内 訳 単位 総 額(×10.37円) 代理受領額 (90/100) 利用者負担額 (10/100) 保育所等訪問支援給付費 基本単価 1035 10,733 9,660 1,073 専門職員支援加算（日額） 679 7,041 6,337 704 初回加算（月額） 200 2,074 1,867 207 家庭連携加算（１）１h未満（月２回限度） 187 1,939 1,745 194 家庭連携加算（２）１ｈ以上（月２回限度） 280 2,904 2,613 290...

「保育所等訪問支援事業」利用契約重要事項説明書

本重要事項説明書は、岐阜県立希望が丘こども医療福祉センター（以下「センター」 という）とサービス利用契約の締結を希望される保護者に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、センターが設置する児童発達支援センターきらり（以下「きらり」という）の 概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

※センターでは、利用児に対して保育所等訪問支援事業サービスを提供します。

当サービスの利用は、保育所等訪問支援事業の支給決定を受けた方が対象となります。

１．サービスを提供する事業者

名 称	岐阜県
所 在 地	岐阜市xxx２－１－１
電 話 番 号	０５８－２７２－１１１１
代 表 者 氏 名	岐阜県知事 xx x

２．サービスを提供する事業所

事 業 の 種 類	医療型児童発達支援センターが実施する保育所等訪問支援 （平成27年4月1日指定2150100127）
事 業 の 目 的	原則、手足や体幹に障がいがある就学前の児童を対象とし、集 団生活に適応することができるよう一人ひとりの個性と能力に応じた心身の発達を支援します。
事 業 所 の 名 称	岐阜県立希望が丘こども医療福祉センター 児童発達支援センターきらり（以下「きらり」という）
事 業 所 の 所 在 地	岐阜市xx１８１６－１
電 話 番 号	０５８－２３３－７１２１
事 業 所 の x x 者	センターx xx xx
運 営 方 針に つ い て	障害児が集団生活に適応することができるよう、障害児本人に専門的な支援を行うとともに、訪問先施設の保育士等に対し、障害児に対する支援方法等の指導を行う。
開 設 年 月	昭和３２年８月
営 業 日 及 び営 業 時 x x	営業日：月曜日から金曜日です。ただし、国民の祝日、１２月２ ９日から１月３日までを除きます。 営業時間：午前８時３０分から午後５時１５分です。サービス提供日：営業日と同じです。 サービス提供時間：営業時間と同じです。

３．事業の実施地域

岐阜市、xx市、各務原市、xx市、xx市、本巣市、xx郡、本巣郡の区域

４．施設設備の概要

施設設備の種類	室 数	備 考
事務室	１ 室
相談室	２ 室
洗面所	１ヵ所
便所	３ヵ所

５．職員の配置状況

＜各サービス提供時間帯の職員体制＞※職員の配置は、指定基準を遵守しています。

職 種	x x	非常勤	備 考
１ 管理者	１名	－	医療型児童発達支援と兼務
２ 児童発達支援管理責任者	１名（兼務）	１名（兼務）	〃
３ 訪問支援員	４名	３名	〃

６．センターが提供するサービスと利用料金

（１）「保育所等訪問支援計画」とサービス内容（契約書第３条・第４条関係）

センターでは、下記のサービス内容から「保育所等訪問支援計画」を定めて、サービスを提供します。「保育所等訪問支援計画」は、市町村が決定した通所給付費の「支給量」

（「受給者証」に記載してあります。）と利用者の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容や利用者に対するサービス実施日などを記載しています。「保育所等訪問支援計画」は、利用者や家族に事前に説明し、同意をいただくとともに、利用者の申し出により、いつでも見直すことができます。

＜サービスの区分及びサービス内容＞

①日常動作訓練

日常生活の基本的動作習得を支援します。

②集団生活適応訓練

集団生活への適応力習得を支援します。

③機能訓練

ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の向上を図るための訓練を実施します。

④レクリエーション

集団ゲーム等のレクリエーションを実施します。

⑤必要な介助

排泄の介助のほか、児童発達支援での活動をおこなうときに必要な介助を、ご利用者のご希望及び心身等の状況に応じて行います。

⑥医療・福祉・生活等のご相談及び介護方法の指導

ご利用者の医療・福祉・生活等のご相談に応じます。また、ご希望に応じて療育技術の指導を行います。

（２）利用者負担額（契約書第５条関係）

上記サービスの利用に対しては、通常、サービス利用料金の９割が保育所等訪問給付費の対象となります。センターが当該給付費を代理受領する場合には、利用者の保護者は、利用者負担金としてサービス利用料金の１割をセンターにお支払いいただきます。

＜保育所等訪問支援給付費の支給額一覧表＞ ※1回

	内 訳	単位	総 額 (×10.37円)	代理 受領額 (90/100)	利用者 負担額 (10/100)
保育所等訪問支援給付費	基本単価	1035	10,733	9,660	1,073
	専門職員支援加算（日額）	679	7,041	6,337	704
	初回加算（月額）	200	2,074	1,867	207
	家庭連携加算（１）１h未満（月２回限度）	187	1,939	1,745	194
	家庭連携加算（２）１ｈ以上（月２回限度）	280	2,904	2,613	290
	利用者負担上限額管理加算（月額）	150	1,556	1,400	156

※実際の給付費算定は、必要な単位の合計に１単位当たりの単価を乗じて算出します。端数処理の関係上、上表の合計と多少の差が出ます。

＜利用者負担額の上限等について＞

☆ 1 か月あたりの利用者負担額については、利用者が属する世帯の収入・資産に応じて月額上限額が設定され、それを超えて負担する必要はありません。

詳しくは、お住まいの市町村役場の障害福祉担当課にお問い合わせください。

（３）サービス利用にかかる実費負担額（契約書第５条関係）

サービス提供に要する費用のうちご利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用は、通所支援費支給の対象ではありませんので、実費をいただきます。

（４）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法（契約書第６条参照）

前記（２）及び（３）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。

ア．窓口での現金支払

イ．金融機関からの払い込み

ご利用できる金融機関：郵便局以外の金融機関

（５）利用の中止、変更、追加

①利用予定日の前に、保育所等訪問支援計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には利用予定日の前日までに事業者に申し出てください。

②市町村が決定した「支給量」及び当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することもできます。

③サービス利用の変更・追加は、その日の利用状況により利用者が希望する日及び時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。

（６）実費負担額の変更

実費負担額を変更する場合は、原則としてその 2 か月前までにご説明します。

７．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス内容の変更

サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、ご利用者の同意を得て、サービス内容の変更を行います。その場合、センターは、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

（２）受給者証の確認

「住所」及び「居宅利用者負担額」、「支給量」「障害程度区分」など「受給者証」の記載内容の変更があった場合はできるだけ速やかにきらり従事者にお知らせください。また、きらり従事者が「受給者証」を確認させていただく場合には、ご提示くださいますようお願いします。

８．サービス実施の記録について

（１）サービス実施記録の確認

センターでは、サービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。内容に、間違いやご意見があればいつでもお申し出ください。なお、保育所等訪問支援計画及びサービス提供ごとの記録は、条例の定めるところにより保存します。

（２）ご利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第３条、第９条関係）

センターでは、関係法令に基づいて、ご利用者の記録や情報を適切に管理し、ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、ご利用者の負担となります。）

◇閲覧・複写ができる窓口業務時間 平日 午前８時３０分から午後５時１５分

９．守秘義務について（契約書第９条関係）

センター及び職員は、サービスを提供するにあたり知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。

１０．苦情の受付について（契約書第１２条関係）

（１）センターにおける苦情の受付

センターにおける苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○ 苦情受付窓口（担当者）

［職 名］総務課管理調整係 管理調整係長

［氏 名］xx xx

○ 受付時間

平日 午前８時３０分～午後５時１５分

○ 苦情解決責任者

［職 名］所長

［氏 名］xx x

また、苦情受付ボックスとして「ふれあいボックス」を１階公衆電話横に設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関

岐阜県社会福祉協議会 （岐阜県運営適正化委員会） 所 在 地 岐阜市下奈良２－２－１ 岐阜県福祉農業会館６階 電話番号 ０５８－２７８－５１３６ 受付時間 平日（月～金）午前９時～午後５時 （土日祝日、１２月２９日～１月３日を除く）

令和 年 月 日

保育所等訪問支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所名 岐阜県立希望が丘こども医療福祉センター児童発達支援センターきらり

説明者名 氏名 印

私は、保育所等訪問支援サービスの提供開始に際し、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受けました。

保護者住所 〒

保護者氏名 印

利用児氏名