Contract
指定居宅介護支援
ケアプランセンター こうのとり重要事項説明書
社会福祉法人 優心会
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（大阪市指定 第 2775806181 号）
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆ 居宅介護支援とは
契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ ご契約者の心身の状況やご契約者とその家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画
（ケアプラン）」を作成します。
○ ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びそのご家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○ 必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１.開設者について
２.事業所について
３.事業の目的及び運営方針
４.営業日及び営業時間
５.職員の体制
６.居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について
７.利用者居薬への訪問頻度の目安
８.サービス利用に関する留意事項
９.身体的拘束の制限
１０.高齢者虐待防止について
１１.事故発生時の対応について
１２.苦情の申し立てについて
１３.サービス利用をやめる場合（契約終了について）
１４.守秘義務及び個人情報の保護について
１５.業務継続計画の策定等ついて
１６.感染症の予防及びまん延の防止のための措置
１７.ハラスメント対策について
１. 開設者について
（１）開設者 社会福祉法人 優心会
（２）開設者の所在地 xxxxxxxxxxxxx0x0x
（３）電話番号 00-0000-0000
（４）代表者 理事長 xx xx
（５）設立日 平成 23 年 12 月 1 日
２．事業所について
（１）指定事業所番号 平成 27 年 12 月 22 日大阪市指定 2775806181
（２）事業所の名称 ケアプランセンター こうのとり
（３）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxx0x00x
グランドールＦ 107 号
（４）電話番号 00-0000-0000
（５）事業所管理者 xx xx
（６）開設日 平成 28 年 1 月 1 日
（７）通常の事業の実施地域 大阪市xx区・xx市・xx市
３．事業の目的及び運営方針
（１）事業の目的
介護支援専門員が要介護者等からの相談に応じ、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるようサービスの種類内容等の計画を作成し、提供が確保される ようにサービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行う ことを目的とする。
（２）事業の方針
○利用者が要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように 配慮したものとする。
○利用者の心身の状況、環境等に応じて、利用者自らの選択に基づき適切な
サービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。
○利用者の意思及び人格を尊重し、提供される居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、xx中立に行う。
○利用者の所在する市町村、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅介護支援事業所、介護保険施設等との連携に努める。
４．営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日～金曜日及び祝日（12 月 29 日～1 月 3 日までは除く） |
営業時間 | 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分 |
受付時間 | 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分（電話受付は休日を含む 24 時間） |
５．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞ ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 非常勤 | 職務内容 |
管理者 | 1 名 | 居宅介護支援業務及び職員の管理 | |
介護支援専門員 | 3 名以上 | 居宅介護支援業務 |
６．居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について
居宅介護支援の内容 | 提供方法 | 介護保険適 用有無 | 利用料 （月額） | 利用者負担額 （介護保険適用の場合） |
①居宅サービス計画 の作成 | 別紙に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照ください。 | 左の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。 | 下表のと おり | 介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。） |
②居宅サービス事業 者との連絡調整 | ||||
③サービス実施状況 把握、評価 | ||||
④利用者状況の把握 | ||||
⑤給付管理 | ||||
⑥要介護認定申請に 対する協力、援助 | ||||
⑦相談業務 |
※ 但し、ご契約者の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する 給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額を一旦お支払いください。
要介護度区分 取扱い件数区分 | 要介護１・２ | 要介護３～５ |
介護支援専門員１人に当りの 利用者の数が 45 人未満の場合 | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅰ） 1,086 単位（12,076 円） | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅰ） 1,411 単位（15,690 円） |
〃 45 人以上の場合に おいて、45 以上 60 未満の部分 | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅱ） 544 単位（6,049 円） | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅱ） 704 単位（7,828 円） |
〃 45 人以上の場合に おいて、60 以上の部分 | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅲ） 326 単位（3,625 円） | 居宅介護支援費Ⅰ（ⅲ） 422 単位（4,692 円） |
※ 当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の 50/100 となります。また２ヶ月以上継続して該当する場合は、算定しません。
※ 算特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は上記金額より 2,224 円（200 単位）を減額する事となります。
※ 45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費ⅱ又はⅲを算定します。
※ 看取り期における居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬の算定をしま す。
１単位：１１．１２円
加算項目 | 単位数 | 金額 | 算定単 位 | |
① | 初回加算 | 300 単位 | 3,336 円 | １回 |
② | 入院時情報連携加算（Ⅰ） | 200 単位 | 2,224 円 | １月 |
③ | 入院時情報連携加算（Ⅱ） | 100 単位 | 1,112 円 | １月 |
④ | 退院・退所加算（Ⅰ）イ | 450 単位 | 5,004 円 | １回 |
⑤ | 退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 600 単位 | 6,672 円 | １回 |
⑥ | 退院・退所加算（Ⅱ）イ | 600 単位 | 6,672 円 | １回 |
⑦ | 退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 750 単位 | 8,340 円 | １回 |
⑧ | 退院・退所加算（Ⅲ） | 900 単位 | 10,008 円 | １回 |
⑨ | 通院時情報連携加算 | 50 単位 | 556 円 | 1 月 |
⑩ | 緊急時等居宅カンファレンス加算 | 200 単位 | 2,224 円 | １回 |
⑪ | 特定事業所加算（Ⅱ） | 421 単位 | 4,681 円 | １月 |
≪算定要件≫
①初回加算
・新規に居宅サービスを作成するご契約者に対し、指定居宅介護支援を行った場合
・要支援から要介護となった利用者様に対し、指定居宅介護支援を行った場合
・要介護状態区分が２段階以上変更となったご契約者に対し指定居宅介護支援を行った場合
②入院時情報連携加算（Ⅰ）
・介護支援専門員が医療機関の職員に対して利用者に係る必要な情報を利用者が入院した日の内に情報提供した場合（提供方法は不問、一月に１回を限度）
③入院時情報連携加算（Ⅱ）
・介護支援専門員が医療機関の職員に対して利用者に係る必要な情報を利用者が入院した日の翌日または翌々日に情報提供した場合（提供方法は不問、一月に１回を限度）
退院・退所加算
・退院等に当たって病院職員等から必要な情報をうけて、居宅サービス計画を作成し 居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合（入院又は入所期間中 1 回を限度）
④退院・退所加算（Ⅰ）イ
・病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること
⑤退院・退所加算（Ⅰ）ロ
・病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンスにより一回受けていること
⑥退院・退所加算（Ⅱ）イ
・病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により二回以上受けていること
⑦退院・退所加算（Ⅱ）ロ
・病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を二回受けており、うち一回以上はカンファレンスによること
⑧退院・退所加算（Ⅲ）
・病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を三回以上受けており、うち一回以上はカンファレンスによること
⑨通院時情報連携加算
・利用者が医師または歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画（ケアプラン）に記録した場合
⑩緊急時等居宅カンファレンス加算
・病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合
（１月に２回を限度）
⑪特定事業所加算（Ⅱ）
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）
○ 交通費（契約書第８条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。なお、自動車を使用した場合の交通費については次の額となります。
事業所から片道おおむね１０キロメートル未満 １５０円事業所から片道おおむね１０キロメートル以上 ３００円
○ 利用料金のお支払方法
原則として、利用料金は、サービスの利用終了後に発行します請求書に基づいて、ご指定の口座よりの引き落としによりお支払いください。
７．利用者居宅への訪問頻度の目安
（１）利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回
（２）厚生労働大臣が定めた要件を満たし、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを行っている場合、少なくとも2 月に1 回
ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には介護支援専門員は利用者の居宅を訪問する事があります。
８．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替（契約書第７条参照）
① 事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
② ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
（３）利用者は介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
（４）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（５）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（６）利用者が病院等に入院しなければならない場合には、病院等と情報共有や連携を図ることで退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、担当する介護支援専門員の名前や連絡先を病院等へ伝えてください。
９.身体的拘束の制限
事業者は、ご契約者に対する身体拘束等の適正化の推進の為に、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
１. 利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。
２. 事業者は前項の身体拘束等を行う場合には、次の手続きにより行います
（1） 身体拘束の必要性については、切迫性・非代替性・一時性の三つの要件をすべて満たしているかを確認します。
（2） 身体拘束にかかる態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（3） 利用者又は家族に説明し、その他に方法がなかったか改善方法を検討します。
１０．高齢者虐待防止について
事業者は、ご契約者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。虐待防止責任者 管理者 xx xx
（２） xx後見制度の利用を支援します。
（３） 苦情解決体制を整備しています。
（４） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（５） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を開催します。
（６） 虐待の防止のための指針を整備します。
１１．事故発生時の対応について
ご契約者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、保険者、ご契約者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合、利用者の心身の状況を斟酌して相当と認められる額を損害賠償額から減じる場合があります。
１２．苦情の申立について
苦情又は相談がある場合は、以下の窓口で受け付けます。
（１）苦情相談受付窓口
苦情受付担当者 介護支援専門員 xx xx苦情解決責任者 管理者 xx xx
（ＴＥＬ ０６－６７６０－７５３１ ＦＡＸ ０６－６７６０－７５３２）
○ 受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分（毎月曜日～金曜日 年末年始休業日を除く）
（２）行政機関その他苦情受付機関
大阪市xx区役所保健福祉課 （保健福祉センター） | 所在地 xxxxxxxxxxxx0x00x電話番号 ０６－４３０２－９８５９ 受付時間 午前９時～午後５時３０分（月～金） |
xx市 健康福祉部高齢介護課 | 所在地 xxxxxxxx0x0x電話番号 ０７２－９２４－９３６０ 受付時間 午前８時４５分～午後５時１５分（月～金） |
xxx xxxxx介護課 | 所在地 xxxxxxxx0x0x電話番号 ０７２－３３４－１５５０ 受付時間 午前９時～午後５時３０分（月～金） |
大阪市 福祉局高齢者施策部介護保険担当 | 所在地 xxxxxxxxxxxxx0x0－000x電話番号 ０６－６２４１－６３１０ 受付時間 午前９時～午後５時３０分（月～金） |
大阪府国民健康保険団体連合会 介護保険室介護 保険課 | 所在地 xxxxxxxxxxxx0x0x電話番号 ０６－６９４９－５４１８ 受付時間 午前９時～午後５時３０分（月～金） |
１３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第２条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第１４条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立または要支援と判定された場合
③ご契約者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業者が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下参照）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１５条、第１６条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解除することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
②事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合
④事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者もしくはその家族等の 身体・財・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１７条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
１４．守秘義務及び個人情報の保護について
（１） 守秘義務
事業者及び従業者は、業務上知り得たご契約者及びそのご家族等の個人情報を第三者に漏洩することはしません。この守秘義務は利用が終了した後も継続します。
（２） 個人情報の第三者提供
事業者は、利用者の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」をはじめとして、関係法令等に則り、適切な取り扱いに努めます。
１５.業務継続計画の策定等について
感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要な研修及び訓練を定期的に開催するなどの措置を講じます。
１６.感染症の予防及びまん延の防止のための措置
（１） 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（２） 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
（３） 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
（４） 介護支援専門員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（５） 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１７.ハラスメント対策について
当事業所として「ハラスメントは組織として許さない」「職員による虐待と職員へのハラスメントはどちらもあってはならない」と考えており、ハラスメント対策等のために次に掲げるとおり、必要な措置を講じます。
（１） 基本方針を職員、利用者及び家族等への周知
（２） マニュアル等の作成・共有
（３） 報告・相談しやすい窓口の設置
（４） 介護保険サービスの業務範囲等へのしっかりとした理解と統一
令和 年 月 日
指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
また、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、当該サービス事業所をケアプランに位置づけた選定理由を求めることが可能であることについて説明を行いました。
事業所名 ケアプランセンター こうのとり
事業所所在地 大阪市平野区長吉長原東三丁目２番３４号 グランドールＦ １０７号
説明者
職名 介護支援専門員 氏名
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
（利用者）
住所
氏名
※上記署名は、 続柄（ ）が代行しました。
（代理人）
住所
氏名
利用者との関係：（ ）
（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1 居宅介護支援業務の実施
① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
③ 指定居宅介護支援の提供の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また、居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができることについて、利用者又は家族へ懇切丁寧に説明し、理解を求めます。
④ 指定居宅介護支援の提供に当たっては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、その利用者を担当する介護支援専門員の氏名及び連絡先を利用者が入院している病院または診療所に伝えるように求めます。
2 居宅サービス計画の作成について
① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく
居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
3 サービス実施状況の把握、評価について
① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握
（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的
に行うこととし、少なくとも一月に一回、厚生労働大臣が定めた要件を満たし、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングを行っている場合、少なくとも二月に1回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともにモニタリングの結果を記録します。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を
定期的に評価します。
④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保
険施設に関する情報を提供します。
4 居宅サービス計画の変更について
事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
5 給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
6 要介護認定等の協力について
① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
7 居宅サービス計画等の情報提供について
利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。
社会福祉法人 優心会
個人情報の使用に係る同意書 令和 年 月 日
（居宅介護支援）
理事長 垣谷 隆太 殿 利用者名：
代理人氏名：
家族氏名：
家族氏名： 家族氏名：
私（本人及びその家族）の個人情報については、下記の利用目的の必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１．利用期間
サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２．利用目的
（１）介護保険業務
審査及び支払機関への請求提出、審査支払機関・保険者からの諸紹介の回答
（２）ご契約者にかかる当法人事業所の管理運営業務
サービス利用上の管理、介護サービス維持・改善基礎資料、報告業務、各会議の検討基礎資料等
（３）サービス担当者会議や地域ケア会議等開催時
介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス担当者との間で開催されるサービス担当者会議や地域ケア会議等において、ご契約者の状態及びご家族の状況を把握するために必要な場合
（４）日常での連絡・調整時
介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整に必要な場合
（５）ご契約者に関わる連携機関との調整時
ご契約者の生活を支援するため、ご家族に代わり連携機関・公共機関との調整が必要な場合
（６）学生及び実習生の実習協力時
３．個人情報を提供する事業所・機関
（１）関連介護サービス事業所
（２）ご契約者がかかわっている病院及び救急時の病院・診療所
（３）政府公共機関（地域ケア会議等の実施機関も含む）
４．使用条件
（１）個人情報の提供は必要最小限の範囲で使用するものとし、関係者以外に漏れることのないよう細心の注意を払う
（２）事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと