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◆３６協定で締結した内容を協定届（本様式）に転記して届け出てください。
３６協定届（本様式）を用いて３６協定を締結することもできます。
３６協定届の記載例
（様式第９号（第 条第１項関係））
労働時間の延長及び休日の労働は必要最小限にとどめられるべきであり、
労使当事者はこのことに十分留意した上で協定するようにしてください。
なお、使用者は協定した時間数の範囲内で労働させた場合であっても、労働契約法第５条に基づく安全配慮義務を負います。
◆３６協定の届出は電子申請でも行うことができます。
◆（任意）の欄は、記載しなくても構いません。
その場合には、記名押印又は署名など労使双方の合意があることが明らかとなるような方法により締結することが必要です。必要事項の記載があれば、協定届様式以外の形式でも届出できます。
表面
事業場（工場、支店、営業所 等）ごとに協定してください。
○○○ ○○○○
○○市○○町１－２－３
金属製品製造業 ○○金属工業株式会社 ○○工場
○○○ ○○○○ ○○○○
○○○○年４月１日から１年間
労働保険番号・法人番号を記載してください。
この協定が有効となる期間を定めてください。１年間とすることが望ましいです。
○○○○年４月１日
１年間の上限時間を計算する際の起算日を記載してください。その１年
対象期間が３か月を超える１年単位の変形労働時間制が適用される労働者については、②の欄
受注の集中
製品不具合への対応臨時の受注、納期変更
月末の決算事務
設計検査
機械組立
経理
１０人
１０人
２０人
５人
７．５時間
７．５時間
７．５時間
７．５時間
３時間
２時間
２時間
３時間
３．５時間
２．５時間
２．５時間
３．５時間
３０時間
１５時間
１５時間
２０時間
４０時間
２５時間
２５時間
３０時間
２５０時間
１５０時間
１５０時間
２００時間
３７０時間
２７０時間
２７０時間
３２０時間
間においては協定の有効期間にかかわらず、起算日は同一の日である必要があります。
に記載してください。
棚卸 購買
５人 ７．５時間
３時間
３．５時間
２０時間
３０時間
２００時間
３２０時間
労働者の過半数で組織する労働組合が無い場合には、３６協定の締結をする者
事由は具体的に 定めてください。
業務の範囲を細分化し、明確に定めてください。
１日の法定労働時間を超える時間数を定めてください。
１年の法定労働時間を超える時間数を定めてください。①は 時間以内、②は 時間以内です。
を選ぶことを明確にした上で、投票・挙手等の方法で労働者の過半数代表者を選出し、選出方法を記載してください。
使用者による指
受注の集中 設計
臨時の受注、納期変更 機械組立
○○○○ ３ １２
１０人
２０人
土日祝日土日祝日
検査課xx
１か月に１日
１か月に１日
管理監督者は労働者代表にはなれません。
協定書を兼ねる場合には、労働者代表
８：３０～１７：３０
１か月の法定労働時間を超える時間数を定めてください。①は 時間以内、②は 時間以内です。
８：３０～１７：３０
時間外労働と法定休日労働を合計した時間数は、月
時間未満、２
～６か月平均
時間以内でなければいけません。これを労使で確認の
名や、使用者の
意向に基づく選出は認められません。
チェックボックスにチェックがない場合には、形式上の要件に適合している協定届とはなりません。
○○○○ ３ １５
○ ○
投票による選挙
xxxx
工場長 xxxx
x署名又は記名・押印などが必要です。
協定書を兼ねる場合には、使用者の 署名又は記名・押印などが必要です。
上、必ずチェック を入れてください。チェックボックス にチェックがない 場合には、有効な 協定届とはなりま せん。
裏面
様式のダウンロードはこちら ☞検索ワード： 労働基準関係主要様式 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx00/
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⮚問合せ先：厚生労働省 労働基準局 監督課 00-0000-0000（代表）
⮚最寄りの都道府県労働局、労働基準監督署は以下の検索ワードまたはQRコードから参照できます。検索ワード： 都道府県労働局 または 労働基準監督署
hWWp://xxx.xxxx.xx.xx/xxx0xxxxxxxx0xxx/0xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/
（2020.12）