Contract
融 資 申 込 書
xxxxxxxxxxxxxx0000xx0 |
東光商事株式会社 御中 |
登録番号 関東財務局長( 13 )第00018号 |
売買代金（①＋②）
①手付金
支払予定日
土
万円
令 和
年
月
日
②残代金
支払予定日
万円
万円
令
和
年
月
日
地
x
－
xx
xx
x xx
に
□ 本人
名 （xxxx）
持分
つ
関
持
義
（フリガナ）
係
分
い 不動産業者
（担当者）
住
て
℡
－
－
所
私は本申込について下記内容の通り同意し、必要事項を記入のうえ本申込書を貴社に差入れます。
□ 配偶者 □ 親戚 | □ 親 □ 他（ | □ 祖父母 | ) |
□ 配偶者 □ 親戚 | □ 親 □ 他（ | □祖父母 | ) |
〒 | － |
・申込人は別紙『個人情報の取り扱いに関する同意書』を確認し同意した上で融資を申込みます。
・本申込書に係る個人情報の提供は自由意志で行います。ただし、貴社が必要とする情報を提供しないことにより融資サービスの提供を受けられない場合であっても異議を述べません。
・本申込書に記入した内容について、貴社から疎明する資料の提出を求められた場合には速やかに提出します。
・本申込において貴社が必要とされる場合、本申込書記載の関係先（金融機関、不動産業者、建築業者等）と連絡を取り合うことに同意します。
・本申込に係る貴社の審査において私が暴力団員、暴力団関係企業・団体の関係者、その他反社会的勢力であると判断された場合には、申込を拒絶されても異議を述べません。
・本申込について契約に至らない場合であっても、本申込書の返還が受けられないことについて異議を述べません。
ﾌﾘｶﾞﾅ氏 （姓）
名
生年月日（Ｓ・Ｈ 何れかに◯）
性
（名）
Ｓ・Ｈ
年齢
年
月 日
男・女
メールアドレス
歳
申
〒
―
x x
府 県
＠
市 区郡
込
住
人
所
記
℡
－
－
欄
携帯番号
世帯年収
（税込）
－
－
載
申込人年収
（税込）
令
和
年
万円
令
和
年
万円
家族構成(今回建築する住宅に入居予定の家族）
□ 申込人
□ 配偶者
□ 子 供（
□ 親 （
）人
）人
計（
）人
）人
□ その他（
ー
住居建築につい て | 建築請負契約 | 請負金額 | ①契約時 万円 | 支払予定日 令 和 年 月 日 | |||||||||
（①＋②＋③＋④） | |||||||||||||
②着工時 万円 | 支払予定日 令 和 年 月 日 | ||||||||||||
③中間時 万円 | 支払予定日 令 和 年 月 日 | ||||||||||||
万円 | ④竣工時 万円 | 支払予定日 令 和 年 月 日 | |||||||||||
建物完成保証 | 業者名称 | ||||||||||||
□ なし | □ あり ⇒ | ||||||||||||
他工事 | □ 造成 □ 地盤改良 | 万円 | 支払予定日 令 和 年 月 日 | ||||||||||
□ 他（ ） | |||||||||||||
□ 造成 □ 水道 | 万円 | 支払予定日 | |||||||||||
□ 他（ ） | 令 和 | 年 | 月 日 | ||||||||||
建築請負事業者 | （担当者） | 〒 | － | ||||||||||
住 所 | |||||||||||||
℡ － | － | ||||||||||||
就労状況 | 職業 | □ 会社員 □ 会社役員 □ 公務員 □ 自営業 | 就職年月（Ｓ・Ｈ・Ｒの何れかに◯） Ｓ・Ｈ・Ｒ 年 月 | |||||||||
□ 契約社員 □ その他（ | ） | |||||||||||
勤務先名称 | 事業内容 | 所属・役職 | ||||||||||
x | － | xx | x x x x x x x
| |||||||||
℡ | － | － | ||||||||||
申 込 内 容 | つなぎ融資借入希望額 | 資 金 使 途 ・ 借 入 希 望 額 内 訳 | |||||||||||||||
（総額） | 土 地 決 済 資 金 | 着 工 金 | 中 | 間 | 金 | ||||||||||||
万円 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||||||||||||
x 資 希 望 日 | 令和 年 月 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
□ 申込人名義口座 | □ 申込人名義口座 | □ 申込人名義口座 | |||||||||||||||
□ 建築請負事業者口座 | □ 建築請負事業者口座 | ||||||||||||||||
融資金振込希望口座 | 金融機関 | 金融機関 | 金融機関 | ||||||||||||||
※お分かりになる範囲で | |||||||||||||||||
ご記入ください。 | 支店名 | 支店名 | 支店名 | ||||||||||||||
返 | 済 | x | x | □ 住宅ローン融資金より返済 | □ その他（ | ） | |||||||||||
返 済 予 定 日 | 令 和 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
（住宅ローン実行予定日） | |||||||||||||||||
住宅ロ ン | 申込金融機関 | （担当者） | 借入金額 万円 | |||||
ローン期間 年 | ||||||||
℡ | － | － | ||||||
申込日： | 令 和 年 月 日 |
・本融資を受けて行われる不動産売買や各種登記申請等の業務は、貴社指定の司法書士にその登記業務を委任しま す。
既存借入 | 借入状況 | 銀行/信金/信組等 | 信販/クレジット等 | 消費者ローン等 | そ の 他 | |
件 | 件 | 件 | 件 | □ 既存借入無し ※左記該当が無い場合はレ点 | ||
万円 | 万円 | 万円 | 万円 |
本商品をお知りになった経緯を以下よりお選び下さい。 | |||
□ 金融機関の紹介 （ | 様） | □ インターネットで知った | |
□ 建築業者の紹介 （ | 様） | ⇒ □ 検索結果 □ ネット広告 | □ 比較サイト等 |
□ 不動産業者の紹介（ | 様） | □ 新聞・雑誌の広告で知った | |
□ その他（ | ） | ||
資
申
書
売買代金（①＋②）
①手付金
支払予定日
土
５０
万円
令 和
３ 年 〇〇 月 〇〇 日
１,０００
②残代金
支払予定日
万円
９５０
万円
令
和
３
年
〇〇 月
〇〇 日
地
〒
9
5
1
－
0
0
0
0
xx
x 道
府 県
新潟
市 区郡
中央区
に
□ㇾ 本人
持分
２/３
上xxxx◯番町○○○番地◯
名 （フリガナ） トウコウ ハナコ
つ
x
x
x
x
x
x
１/３
義
（フリガナ）
係
分
い 不動産業者
（担当者）
新潟
〒 9 5 0 － 0 0 0 0
○○不動産㈱
xx
住
て
℡
025
－
○○○
－
○○○○
新潟市中央区本町○－○－○
所
込
xxxxxxxxxxxxxx0000xx0東光商事株式会社 御中
登録番号 関東財務局長( 13 )第00018号
私は本申込について下記内容の通り同意し、必要事項を記入のうえ本申込書を貴社に差入れます。
ㇾ□ 配偶者 □ 親戚 | □ 親 □ 他（ | □ 祖父母 | ) |
□ 配偶者 □ 親戚 | □ 親 □ 他（ | □祖父母 | ) |
・申込人は別紙『個人情報の取り扱いに関する同意書』を確認し同意した上で融資を申込みます。
・本申込書に係る個人情報の提供は自由意志で行います。ただし、貴社が必要とする情報を提供しないことにより融資サービスの提供を受けられない場合であっても異議を述べません。
・本申込書に記入した内容について、貴社から疎明する資料の提出を求められた場合には速やかに提出します。
・本申込において貴社が必要とされる場合、本申込書記載の関係先（金融機関、不動産業者、建築業者等）と連絡を取り合うことに同意します。
・本申込に係る貴社の審査において私が暴力団員、暴力団関係企業・団体の関係者、その他反社会的勢力であると判断された場合には、申込を拒絶されても異議を述べません。
・本申込について契約に至らない場合であっても、本申込書の返還が受けられないことについて異議を述べません。
ﾌﾘｶﾞﾅ氏 （姓）
名
トウコウ
タロウ
生年月日（Ｓ・Ｈ 何れかに◯）
性
（名）
Ｓ・Ｈ
年
月 日
男・女
東
光
8 5
太
郎
新潟
年齢
〇〇
x x
府 県
歳
メールアドレス
toko_kinyu＠xxxx-xxx.xx.xx
申
x
0 0 0
―
0 0
xx
x xx
xxx
込
住
人
所
上xxxx
六番町１１７８番地１ ストークビルxxxx5０７
家族構成(今回建築する住宅に入居予定の家族）
ㇾ□ 申込人
ㇾ□ 配偶者
ㇾ□ 子 供（
ㇾ□ 親 （ 1
）人
）人
計（
４
）人
1
）人
□ その他（
ー
住居建築につい て | 建築請負契約 | 請負金額 | ①契約時 １００ 万円 | 支払予定日 | ||||||||||||
（①＋②＋③＋④） | 令 | 和 | ３ | 年 | 〇〇 | 月 | 〇〇 日 | |||||||||
②着工時 ４００ 万円 | 支払予定日 | |||||||||||||||
令 | 和 | 4 | 年 | 〇〇 | 月 | 〇〇 日 | ||||||||||
２,０００ | ③中間時 ５００ 万円 | 支払予定日 | ||||||||||||||
令 | 和 | 4 | 年 | 〇〇 | 月 | 〇〇 日 | ||||||||||
④竣工時 １,０００ 万円 | 支払予定日 | |||||||||||||||
万円 | 令 | 和 | 4 | 年 | 〇〇 | 月 | 〇〇 日 | |||||||||
建物完成保証 | 業者名称 | |||||||||||||||
□ なし | ㇾ□ あり ⇒ | ○○ | 完成 | 保証 | 機構 | ㈱ | ||||||||||
他工事 | ㇾ□ 造成 | □ 地盤改良 | ５０ 万円 | 支払予定日 | ||||||||||||
□ 他（ | ） | 令 | 和 | ３ | 年 | 〇〇 | 月 | 〇〇 日 | ||||||||
□ 造成 | □ 水道 | 万円 | 支払予定日 | |||||||||||||
□ 他（ | ） | 令 | 和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||
建築請負事業者 ㈱○○工務店 | （担当者） xx xx | 〒 | 9 | 5 | 0 | － | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||
住 所 | 新潟市中央区幸町○○○ | |||||||||||||||
℡ 025 － ○○○ | － ○○○○ | |||||||||||||||
就労状況 | 職業 | ㇾ□ 会社員 □ 会社役員 □ 公務員 □ 自営業 | 就職年月（Ｓ・Ｈ・Ｒの何れかに◯） Ｓ・Ｈ・Ｒ 28 年 ４ 月 | |||||||||
□ 契約社員 □ その他（ | ） | |||||||||||
勤務先名称 東光商事株式会社 | 事業内容 x x 業 | 所属・役職 営業部 xx | ||||||||||
〒 | 9 | 5 | 1 | － | 0 | 0 | 0 | 0 | 住所 | x x x 道 新 潟 市 区 中央区 府 県 郡 | ||
℡ | 025 | － | 222 | － | ○○○○ | ○ 丁目 ○ ○ 番 ○ ○ | ||||||
申 込 内 容 | つなぎ融資借入希望額 | 資 金 使 途 ・ 借 入 希 望 額 内 訳 | ||||||
（総額） | 土 地 決 済 資 金 | 着 工 金 | 中 | 間 金 | ||||
１,８５０ 万円 | ９５０ 万円 | ４００ 万円 | ５００ | 万円 | ||||
x 資 希 望 日 | 令和 3 年 〇 月 〇日 | 令和 4 年 〇 月 〇日 | 令和 4 | 年 〇 月 | 〇日 | |||
ㇾ□ 申込人名義口座 | □ 申込人名義口座 | □ 申込人名義口座 | ||||||
□ㇾ 建築請負事業者口座 | ㇾ□ 建築請負事業者口座 | |||||||
融資金振込希望口座 | 金融機関 | 金融機関 | 金融機関 | |||||
※お分かりになる範囲で | ○○○○ | ○○○○ | ○○○○ | |||||
ご記入ください。 | 支店名 新潟中央 | 支店名 新 潟 | 支店名 | 新 潟 | ||||
返 | 済 | x | x | ㇾ□ 住宅ローン融資金より返済 □ その他（ | ） | |||
返 済 予 定 日 | 令 和 4 年 〇〇 月 〇〇 日 | |||||||
（住宅ローン実行予定日） | ||||||||
住宅ロ ン | 申込金融機関 ○ ○ 銀 行 | （担当者） ○○ ○○ | 借入金額 ３,０００ 万円 | |||||
ローン期間 ３５ 年 | ||||||||
℡ | 03 | － | ○○○○ | － | ○○○○ | |||
申込日： | 令 和 年 月 日 |
記 載 | ℡ | 025 | － | 222 | － | 1111 | 携帯番号 | 090 | － | ○○○○ | － | 1111 |
申込人年収 | 世帯年収 | |||||||||||
欄 | （税込） | 令 和 ３ | 年 | ４００ | 万円 | （税込） | 令 和 | ３ | 年 ５００ 万円 | |||
・本融資を受けて行われる不動産売買や各種登記申請等の業務は、貴社指定の司法書士にその登記業務を委任します。
既存借入 | 借入状況 | 銀行/信金/信組等 | 信販/クレジット等 | 消費者ローン等 | そ の 他 | |
１ 件 | 件 | 件 | 件 | □ 既存借入無し ※左記該当が無い場合はレ点 | ||
２,０００ 万円 | 万円 | 万円 | 万円 |
本商品をお知りになった経緯を以下よりお選び下さい。 | |||
□ 金融機関の紹介 （ | 様） | □ インターネットで知った | |
ㇾ□ 建築業者の紹介 （ ㈱○○工務店 | 様） | ⇒ □ 検索結果 □ ネット広告 | □ 比較サイト等 |
□ 不動産業者の紹介（ | 様） | □ 新聞・雑誌の広告で知った | |
□ その他（ | ） | ||
個人情報の取り扱いに関する同意書
東光商事株式会社（以下『当社』という）は、契約者（申込人、および担保提供者を含む）との間で締結する契約（以下『本契約』という）に際して、以下のとおり個人情報をお取り扱いします。
なお、『第４条．個人情報の共同利用について』は、当社が共同利用者に本契約に関する業務を委託する場合に限ります。
また、『第５条．個人信用情報機関への登録・利用について』の契約者は、『申込人』に限定します。
個人情報の取り扱いに関する同意条項
第１条．取得する個人情報について
当社が取得する『お客様に関する個人情報』（以下『個人情報』という）は、以下のとおりです。
(１) 所定の申込書等に記載された契約者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所、電話番号、勤務先、家族構成等の「属性に関する情報」、本人確認時に提供いただいた映像データ
(２) 犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づく「本人確認に必要な書類に記載された情報」
(３) 契約者が申告又は提出した資料に基づく契約者の資産・負債・収入・支出、当社が取得した信用情報履歴及び過去の債務の返済状況等「審査に関する情報」
(４) 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、契約金額、支払回数、支払方法、支払金額、融資対象物件等「契約に関する情報」
(５) 本契約に関する支払開始後の利用残高、返済状況、履歴等の「取引に関する情報」
(２) 当社は、申込人より本契約によって提供された運転免許証、健康保険証、パスポート等の本人確認に必要な書類に記載された情報を、本人の同一性確認のため加盟先機関に提供します。
(３) 加盟先機関は、当該情報を照会日から６ヶ月以内登録し、加盟会員からの照会及び提携先機関の会員からの照会に応じて提供します。提供を受けた会員は、当該申込情報を返済又は支払能力の調査の目的にのみ利用します。
(４) 申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報の開示請求又は、当該情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
(５) 当社が加盟する信用情報機関及び、当該提携先機関の名称・連絡先は以下の通りです。
■当社が加盟する信用情報機関
㈱日本信用情報機構 TEL 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
■当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター TEL 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
㈱シー・アイ・シー TEL 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
第６条．個人情報提供の任意性について
個人情報の提供はあくまでも任意です。ただし、各必要書類の記載項目にご記入いただけない場合や、審査に必要な書類を提出いただけない場合は、本融資サービスをご提供出来ない恐れがございます。
第７条．開示等の手続きについて
個人情報の内容について、開示・訂正・削除等のお申し出をされる場合は、下記の窓口までお問い合せください。開示等によりその内容に誤りがあった場合には、すみやかに訂正・削除いたします。
【お問い合せ窓口】 東光商事株式会社 個人情報保護相談窓口
第２条．個人情報の利用目的について
住所/xxxxxxxxxxxxxx 0000 xx 0
Tel/000-000-0000
当社が取得した個人情報の利用目的は、以下のとおりです。
(１) 本契約の申込について、契約者の支払能力の調査および、本契約締結に関する業務のため
(２) 契約者とのお取引における期日管理・記録、ご案内やお問い合せへの対応のため (３) 当社内部における市場調査及び分析等、金融商品・サービス等の研究開発のため (４) その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に遂行するため
第３条．個人情報の第三者提供について
当社は、契約者の個人情報について利用目的達成のために必要とされる場合、個人情報の一部または全部を第三者に委託することがあります。その際は当社の責任において委託先に対し、必要かつ適切な管理・監督を行います。
第４条．個人情報の共同利用について
当社は、保護措置を講じたうえでお客様の個人情報を以下の共同利用者と共同で利用します。株式会社エスクロー・エージェント・ジャパン 代表取締役 xx xxx
（住所 xxxxxxxxxxxxx0x0x xxxxxx0x）株式会社グランサクシード 代表取締役 xx xx
（住所 大阪市北区xxx丁目１番３号）
(１) 共同利用する個人情報の範囲 第１条に定めた内、(３)「審査に関する情報」を除く個人情報
(２) 共同利用する個人情報の利用目的 当社が共同利用者に委託する本契約に関する業務のため
第５条．個人信用情報機関への登録・利用について
(１) 当社は、当社が加盟する㈱日本信用情報機構（以下、『加盟先機関』という）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、『提携先機関』という）に申込人の個人情報及び、契約に関する情報を提供します。
当社は、加盟先機関及び提携先機関に申込人の個人信用情報が登録されている場合には、それらの情報の提供を受け、支払能力の調査にのみ利用します。
営業時間/9:00～18:00 休日/土・日・祝・年末年始
第８条．本契約が不成立の場合について
本契約が不成立の場合であっても、本申込をした事実は第１条、第２条及び第５条(３)に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用される事はありません。
東光商事株式会社 御中
私は、上記「個人情報の取り扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意致します。
令和 年 月 日
申込人 〒
ご住所
（フリガナ）
お名前
㊞
担保提供者
〒
ご住所
（フリガナ）
お名前
㊞
個人情報の取り扱いに関する同意書（R4.4）