交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合、片道〇〇km未満は〇〇円、○○km以上は〇〇円を請求いたします。
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （訪問型サービスＡ用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている訪問型サービスＡについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「○○市（町）介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成30年10月１日）」の規定に基づき、訪問型サービスＡ提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 訪問型サービスＡを提供する事業者について
事業者名称 |
（法人格及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業所番号 |
（指定事業所番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市町村名を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的 |
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針 |
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
（運営規程記載の営業日を記載） |
営業時間 |
（運営規程記載の営業時間を記載） |
サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 |
(サービス提供可能な日) |
サービス提供時間 |
(サービス提供可能な時間帯) |
事業所の職員体制
管理者 |
（職名）（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
管理者 |
|
x x 名 （ 又は 非常勤 名） |
訪問事業責任者 |
|
x x 名
非常勤 名 |
従事者 |
|
x x 名
非常勤 名 |
事務職員 |
第１号事業支給費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 |
x x 名
非常勤 名 |
３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
訪問型サービスＡ計画の作成 |
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成した介護予防サービス計画（ケアプラン）等に基づき、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した訪問型サービスＡ計画を作成します。 |
買物 |
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
調理 |
利用者の食事の用意を行います。 |
掃除 |
利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 |
洗濯 |
利用者の衣類等の洗濯を行います。 |
（
メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容はできるだけ具体的に記述するようにしてください。
従事者の禁止行為
従事者はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
医療行為
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の同居家族に対するサービス提供
利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額について（介護保険を適用する場合）
サービスの提供区分 |
サービスの内容 |
基本利用料 |
利用者負担金 （自己負担１割の場合） |
利用者負担金 （自己負担２割の場合） |
利用者負担金 （自己負担３割の場合） |
訪問型サービス費Ⅳ |
事業対象者・要支援１・２ １回につき・週１回程度の利用・１月の中で全部で４回までのサービスを行った場合 |
2,140円 |
214円 |
428円 |
642円 |
訪問型サービス費Ⅰ |
事業対象者・要支援１・２ １月につき・週１回程度の利用・月５週ある場合などで月５回以上のサービスを行った場合 |
9,400円 |
940円 |
1,880円 |
2,820円 |
日割りとなる場合 |
310円 |
31円 |
62円 |
93円 |
|
訪問型サービス費Ⅴ |
事業対象者・要支援１・２ １回につき・週２回程度の利用・１月の中で全部で８回までのサービスを行った場合 |
2,170円 |
217円 |
434円 |
651円 |
訪問型サービス費Ⅱ |
事業対象者・要支援１・２ １月につき・週２回程度の利用・月５週ある場合などで月９回以上のサービスを行った場合 |
18,790円 |
1,879円 |
3,758円 |
5,637円 |
日割りとなる場合 |
610円 |
61円 |
122円 |
183円 |
|
訪問型サービス費Ⅵ |
事業対象者・要支援２ １回につき・週２回を超える程度の利用・１月の中で全部で12回までのサービスを行った場合 |
2,290円 |
229円 |
458円 |
687円 |
訪問型サービス費Ⅲ |
事業対象者・要支援２ １月につき・週２回を超える程度の利用・月５週ある場合などで月13回以上のサービスを行った場合 |
29,810円 |
2,981円 |
5,962円 |
8,943円 |
日割りとなる場合 |
970円 |
97円 |
194円 |
291円 |
|
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。 同一の建物に20人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20人以上居住する建物を言います。
|
|||||
（
メモ）1単位を10円として計算しています。市町村（保険者）が定める地域単価で計算の上、記載して下さい。
第１号事業支給費として不適切な事例への対応について
次に掲げるように、第１号事業支給費として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
「直接本人の援助」に該当しない行為
-
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
主として利用者が使用する居室等以外の掃除
来客の応接（お茶、食事の手配等）
自家用車の洗車・清掃 等
「日常生活の援助」に該当しない行為
従事者が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為 |
草むしり
xxの水やり
犬の散歩等ペットの世話 等
-
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
室内外家屋の修理、ペンキ塗り
xxの剪定等の園芸
正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
第１号事業支給費の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、介護予防支援事業者等又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、介護予防サービス計画等の策定段階における利用者の同意が必要となることから、介護予防支援事業者等に連絡し、介護予防サービス計画等の変更の援助を行います。
４ その他の費用について
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利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合、片道〇〇km未満は〇〇円、○○km以上は〇〇円を請求いたします。 |
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② キャンセル料 |
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 |
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24時間前までのご連絡の場合 |
キャンセル料は不要です |
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12時間前までにご連絡の場合 |
１提供あたりの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
||
12時間前までにご連絡のない場合 |
１提供あたりの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
||
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 |
|||
③ サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 |
利用者の別途負担となります。 |
||
（(メモ) キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決
定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合にはこの条項の記載は不要です。
利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定にとして例示では「24時間」を目安時間として挙げています。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
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ア 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
|
|
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の○日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。 |
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
６ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要支援認定等を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請等が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した「訪問型サービスＡ計画」を作成します。なお、作成した「訪問型サービスＡ計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
サービス提供は「訪問型サービスＡ計画｣に基づいて行います。なお、「訪問型サービスＡ計画」は、サービス提供状況等を踏まえ、必要に応じて変更することができます。
従事者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
(職・氏名を記載する)
xx後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
介護相談員を受入れます。
サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
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イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
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|
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
|
９ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
（
メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）
家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）
10 事故発生時の対応方法について
利用者に対する訪問型サービスＡの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者等（地域包括支援センターより介護予防支援等の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する訪問型サービスＡの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
(メモ) 事故発生時の対応方法に掲げる市町村、介護予防支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号
介護予防支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 |
|
保険名 |
|
補償の概要 |
|
11 身分証携行義務
従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
訪問型サービスＡの提供にあたっては、介護予防支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 介護予防支援事業者等との連携
訪問型サービスＡの提供にあたり、介護予防支援事業者等及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問型サービスＡ計画」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録
訪問型サービスＡの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 衛生管理等
従事者等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
16 訪問型サービスＡのサービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの介護予防サービス計画等に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
訪問事業責任者（訪問型サービスＡ計画を作成する者）
氏 名 （連絡先： ）
提供予定の訪問型サービスＡの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
-
曜日
訪問時間帯
サービス内容
介護保険
適用の有無
利用料
（月額）
利用者
負担額
（月額）
月
11:00～12:00
掃除・洗濯
○
○○○円
○○円
火
x
x
金
土
日
その他の費用
-
① 交通費の有無
（有・無の別を記載）サービス提供1回あたり…（金額）
② サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
１月あたりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
-
お支払い額の目安
（目安金額の記載）
ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
この見積もりの有効期限は、説明の日から1か月以内とします。
（メモ）サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途料金表の活用も可能です。
17 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
提供した訪問型サービスＡに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）
|
(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸｽ番号) (受付時間) |
【市町村（保険者）の窓口】 ＊保険者が事業所所在地市町村以外の場合は、利用者の保険者となる市役所の介護保険担当部署の名称 |
(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸｽ番号) (受付時間) |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会
|
(所 在 地)大阪市中央区常番町1丁目3番8号 中央大通ＦＮビル内 (電話番号) 00-0000-0000 (受付時間) 平日（月曜日から金曜日） 9時～17時まで |
18 重要事項説明の年月日
上記内容について、「○○市（町）介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成30年10月１日）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
重要事項説明書の説明年月日 |
年 月 日 |
事業者 |
所在地 |
|
法人名 |
|
|
代表者名 |
|
|
事業所名 |
|
|
説明者氏名 |
|
事業者から上記内容の説明を確かに受けました。
利用者 |
住 所 |
|
氏 名 |
|
|
代理人 |
住 所 |
|
氏 名 |
|
（メモ） この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提ですが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
利用者 |
住 所 |
○○市〇〇〇１丁目１番１号 |
氏 名 |
x x x x |
上記署名は、xx xx（x）が代行しました。