ASAHIネット auひかり
ASAHIネット auxxx
マンションコース コース変更申込書
兼 ASAHIネット auxxx ホームコース 申込書 兼 NTT東日本・西日本電話サービス総合ディジタル通信サービス利用休止/契約解除申込書
10#
2011- 10
私は表紙、注意事項、auxxx注意事項、auxxx重要事項、A SAHIネット個人会員規約(株式会社朝日ネット)、「ASAHIネットauxxx」コース特約(株式会社朝日ネット)、F T THサービス契約約款(KDDI株式会社)、F TTHサービスご利用規約(KDDI株式会社)、ＴＶサービスを申し込む場合は、有料電気通信役務利用放送役務契約約款(K DDI株式会社)、T Vサービスコンテンツご利用規約( KDDI株式会社)に同意の上、申し込みます。
日
月
年
西暦 20
お申込日
太枠線内を申込書記入例に従ってボールペンではっきりとご記入のうえ、該当する項目にはチェック□をしてください。
① ASAHIネット ユーザーID －
② ご契約者基本情報記入欄
お申し込み年月日
フリガナ
契約者氏名 生年月日・性別
連絡希望時間帯
西暦 20 年
西暦 19 年
月 日
印鑑またはサイン
月 日 □ 男 □ 女
x x府 県
〒 －
契約者住所 市 区
※郵便番号も必ず 町 村
ご記入ください。
※集合住宅におx xxx方は建物名、部屋番号を必ずご
ご希望を○で囲んでください
電話番号
月 火 x x 金 土 日 ／ 9～12時 12時～17時 17時～21時 記入願います。
－ － 昼間のご連絡先
□ a u 携帯
□ その他携帯･PHS － －
□ 勤務先
階 号室
③ 光ファイバーを引き込む回線設置先情報記入欄
設置先住所
※郵便番号も必ずご記入ください。
※建物名、部屋番号を必ずご記入願います。
※このチェック欄に記入された方は設置先ご住所欄は記入不要です。
□ 設置先が同上
市 区x x
x 道府 県
転居先住所への入居予定日
※転居予定がある場合のみ記入
〒 －
西暦
階 号室 20
年 月 日
➃ ネットサービスお申し込み欄
コ ー ス □ ①Vタイプ □ ②Eタイプ □ ③Fタイプ □ ➃都市機構(DX) □ ⑤ミ二ギガタイプ
モジュラー口数
①と➃を選ばれた方はご記入を願います。
□ 1つ
□ ２つ
※モジュラーの口数が 1 つの場合は、1 番回線のみご記入ください。
▲
※ISDN をご利用の場合は、契約番号 ( 親番号) をご記入ください。
※ADSL、他社 VDSL、Home PNA をご利用の場合は、回線状況の
「ADSL 回線等」をチェックしてください。
１番回線電話番号回線状況
－ －
2番回線電話 － －
□ アナログ □ ISDN
□ ADSL回線等 □ 未利用
□ アナログ □ ISDN
かけつけ設定サポート
□ 申し込む ※未選択の場合はお申し込みなしとさせていただきます。
番号回線状況
□ ADSL回線等 □ 未利用
※未選択の場合はお申し込み
なしとさせていただきます。
子機カード
※カードタイプ親機(420円／月)
□ 無線LAN
※子機(420円／月／台)
台 子機アダプタ
※外付け親機(525円／月)
□ 高速無線LAN
※子機(472円／月／台)
※子機は希望台数をご記入ください。未記入の場合は親機
台 のみ申込とさせていただきます。
※親機1台に対し子機は5台までお申し込み可能です。
宅内すっきりコンセント □ 黒
※２台で１セット（８４０円 / 月）になります。 □ 白
⑤ 電話サービスお申し込み欄
□ ①新しい電話番号を取得（NTT電話回線がない場合はこちら）
auxxx電話
□ 申し込む
※未選択の場合は、お申し込みなしとさせていただきます。申し込まない場合、以下の欄の記入は不要です。
□ NTT加入電話 □ NTTxxx電話＊ □ その他＊（ ※記入例を参考にご記入ください。 ）
電話サービス停 止 ・ 解 約
a. ご利用中の他社
＊NTT加入電話以外で取得された電話番号の場合は、電話番号の継続はできません。
b. 電話番号
－
－
□ ②KDDI以外の電話回線でご利用中の番号を継続
→a～ｄをご記入ください。
※NTT回線から切り替えされる場合、NTT電話サービスの利用停止または契約解除に同意いただいたものとします。
※NTT電話サービスのご利用終了にあたり、工事費2,100円が NTTより請求されます。
□ ③KDDIメタルプラス電話番号を継続
→ｂ～dをご記入ください。
※メタルプラスの回線契約者名とネット回線申込者名が異なる場合は、必ず名義人をご変更ください。
利用する電話番号
現在ご利用中の電話情報
フ リ ガ ナ
▲
c.
回線契約者氏名
住所
d. 回線契約者
□ 設置先ご住所と同じ 〒
－
□ ①割込通話(315円/月) □ ②発信番号表示(420円/月) □ ③番号通知リクエスト(630円/月) ※②の契約含む
付加サービス
□ ➃割込番号表示(840円/月) ※①②の契約含む
□ ⑦発信者番号通知を希望しない(無料)
□ ⑤迷惑電話撃退(735円/月)
□ ⑧104番号案内希望(無料)
□ ⑥着信転送(525円/月)
□ ⑨104番号案内＋ハローページ(個人名編）掲載希望(無料)
※未選択の場合は、お申し込みなしと
させていただきます。
KDDI電話auで着信確認(無料）
※KDDIメタルプラス電話をご利用中の場合は、記入せず、開通後に別途「セルフページ」よりお申し込みください。
□ 希望する
050番号サービス(157円/月）
□ 申し込む
※未選択の場合は、提携ISPとの無料通話はできません。
▲
登録するau携帯電話番号 － －
⑥ テレビサービスお申し込み欄
auxxxTV
□ 申し込む
※未選択の場合は、
お申し込みなしとさせていただきます。
STBレンタル
□ ST1100R(525円）※未選択の場合は、お申し込みなしとさせていただきます。
チャンネルパック
（どちらかひとつ）
□ ベーシックパック（1,539円/月）
□ 音楽CHパック（ 665円/月）
追加 サービス
□スター・チャンネル
□グリーンチャンネル
□Mnet
□クラシカ・ジャパン
□J sports 4
□FIGHTING TV サムライ
□NHKオンデマンド見逃し見放題パック
□NHKオンデマンド特選見放題パック
⑦ セキュリティーサービス おまかせウィルスチェック（210円/月） □ 申し込む ※未選択の場合は、お申し込みなしとさせていただきます。
⑧ 集合住宅管理者情報記入欄(ミ二ギガタイプのお客さまのみご記入ください）
管理者区分
□ 管理会社(賃貸物件)
□ 管理会社(分譲)
□ オーナー
管理会社名
担当者名/オーナー様名
住所
電話番号 － －
弊社記入欄 | 受付 | S V | ||||||||||||||||
エントリーコード | 6 | 0 | 3 | 1 | 2 | 1 | 8 | 3 | 4 | 9 | 8 | 5 | 0 | 0 | 1 | |||
承認番号 | 担当者名 | |||||||||||||||||