2021年度9月入学 EMBA Essence参加申込書

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※事務局使用欄

早稲田大学ビジネス・ファイナンス研究センター

2021年度9月入学　EMBA Essence参加申込書

この度はEMBA Essenceプログラムにご関心をお寄せいただき、誠にありがとうございます。本プログラムの受講をご希望される際は、下記の募集要項、申込方法をご確認の上、必要書類をEMBA Essence事務局までご郵送または電子メールにてご送付いただきますようお願い申し上げます。

＜募集要項＞

対象	日本の将来を担う上級幹部候補生（現職が部長職・上級課長職相当の方）
出願資格	以下、1、2の両方の条件を満たす方 １．原則として4年制大学を卒業し、10年以上の実務経験があること ２．所属する企業・団体等の推薦があること
募集人数	30名程度　※EMBA-J・EMBA-G合計
受講期間・場所	2021年9月下旬から1年間　　（於：早稲田大学　早稲田キャンパス26号館　他）
審査方法	書類審査および面接試験 ※面接試験は実施しない場合があります
受講料	1名/253万円（税抜価格230万円、消費税等23万円） ※同一企業から複数参加の場合は、2人目/220万円（税抜価格200万円、消費税等20万円）、3人目以降/198万円（税抜価格180万円、消費税等18万円） ※申込後にキャンセルされる場合、開講式の20日前から所定の手数料が発生いたします

＜申込方法＞

必要書類	□EMBA Essence参加申込書　※郵送、またはPDF化の上電子メールにてご送信ください □最終学歴の卒業/修了証明書　※原本を申込書提出後1週間以内にご郵送ください
書類送付先	x000-0000xxxxxxxxxx0-0-00　xxxxxxxx0X EMBA Essence事務局　　（株）早稲田大学アカデミックソリューション E-mail：xxx-xxx@x-xx.xx ※郵送の場合は簡易書留など配達記録が残る方法にてお送りください
申込期間	2021年7月14日（水）まで随時申込みを受け付けておりますが、各期に期限を設けております。＜締切：4月14日（水）、7月14日（水）＞ ※1回目の締切で定員に達した場合、募集を打ち切る可能性があります。

【個人情報の取り扱いについて】

ご記入いただいた個人情報(以下、個人情報)は、本コースの企画、運営のために早稲田大学が取りまとめ、事務局運営を委託する株式会社早稲田大学アカデミックソリューションに提供します。

※個人情報については、早稲田大学が定める個人情報の保護に関する規則に従い、厳格に管理します。

早稲田大学　「個人情報の保護に関する規則」xxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxx/xxxxxxx-xxxxxx

【様式1-1　志願者情報】

・申込日時点における志願者情報をご記入ください。

◆申込日　　　　　年　　　月　　　日

コース □ EMBA-J　　　　　　　　　□　EMBA-G

フリガナ			生年 月日	西暦 年 月 日 （ 歳）	写真欄 （カラー写真） 1.縦4cm×横3cm 2.上半身・正面・ 無帽・無背景 3.裏面に氏名記入
氏名
Name（英字）
	勤務先 法人名 所属 役職名
	Company Name Department Position （英字）
	勤務先 住所	〒 電話番号:
	自宅住所	〒 電話/携帯番号: （※日中連絡がつく電話番号をご記入ください）
E-mail
最終学歴の 大学／学部／研究科／専攻		（例：早稲田大学大学院経営管理研究科）
同意事項 （同意される場合はチェック等を ご記載ください）		・ご提供いただいた個人情報は、【個人情報の取り扱いについて】に基づき適切にお取扱いいたします。 □同意する　　 □同意しない ・参加者名簿[氏名、勤務先(法人名・所属役職名)] を本プログラム参加者および講師に配布いたします。 □同意する　　 □同意しない ・（個別指導受講者の方）別添の「個別指導受講者対象　秘密保持条項」の内容を確認、条項内容に誓約（署名捺印）の上、本プログラムを受講します。 □同意する　　 □同意しない
その他 ※事務局への伝達事項がございましたらご記入ください。

【様式1-2　派遣元情報】

・参加申込手続（請求書送付）・連絡等のため、派遣元情報をご記入ください。

法人名
所在地	〒
派遣元担当者 （氏名/所属/役職）
担当者連絡先	(電話番号)	(E-Mail)

【様式2　学歴情報】

・出身校を小学校からすべて上から年代順に記入してください。

・大学以降の学歴については、学部/研究科名と取得学位名を明記してください。

区分	学校名	学部／研究科名	在学期間	取得学位 （見込含む）
高等学校		---	年　 月～　　　　年　 月	---
大学1			年　 月～　　　　年　 月
大学2			年　 月～　　　　年　 月
大学院1			年　 月～　　　　年　 月
大学院2			年　 月～　　　　年　 月

【様式3　業務経歴書】

・業務経歴に関して、業務内容や果たした役割など詳細にご記入ください。

期間 業務経歴に関する記述欄

【様式4　本プログラムへの期待事項】

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

・本プログラム（EMBA Essence）に期待する事項をご自由にご記入ください。　

自由記述欄

別添：個別指導受講者対象　秘密保持条項

本プログラム内の個別指導を受講される場合には、お申し込みの際に下記の秘密保持条項をご確認の上、本条項に記載の事項を遵守することを誓約いただきますようお願い申し上げます。

第１条（目的）

本条項は、早稲田大学ビジネス・ファイナンス研究センターが主催し、２０２１年９月から２０２２年９月まで実施する研修「EMBA Essence 個別指導」（以下「本研修」という。）において、または本研修に関連して、各当事者（参加企業、早稲田大学アカデミックソリューションおよび本研修での早稲田大学の講師並びに本研修に参加する参加企業の従業員または役員（以下「受講者」という。）をいう。以下同じ。）間で開示される秘密情報の秘密保持に関する取扱いを定めることを目的とする。

第２条（秘密情報）

本条項において秘密情報とは、本研修の過程で各当事者が相互に開示する全ての情報を指す。

２．前項の規定にかかわらず、次の各号の一に該当する情報については、本条項における秘密情報として取り扱わないものとする。

(1) 開示のときに、既に公知であった情報、または既に被開示者が保有していた情報。

(2) 開示後、被開示者の責によらず、公知となった情報。

(3) 秘密保持義務を負うことなく第三者から適法に入手した情報。

(4) 被開示者が独自に開発した情報。

第３条（秘密保持）

各当事者は、事前の書面による開示者の承諾を得ることなく、秘密情報をいかなる第三者に対しても開示または漏洩しないものとする。

２．以下に掲げる者は、前項にいう第三者には該当しないものとする。

弁護士、税理士、公認会計士

３．第一項の規定は、本研修において、各当事者が他の当事者との間で、秘密情報について議論することを妨げるものではない。

４．各当事者は、本研修の実施のために合理的に必要な範囲内でのみ、秘密情報を複製することができるものとする。各当事者は、本項に基づき秘密情報を複製した場合には、当該秘密情報に付された著作権表示その他の表示を当該複製物に付すものとする。

５．各当事者は、裁判所又は官庁からの法令に基づき秘密情報の開示の命令又は指示を受けた場合は、当該命令又は指示に必要な範囲で、当該裁判所又官庁に対しても秘密情報を開示できる。但し、当事者は法令等による制限がある場合を除き、事前又は事後速やかに当該命令又は指示に基づき秘密情報を開示することを他の当事者に通知する。

第４条（目的外使用の禁止）

各当事者は、事前の書面による開示者の承諾を得ることなく、秘密情報を本研修以外の目的に一切使用してはならないものとする。

第５条（本条項上の義務の徹底）

各当事者は、研修関係者に対し、本条項上の義務を遵守させるとともに、本条項に基づき各当事者に課された秘密保持義務と同等の義務を課すものとする。なお、ここでいう研修関係者とは、早稲田大学ビジネス・ファイナンス研究センターにおいては早稲田大学から本研修に講師および講師補佐（同センター職員を含む）として派遣する者、参加企業においては受講者、早稲田大学アカデミックソリューションにおいては事務局として本研修の運営を担当する自己の従業員等をいう。

２．各当事者は、当該当事者の研修関係者の本条項違反につき、一切の責任を負うものとする。

第６条（情報管理）

参加企業は、本プログラムにおける秘密情報の情報管理措置について開示企業から一般的に合理的と認められる指示がある場合、その指示に従って秘密情報を管理し、開示企業から求めがあった場合は、その管理状況について、やむを得ない事情がない限り、開示企業に報告するものとする。

第７条（秘密情報の返還）

秘密情報を開示された各当事者は、開示者から要求のあった場合には、秘密情報およびその複製物を直ちに返還または廃棄するものとする。

第８条（保証）

各当事者は、秘密情報の内容の正確性に対して何ら保証するものではない。

第９条（否定）

本条項に明示的に規定されている他は、各当事者は、本条項に基づき秘密情報について何らの権利も相手方に許諾するものではない。

第１０条（秘密保持期間）

本条項に係る第２条乃至第６条の規定に基づく義務は、本プログラム終了後5年間存続するものとする。

第１１条（権利義務の譲渡の禁止）

各当事者は、事前の書面による他の当事者の承諾を得ることなく、本条項により生じた権利および義務の全部または一部を第三者に譲渡し、担保に供し、または承継させないものとする。

受講者ならびに各当事者（派遣元担当者または責任者）は、「EMBA Essence 個別指導」受講に際し、上記条項にて各当事者が負う全ての義務を遵守することを誓約致します。

年　　月　　日

受講者所属企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受講者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

派遣元担当者または責任者所属企業・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

派遣元担当者または責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（派遣元担当者または責任者情報は、個人申し込みの場合は省略可能です）

以　上

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