５１号 新潟市立xx中学校校舎増築工事

２ 会社の概要について

（１）会社名：

（２）所在地：

（３）新潟市内の事業所名称及び住所（ある場合のみ）

：

（４）ホームページアドレス：

（５）担当者名及び連絡先（電話番号およびメールアドレス）

：

（６）一級建築士事務所登録番号

：

３ 入札参加資格について

開札日までに、関係書類を準備します。

様式第２号

質 疑 書

年 月 日

住所（所在地）名称

代表者職・氏名

（担当 ）

（電話番号 ）

（FAX番号 ）

１ 案件番号 施設第５１号

２ 工 事 名 新潟市立xx中学校校舎増築工事

※【提出期限】令和５年６月３０日（金）１７時（必着）

質 疑 事 項

注１ 回答は、本質疑書の提出後、令和５年７月５日（水）までに全参加者宛てにメールにて返信します。

注２ この質疑書は、仕様書等に対して質問がある場合（入札に必要な事項に限る。）にのみ提出してください。

注３ 提出期間を過ぎた場合は受理しません。

様式第３号

入 札 書

年 月 日

新 潟 市 長 様

住 所

氏 名 （印）

受 任 者 氏 名 （印）

新潟市契約規則及びこれに基づく入札条件を承認のうえ入札いたします。

工事（委託）番号 及び工事（委託）名	施設 第５１号 新潟市立xx中学校校舎増築工事
工事（委託）場所	xxxxxxxxxx0xx 地内
入 札 金 額			百			千			円
入 札 保 証 x			x			千			円

（注）入札額は、消費税および地方消費税を含まないものとする。

様式第４号

委 任 状

年 月 日

新 潟 市 長 様

私は次の者をもって、下記の入札に関する権限の一切を委任いたします。

委 任 者 住 所

氏 名 （印）

受 任 者 氏 名 （印）

記

件 名 施設第５１号 新潟市立xx中学校校舎増築工事

様式第５号

入札参加資格審査書類の提出について

年 月 日

新 潟 市 長 様

所在地

商号又は名称代表者氏名

（担当者 ）

（電話番号 ）

入札公告に示された入札参加資格審査書類を下記のとおり提出します。

記

１	公告年月日	令和５年６月２３日
２	工事番号、工事名	施設第５１号 新潟市立xx中学校校舎増築工事

３ 入札参加資格審査書類

（１）施工実績調書及び添付書類

一般競争入札共通公告により提出してください。

（２）配置予定技術者調書及び添付書類

ア xx技術者を配置させる場合は、技術検定合格証明書の写し、ただし、実務経験でxx技術者となる場合は、実務経験を確認できるxx技術者経歴書(様式第７号の１)を代わって添付してください。

イ 監理技術者を配置させる場合は、監理技術者証の写し(両面)及び監理技術者講習会修了証の写しを添付してください。

ウ 直接的かつ恒常的な雇用関係を証明する公的書類の写しを添付してください。

（３）経営事項審査結果通知書

最新のものを添付してください。

（４）暴力団等の排除に関する誓約書

様式第６号

x x 実 績 調 書

商号又は名称

施設第５１号

新潟市立xx中学校校舎増築工事

工事番号・工事名

上記工事の入札公告に記載の参加要件を満たす施工実績は下表のとおりです。

１	工	事	名
	発注機関名
	契	約 金	額	千円
	工		期	年	月	日～	年	月	日
	受注形態等			単体／特定・経常共同企業体 代表／構成員（ 出資比率			％ ）
	工	事 概	要
２	工	事	名
	発注機関名
	契	約 金	額	千円
	工		期	年	月	日～	年	月	日
	受注形態等			単体／特定・経常共同企業体 代表／構成員（ 出資比率			％ ）
	工	事 概	要

１ 注意事項

公告日以前に竣工した工事のうち、同種又は類似工事の代表的なもので竣工年月日の新しいもの１件以上を記入してください。

（新潟市発注工事の場合は、契約年度、工事番号も記載願います。）

２ 添付書類

施工実績については、新潟市公告第１５４号一般競争入札共通公告の別表１に掲げる書類を添付してください。リース実績については、契約書（写し）、建築確認申請（写し）、検査済み証の写しを添付してください。

様式第７号

配 置 予 定 技 術 者 調 書

商号又は名称

施設第５１号

新潟市立xx中学校校舎増築工事

工事番号・工事名

当該工事に配置する技術者の資格及び工事経験は下表のとおりです。

ふりがな				生年 月日		年	月	日	生
技術者氏名
従事役職		法令による資格・免許等（当該工事に求められる資格を記載すること）
・	監理技術者	監理技術者資格者証			監理技術者講習受講日 年 月	日終了
・	xx技術者	【交付番号：	】
・	監理技術者補佐	国家資格の名称
		・	1・2 級土木施工管理技士		【資格番号：		】
		・	1・2 級建築施工管理技士		【資格番号：		】
		・	1・2 級電気工事施工管理技士		【資格番号：		】
		・	1・2 級管工事施工管理技士		【資格番号：		】
該当する項目に☑チェックをしてください。		・	その他（				）
				・	3・5・10 年以上の実務経験（建設業法第 7 条 2 号（イ・ロ該当））
		※実務経験によるxx技術者を配置する場合は、様式第７号の 1「xx技術者経歴書」を提出すること
工 事 経 験 概 要		工事番号
		工 事 名
		工事個所
		発注者名		受注金額
		工事期間
		工事内容

経営業務の管理責任者の氏名（建設業法第 7 条）

営業所における専任の技術者の氏名（建設業法第 7・15 条）

注意事項

１．監理技術者を配置する場合は、監理技術者証（写）（裏・表）と監理技術者講習修了証（写）を添付すること。

２．xx技術者を配置する場合は、技術検定合格証明書（写）を添付すること。

３．直接的かつ恒常的な雇用関係を有する者である証明を添付すること。

（例）○健康保険被保険者証（写）（所属会社の判るもの） ○雇用保険被保険者証（写）

○雇用保険被保険者通知書（写）（事業主通知用） ○その他公的書類で雇用が確認できる書類（写）

様式第７号の１

x x 技 術 者 経 歴 書

住 所

商号又は氏名代 表 者 名

技術者の実務経歴は下記のとおりです。

氏名及び生年月日		所属会社及び入社年月日			建設工事の種類 （当該工事に求められる工種）
（	年 月 日 生）	（ 年	月	日 入社）
該当区分（該当する覧に○）				学歴及び学科（法第 7 条第 2 号イ学科卒業者）は以下も記入すること）		該当者（指定
	建設業法第 7 条第 2 号 イ 実務経験 3 年以上
	建設業法第 7 条第 2 号 イ 実務経験 5 年以上			（ 年 月		日 卒業）
	建設業法第 7 条第 2 号 ロ 実務経験 10 年以上

実務経験の内容	発注者	従事した職務	所属会社	従事期間
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
				年 月から 年 月まで
			合 計	満 年 月

注意事項

１．過去に所属した会社の実績の場合は所属会社欄に従事当時の所属会社名も記載すること。

２．最低 1 年につき 1 件は、従事した工事を記載すること。

３．従事した職務は、求められる工種に対応した工事の「現場施工」「現場代理人」「xx技術者」等、現場従事の立場を記載すること。

※工事現場の単なる雑務や事務系の仕事に関する経験は実務経験とはみなしません。

様式第８号

暴力団等の排除に関する誓約書

年 月 日

新 潟 市 長 様

住所（所在地）商号又は名称

し め い

代表者職・氏名

当社（私）は、新潟市と工事（業務委託）契約を締結し、その債務を履行するに際し次の事項を誓約いたします。

１ 当社（私）及び当社の役員並びに使用人は、契約締結から履行完了まで次のいずれにも該当することはありません。

（１） 暴力団（新潟市暴力団排除条例（平成 24 年新潟市条例第 61 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

（２） 暴力団員（新潟市暴力団排除条例（平成 24 年新潟市条例第 61 号）第２条第３号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

（３） 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有するものをいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有するものをいう。）が暴力団員であるもの

（４） 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの

（５） 自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用しているもの

（６） 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与しているもの

（７） その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの

２ １の誓約事項に虚偽の内容があった場合又は以下（１）若しくは（２）に該当する場合に は、新潟市に契約の解除権及びこれに伴う違約金が生じることを認めるとともに、その事実を公表されても異存ありません。

（１）下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が１（１）～（７）のいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。

（２）自社が、１（１）～（７）のいずれかに該当する者を下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としていた場合（２（１）に該当する場合を除く｡)に、新潟市が自社に対して当該契約の解除を求め、自社がこれに従わなかったとき。

様式第９号

入 札 辞 退 届

件名：施設第５１号 新潟市立xx中学校校舎増築工事

辞退理由（出来るだけ詳しく記入して下さい。）

年 月 日

住所名称

代表者氏名 印

新 潟 市 長 様