Contract

インターネットバンキングサービスワンタイムパスワード取扱依頼書

兼手数料口座振替依頼書

ご依頼日

年 月 日

おところ

〒 －

お届出印

おなまえ

x 約 者 Ｉ Ｄ※

代表口座

種類

当座・普通・(

)

電話 （

－

－

）

番号

携帯電話（

－

－

）

京都北都信用金庫 御中取扱店       

※契約者ＩＤが不明の場合は未記入でも受付可。

しんきんインターネットバンキング利用規定ならびにワンタイムパスワードサービス利用追加規定に同意の上、次の通り依頼いたします。

１．依頼内容

選択	ワンタイムパスワードについて（該当箇所に○印）
	ロック解除（ロック解除は解約後、再設定の処理が必要）※注１

選択	トークンについて（該当箇所に○印）
	ハードウエアトークンの新規申込
	交換 （理由：バッテリー低下・その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
	再交付（理由：電池消耗・破損・盗難・紛失・その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
	解約

※注 1：ロック解除後は、トークンが設定されていない状態になります。ワンタイムパスワードをご利用するには、お客さま自身でトークンの再設定処理が必要となります。

２．手数料（依頼内容がハードウエアトークンの新規申込／再発行／交付を伴う交換の場合にご記入下さい。）

発行手数料 口座振替指定口座	振 替 日	当金庫の指定する日（ご依頼受付日）
	引落し口座	１．当座 ２．普通（総合）								手数料引落し口座お届印
	口座名義

《 口座振替規定 》

１．私が支払うべき手数料等については、私に通知することなく請求金額を預金口座から引落xxうえ、支払ってください。尚、振替日が変更された場合には、変更された日をもって処理されても差し支えありません。

２．預金の引落しにあたっては当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、小切手の振出または預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。

３．振替日に預金残高が不足している場合には、振替日の後日において引落しされても何ら異議はありません。

４．この契約は貴金庫が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議はありません。

５．この預金口座振替について仮に紛議が生じても、貴金庫の責による場合を除き貴金庫にはご迷惑をおかけしません。

以 上

……………………………………………………信用金庫使用欄…………………………………………………

事務集中部
検 印	係 印

営業店（取扱店）
検 印	手数料徴求※	印鑑照合	受 付 印

※ハードウエアトークンの新規申込／再発行／交付を伴う交換の際は手数料徴求 2018.11【イン ００６】保存年限：ＩＢ解約後 1 年