申込内容 【ご注意】※ご利用開始希望日は､必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので､予めご了承ください。 回線タイプ 「Ｂフレッツ」/「光ネクスト」対応コース □ファミリー（ 1 IＤ）□マンション（ IＤ）□ベーシック（ IＤ）□ビジネス（ IＤ） 「フレッツ・ADSL」対応コース □スタンダード（ IＤ）□ビジネス（ IＤ） お支払い方法※ 個人の方は口座振替のみとなります。 □口座振替 □銀行振込(別途口座振替依頼書が必要) 毎月 有料オプション □メールアドレス（...

インターネット接続サービス申込書

ご記入日	年	月	日
ご利用開始希望日	年	月	日

株式会社xxxx開発センター 御中

「ピパル会員規約」及び「ピパルインターネット接続サービス個別規約」を承諾の上、以下の通り申し込みます。

申込内容		【ご注意】※ご利用開始希望日は､必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので､予めご了承ください。
回線タイプ
「Ｂフレッツ」/「光ネクスト」対応コース	□ファミリー（ 1 IＤ）□マンション（ IＤ）□ベーシック（ IＤ）□ビジネス（ IＤ）
「フレッツ・ADSL」対応コース	□スタンダード（ IＤ）□ビジネス（ IＤ）
お支払い方法 ※ 個人の方は口座振替のみとなります。	□口座振替 □銀行振込 (別途口座振替依頼書が必要) 毎月
有料オプション	□メールアドレス（ 個）	□固定IP１	□固定IP32
	□独自ドメイン登録管理サービス	□固定IP８	□固定IP64
	□ホスティングサービス	□固定IP１6

同意欄の確認 別紙「個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書」をお読みの上、同意チェック欄に記入ください。同意チェック欄無き場合はお申込み受付不可となります。

別紙「個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書」に同意する □チェック欄

契約者情報

名前（法人・個人） どちらかに○	フリガナ							印
代表者名 （法人の場合はお書き下さい）	フリガナ
住所	フリガナ (〒 北海道		-	)
請求先部署名 （法人の場合はお書き下さい）	フリガナ				担当者名 （法人の場合はお書き下さい）	フリガナ
電話番号	（	）		－	FAX	（	）	－
メールアドレス

管理責任者情報 ※ 法人の方はこちらが「ご登録内容のお知らせ」の郵送先になりますのでご記入下さい。

担当者住所	フリガナ (〒 - ) 北海道
部署名	フリガナ			担当者名	フリガナ
電話番号	（	）	－	FAX	（	）	－
メールアドレス
設置先情報欄

01 個規 22-01 版個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書（インターネット接続サービス PiPal 契約者用）

株式会社xxxx開発センター（以下「弊社」という）は、インターネット接続サービスPiPal 契約者（以下「ご契約者様」という）の個人情報を、以下の通り取扱います。

1. 個人情報の利用目的

お預かりする個人情報は、「インターネット接続サービス PiPal」のサービス提供における請求、問い合わせ対応、連絡等のために利用いたします。あらかじめ明示した利用目的の範囲を超えて、ご契約者様の個人情報を利用する必要が生じた場合は、ご契約者様にその旨をご連絡し、ご契約者様の同意を頂いた上で利用いたします。

2. 個人情報提供の任意性

ご自身の個人情報を弊社に提供するかどうかにつきましては、ご自身で判断をお願いします。但し、個人情報をいただけない場合には、当社のサービスを受けられない可能性があります。あらかじめご了承頂きますようお願いします。

3. 個人情報の第三者への提供の制限について

当社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者へ提供することはいたしません。

① ご本人の同意がある場合

② 法令に基づく場合

③ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要で、本人の同意を得ることが困難な場合

④ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき

⑤国の機関又は地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

4. 個人情報の委託について

当社は、個人情報の取扱いを外部業者に委託する場合があります。この場合、委託する業者と契約を締結し、お預かりした個人情報を適正に管理いたします。

5. お預かりした個人情報の確認、訂正、追加又は削除、利用停止等について

当社は、保有する個人情報の開示、利用目的の通知、保有する個人情報の訂正、追加又は削除、利用停止等（以下「開示等」という。）のご請求を、ご本人より受付けいたします。開示等のご請求の具体的な手続きにつきましては、下記窓口までお問い合わせください。

6. 口座情報を収集する場合の通知事項

口座情報の利用目的	ご購入した商品及びサービスの代金を決済するために利用いたします
取得者	株式会社xxxx開発センター
委託先	日本システム収納株式会社
保存期間	口座振替の決済及び登録は、決済代行会社である日本システム収納株式会社株式会社の口座決済サービス「SUPER かつ・かいしゅう」を利用しています。日本システム収納株式 会社への開示後は、弊社では一切お客様の口座情報を保持いたしません。

【 個人情報相談窓口 】

株式会社xxxx開発センター 総務部

x000-0000 xxxxxxxxxx 000 x 0（xxxx 0 x） xxxxxxxxxxxx TEL：0000-00-0000

【 個人情報管理責任者 】

株式会社xxxx開発センター 総務部 xx xx

インターネット接続サービスお申込にあたってのご案内

本申込書で「Ｂフレッツ」/「光ネクスト」対応コース、「フレッツ・ＡＤＳＬ」対応コースをお申込み頂けます。以下の注意点をご確認のうえ、ご記入いただきますようお願いいたします。

・お申込年月日

申込書を記入された日をご記入ください。

・同意チェック欄

別紙「個人情報をお預かりする場合の通知及び同意書」をお読みの上、同意チェック欄に記入ください。同意チェック欄無き場合はお申込み受付不可となります。

・ご利用開始希望日

最短のご利用開始日は、弊社にて申込書の受付後、5 営業日以降となります。弊社への申込書の到着日をふまえ 5 営業日以降でご記入ください。前払いの方はご入金予定日より 5 営業日以降でご記入ください（ご入金確認後、約

5 営業日かかります）。ただし、新規で独自ドメイン登録管理サービスをお申込されるお客様は 10 営業日以降でご記入ください。また、既にお客様にてお持ちの独自ドメインを現在の指定事業者からピパルへ移行される場合は、状況 により開通までの日数が変わります。なお、ご利用開始希望日は、必ずしもご希望の日に利用開始をお約束するものではありませんので、予めご了承ください。

ピパルサービスをご利用の全てのお客様へ、ご利用開始時に登録して頂いた契約者情報、請求先情報、管理責任者情報に対応した管理者 ID（14 桁）をお知らせいたします。

・申込内容

「回線タイプ」

該当の回線タイプのチェックボックスにチェックをしてください。チェックしていただきました回線タイプに対応する接続サービスをご用意いたします。なお、回線タイプがご不明な場合は、NTT にご確認ください。

「有料オプション」

・複数メールアドレス：メールアドレスをお申込のお客様は、取得をご希望のメールアドレス数をご記入ください。

・固定 IP アドレス：固定 IP アドレスをお申込みのお客様は、固定 IP1/固定 IP8/固定 IP16/固定 IP32/固定 IP64 のいずれかにチェックを入れて下さい。（ご利用場所のNTT のフレッツ管理エリアは北海道のみとなります。他都府県でのご利用はできません。）

・独自ドメイン登録管理サービス：独自ドメイン登録管理サービスをお申込のお客様はチェックしてください。また、『①新規にドメインを取得する』場合と、『②取得済みのドメインをピパルで利用する』場合と必要となる書類が異なります。

①新規にドメインを取得するお客様は、以下の書面が必要となります。

「独自ドメイン登録管理サービス申込書」

②「取得済みのドメインをピパルで利用する」お客様は以下の書面が必要となります。

「独自ドメイン登録管理サービス申込書」、および「取得済みドメイン利用申請書」

・お支払方法

お支払方法は下記の通りです。

個人のお客様は口座振替のみとさせていただきます。

お支払い方法	請求単位	備考
口座振替	1 ヶ月分を後納	・「預金口座振替依頼書」が必要となります。 ・お客様指定口座より自動引き落としとなります。
銀行振込 （弊社銀行口座へのお支払）	会計年度（半期）	・xxxx開発センターからの請求書による指定口座への振込となります。 ・振込み手数料はお客様負担となります。 ・契約期間中に解約する場合、残月分に相当するご返金は致しかねますのでご了承ください。
	会計年度（全期）

※会計年度（半期）：４月（又は加入時）～９月分の前払い又は、１０月（又は加入時）～３月分の前払い

※会計年度（半期）：４月（又は加入時）～９月分の前払い又は、１０月（又は加入時）～３月分の前払い

・契約者情報

御名前は略称ではなく正式名称でご記入ください。インターネット接続サービスの申込完了後、「ご登録内容のお知らせ」をご契約者様宛てにご郵送致します。また、弊社サービスをご利用中の弊社からのご連絡や御社からのご連絡先、ご請求先となりますので、正確にお書き下さい。なお、ご契約者様の印を必ず押印願います。

E-mail アドレスについては、弊社からご契約者様へのご連絡先となりますので必ずご記入ください。本お申込みと同時にオプションでメールをご取得され、かつご連絡先とする場合は、そのメールアドレスをご記入ください。

・管理責任者情報

法人様の方はご記入下さい。法人様の場合は「ご登録内容のお知らせ」のご送付先が管理責任者様宛となります。また、弊社サービスをご利用中の弊社からのご連絡や御社からのご連絡も管理責任者様を通して行いますので、御社の窓口となっていただく方をご考慮の上、ご記入ください。なお、管理責任者様の印を必ず押印願います。

E-mail アドレスについては、弊社から管理責任者様へのご連絡先となりますので必ずご記入ください。本お申込みと同時にオプションでメールをご取得され、かつご連絡先とする場合は、そのメールアドレスをご記入ください。

設置先情報欄については、契約者情報又は管理責任者情報と異なる場合ご記入下さい。

【お申込書の送付先】

〒０７９－０２６１ 北海道美唄市字xxx７２６番２株式会社xxxx開発センター ピパル係 宛