Contract
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「指定居宅介護支援」重要事項説明書
有限会社ティー・シー・エム
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（仙台市第 0475300059 号）
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは
利用者様が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ 利用者様の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ 利用者様の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者様及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○ 必要に応じて、事業者と利用者様双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者 3
２．事業所の概要 3
３．事業実施地域及び営業時間 4
４．職員の体制 4
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 5
６．サービスの利用に関する留意事項 8
７．苦情の受付について 9
（１）法人名 有限会社ティー・シー・エム
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
（３）電話番号 000-000-0000
（４）代表者氏名 代表取締役 xxxx
（５）設立年月 平成 1０年７月７日
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的
有限会社ティー・シー・エムが開設する、ティー・シー・エム(以下｢事業所｣という。) が行う指定居宅介護支援の事業（以下｢事業｣という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員その他の従業者が、要介護状態にある高齢者に対して、適正な居宅介護支援を提供する事を目的とする。
（３）事業所の名称 居宅介護支援事業所有限会社ティー・シー・エム平成 12 年 4 月 1 日指定
仙台市 第 0475300059 号
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
（５）電話番号 000-000-0000
（６）管理責任者 氏名 xx xxx
（７）当事業所の運営方針
１、有限会社ティー・シー・エムの介護支援専門員は、要介護者等の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように配慮し、利用者の選択に基づき、適正な保険医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供される事業を行います。また、事業の実施にあたっては、関係市区町村、地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携を図り、xx中立に総合的なサービスの提供に努めるものとします。
２、有限会社ティー・シー・エムは利用者様の意思及び人格を尊重し、常に利用者様の立場に立って、利用者様の提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業所に不当に偏することのないよう、xx中立に行います。
３、有限会社ティー・シー・エムは事業の運営に当たっては市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅支援事業者、指定介護予防支援事業者。介護保険施設等との連携に努めます。
（８）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日
（１） 通常の事業の実施地域 仙台市・塩竈市・xxx市・xx市各全域
（２） 営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日 ～ 金曜日 |
営業時間 | 月～金 8：00 ～ 17：00 |
休業日 | 日曜日・祝日・年末年始 （ 12/3０ ～ 1/3 ） |
※ サービス提供時間は相談に応じます。
当事業所では、利用者様に対し居宅介護支援事業を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種 | 常勤 | 非常勤 |
１．管理責任者 | 1 | 0 |
２．介護支援専門員 | 3（兼務 1） | 0 |
当事業所では、居宅介護支援事業として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご利用者様の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）＊
＜サービスの内容＞
利用者様のご家庭を訪問して、利用者様の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービ
ス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
※ ケアプラン作成の手法には、xx県版１２８を使用します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、利用者様にサービスの選択を求めます。
③介護支援専門員は、利用者様及びその家族の置かれた状況等を考慮して、利用者様に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者様及びその家族等に対して説明し、利用者様の同意を得た上で決定するものとします。
・利用者様及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・利用者様の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
ご利用者様が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者様双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
利用者様が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる
場合又は利用者様が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者様の自己負担はありません。
※保険料の滞納等により、法定代理受理ができなくなった場合、１ヶ月に
つき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当社からサービス提供証明書を発行致します。このサービス提供証明書を後日 区 の窓口に
提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
要介護１、２ | 要介護３～５ |
１１，316 円 | １４，702 円 |
サービス提供地域にお住まいの方は無料です。
通常の事業の実施区域を越えて､介護支援専門員がお訪ねする場合、交通費の実費が必要です。費用の支払いを受ける場合には、利用者様または、その家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記入押印）を受けることといたします。
□ １ｋｍに付き ３０円とする。
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、利用者様に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者様から特定の介護支援専門員の指名はできません。
（３）居宅介護支援の提供にあたっての留意事項
・①利用者様及びその家族は介護支援員に対して、複数の指定居宅サービス事業者の紹介を求める事ができ、また居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選択理由の説明を求める事がxxxx。
・②居宅介護支援提供に先だって、介護保険被保険者証に記載された内容を確認させて頂きます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかにお知らせください。
・③病院等に入院しなければならない場合は、退院後の在宅生活への円滑な移行、支援等をするため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますのでお知らせください。
・④当事業所では業務上知り得た利用者様に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らす事はありません。またこの秘密を保持する義務はサービス提供契約が終了した後においても継続します。
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
事業所 有限会社 ティー・シー・エム | 所在地 ：xxxxxxxxx0xx 00 x 00 x 電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-283-7387 担当 ：管理責任者 xxxxx |
事業者 有限会社 ティー・シー・エム | 所在地 ：xxxxxxxxx0xx 00 x 00 x 電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-283-7387 担当 ：xxxx |
（2）行政機関その他苦情受付機関
仙台市介護事業支援課 居宅ケアマネジメント指導係 | 所在地：xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-214-4443 |
xx県社会福祉協議会 （運営適正化委員会） | 所在地 ：xxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-716-9298 |
xx県国民健康保険団体連合会介護保険課 | 所在地：xxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-222-7260 |
xx県長寿社会政策課 （介護保険指導班） | 所在地 ：xxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x電話番号：000-000-0000 ＦＡＸ ：022-211-2596 |
青葉区役所介護保険課 | 所在地 ：xxxxxxxx0xx0x 0 x電話番号：000-000-0000 |
宮城野区役所介護保険課 | 所在地 ：xxxxxxxxx0xx00x 00 x 電話番号：000-000-0000 |
xx区役所介護保険課 | 所在地 ：xxxxxxxxxxx 0 x 0 x電話番号：000-000-0000 |
太白役所介護保険課 | 所在地 ：xxxxxxxxx 0 xx0x 00x 電話番号：000-000-0000 |
泉区役所介護保険課 | 所在地 ：xxxxxxxx0xx0x 0 x電話番号：000-000-0000 |
xx市介護長寿課 | 所在地 ：xxxxxxxx 00 xxx 0 x電話番号：000-000-0000 |
塩竃市介護保険課 | 所在地 ：塩竈xxx 0 x 0 x(壱番館 1 階)電話番号：000-000-0000 |
xxx市介護保険課 | 所在地 ：xxxxxx 0 xx 0-0 電話番号：000-000-0000 |
説明事項確認書
令和 年 月 日
居宅介護支援サービスの提供にあたり、利用者様に対して本書面に基づいて、
「重要事項」を説明いたしました。事業所
所在地 xxxxxxxxxxxx0xx00x00x名 称 有限会社 ティー・シー・エム 印説明者 氏名 介護支援専門員 印
私は、本書面により、居宅介護支援事業所から「重要事項」の説明を受け、サービス提供開始に同意します。
利用者様
住所
氏名 印
利用者様自身が判断を下せない状況になった場合は、私が身元引受人として判断・対応します。（契約時において判断が下せない場合、下記の方をご契約 当事者とさせていただきます）
住所
氏名 印
利用者様との関係 （○印）
親族（ ：続柄 ） xx後見人 代理人
※ 確認資料をお見せいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
※
この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）
第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明
のために作成したものです。