Contract
登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）
2023年7月1日
登録事項等についての説明
貸主（乙） 住所 xxxxxxxxx0-00-0氏名 東急不動産株式会社
代理人 住所 xxxxxxxxx0-00-0
氏名 株式会社東急イーライフデザイン
サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。
敷地に関する権原
施設に関する権原
住宅に関する権原
利用交通手段
（住居表示）☐xxxxxxxxxxxxxxxx00x0x
所在地
住宅の名称
）
または、「青葉台駅」からバス乗車5分、徒歩1分
8 分）
で
徒歩
駅から
青葉台
■ 1.電車（ 東急田園都市 線
□ 2.その他（
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
(ふりがな) ぐらんくれーるあおばだいけあれじでんす
グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス
■ 1.所有権
期間
□２．賃借権
□３．使用貸借による権利
■ 1.所有権
期間
□２．賃借権
□３．使用貸借による権利
日まで
月
年
□４．使用貸借による権利
■３．賃借権
日から
月
年
□２．地上権
□ 1.所有権
期間
日まで
月
年
日から
月
年
日まで
月
年
日から
月
年
注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別
商号、名称又は氏名
住所
■ 法人 □ 個人
(ふりがな) とうきゅうふどうさんかぶしきがいしゃ
東急不動産株式会社
(郵便番号 150-0043 ）
主たる事務所の
（法人にあっては xxxxxxxxxxxx00x0x
所在地）
電話番号
00-0000-0000
法人の役員
別添 1
のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合） | (ふりがな) | ||||
商号、名称、又は氏名 | |||||
住所（法人 にあっては主たる事務所の所在地） | （郵便番号 | ） | |||
電話番号 | |||||
法人の役員 | 別添 | ２ | のとおり | ||
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 | (ふりがな) | とうきゅうふどうさんかぶしきがいしゃ | ||
東急不動産株式会社 | ||||
事務所の所在地 | (郵便番号 | 150-0043 | ） | |
xxxxxxxxxxxx00x0x | ||||
電話番号 | 00-0000-0000 | |||
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 | 登録申請対象戸数 | 34 | 戸 | ||||||||
居住部分の規模 | （最小） | 18.08 | ㎡ | ||||||||
（最大） | 18.08 | ㎡ | 詳細については、別添 | ３ | のとおり | ||||||
構造及び設備 | 共同利用設備 | ■ | あり | □ | なし | ||||||
構 造 | 鉄筋コンクリート | 造 | 階 数 | 6 | 階建 | ||||||
竣工の年月 | 2014 | 年 | 2 | 月 | 18 | 日 | |||||
加齢対応構造等 | ■ | 登録基準に適合している | |||||||||
■ | エレベーターを備えている | ||||||||||
■ | 緊急通報装置を備えている | ||||||||||
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）
入居契約の別 | ■ | 賃貸借契約 | □ | その他 |
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨 | ||||
終身賃貸事業者の事業の認可 | ■ | 法第52条の認可を受けている | ||
入居者の資格 | ■ | 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている | ||
入居契約の内容 | 別添入居契約書のとおり | |||
※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。 | ||||
入居開始時期 | 年 | 月 | 日から | |
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支援サービス | サービスの種類 | 提供形態 | 提供の対価（概算・月額） | |||||||||||||
状況把握、生活相談 | □ | 自ら | ■ | 委託 | 約 | 110,000 | 円 | 詳細については、 | ||||||||
食事の提供 | □ | 自ら | ■ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 52,800 | 円 | |||||||
入浴等の介護 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | - | 円 | 別添 | ４ | |||||
調理等の家事 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | - | 円 | のとおり | ||||||
健康の維持増進 | □ | 自ら | ■ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 0 | 円 | |||||||
その他 | □ | 自ら | ■ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 0 | 円 | |||||||
家賃の概算額 | （最低） | 約 | 260,000 | 円 | 住戸ごとの内容は別添 | ３ | のとおり | |||||||||
（最高） | 約 | 260,000 | 円 | |||||||||||||
共益費の概算額 | （最低） | 約 | 75,000 | 円 | ||||||||||||
（最高） | 約 | 75,000 | 円 | |||||||||||||
敷金の概算額 | （最低） | 約 | 780,000 | 円 | 家賃の | 3 | 月分 | |||||||||
（最高） | 約 | 780,000 | 円 | |||||||||||||
水道光熱費の支払方法 | 供給事業者との個別契約により別途実費負担 | |||||||||||||||
前払金※の有無 | ■ | あり | □ | なし | ||||||||||||
家賃等の前払金の概算額 | （最低） | 約 | 15,600,000 | 円 | （最高） | 約 | 21,840,000 | 円 | ||||||||
家賃等の前払金の算定の基礎 | 家賃 | 家賃：(前払方式における想定居住期間に応じた1か月分の家賃相当額×想定居住期間(月数)＋(想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額) | ||||||||||||||
サービス提供の対価 | なし | |||||||||||||||
返還額の算定方法 | 【①入居日から3ヶ月以内】前受け金－（1日あたりの本物件の家賃等の額×入居日から起算して入居契約が終了した日までの日数）【②入居日から3ヶ月が経過】1ヶ月分の本物件の家賃等の額 ×（入居契約終了日以降、入居者の想定居住期間満了日までの期間） | |||||||||||||||
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間 | 年 月 日まで ※年齢により期間が異なります 入居契約書のとおり | |||||||||||||||
家賃等の前払金の返還額の推移 | （※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。） | |||||||||||||||
前払金の保全措置の内容 | ■ | 銀行による債務の保証 | □ | 信託会社等による元本補てん又は信託 | ||||||||||||
□ | 保険事業者による保証保険 | □ | その他（ | ） | ||||||||||||
特定施設入居者生活介護事業所 | □ | 指定を受けている | ||||||||||||||
■ | 指定を受けていない | |||||||||||||||
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 | □ | 指定を受けている | |
■ | 指定を受けていない | ||
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 | □ | 指定を受けている | |
■ | 指定を受けていない | ||
介護サービス情報 | （特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。） | ||
※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方式 | □ | 自ら管理 | ■ | 管理業務を委託 | ||
委託する業務の内容（契約事項） | ☐建物並びに建物に付属する設備機器、家具什器備品等に関する保守管理業務・建物及びその 周辺環境を良好に維持管理する業務 | |||||
管理業務の委託先 | ||||||
商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | とうきゅういーらいふでざいん | ||||
株式会社東急イーライフデザイン | ||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 150-0043 | ） | |||
xxxxxxxxxxxx00x0x | ||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | |||||
修繕計画 | あり | |||||
計画策定の有無 | ■ | あり | □ | なし | ||
大規模修繕の実施予定 | 2037年 | 頃実施予定 | ||||
その他計画的な修繕予定 | 経過年数に応じ適宜実施予定 | |||||
登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数 | 入居者の数 | ６人 | ||||
退去者の数 | ９人 | |||||
※登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請をする場合に限り記入すること。
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）
施設の名称 | 提供されるサービスの概要 | 事業所の場所 | ||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | ほーむけあよこはま | ||
ホームケア青葉 | ||||
事業所の所在地 | (郵便番号 | 227-0062 | ） | |
xxxxxxxxxxxxxxxx00xx0 xxxxxxxxxxxxx xx0x | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |||
10．保健医療サービスを提供する体制に関する事項 |
保健医療サービスを提供する体制に関する事項 |
※保健医療サービスを提供する場合に限り記入すること。 |
11．運営方針 |
別添５のとおり |
12．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨 |
基本方針及び横浜市の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営する。 |
上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づく書面による説明を受けました。
○年○月○日 | |
借主（甲） | 住所 |
氏名 |
身元引受人（丙） 住所
氏名
別添 | 1 |
役 員 名 簿 |
（xxxx） | 役名等 |
氏 名 | |
xxxx xxのり | 取締役会長 |
xx xx | |
xxx xxx | 取締役副会長 |
xx xx | |
xxx xxあき | 代表取締役社長社長執行役員 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 専務執行役員 |
xx x | |
xxx xxxx | 取締役 専務執行役員 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 常務執行役員 |
xx xx | |
かめxx xxxx | 取締役 常務執行役員 |
xx xx | |
xxx xxxxxx | 取締役 執行役員 |
xx xxx | |
かなざし きよし | 取締役 |
xx x | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx x | |
xxx xxx | 社外取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 社外取締役 |
xx x | |
xxx xxx | 常勤監査役 |
xx xx | |
xxxx xxxx | 常勤監査役 |
xx xx | |
法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。
別添 | 2 |
役 員 名 簿 |
（xxxx） | 役名等 |
氏 名 | |
法第６条第１項第４号の役員に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。
別添 ３ |
住宅の規模並びに構造及び設備等 |
１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
xx番号 | 専用部分の床面積 （㎡） | 構造及び設備※ | 住戸数 | 住戸番号 | 月額家賃 | |||||
完備 | 便所 | 洗面 | 浴室 | 台所 | 収納 | （戸） | （該当するものを全て記載） | （概算額） （円） | ||
1 | 18.08 | 〇 | 〇 | 〇 | 34 | 全居室 | 260,000 | |||
注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。
注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。
※有りの場合は○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。
２．共同利用設備等
設備等 | 整備箇所数 | 合計床面積 （㎡） | 整備箇所 | 想定利用戸数 （戸） | 備考 |
浴室・脱衣室 | 4 | 59.12 | １階２箇所 ２・３階１箇所 | 34 | 個浴 |
機械浴・脱衣室 | 1 | 26.96 | １階 | 34 | |
ロビー | 3 | 60.40 | 各階1箇所 | 34 | |
ダイニング | 1 | 113.36 | 1階 | 34 | |
理美容室 | 1 | 12.80 | 1階 | 34 | |
テラス | 1 | 47.90 | 1階 | 34 |
注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。
別添４
１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | ■ | 委託する | |||||||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | とうきゅういーらいふでざいん | ||||||||||||
株式会社東急イーライフデザイン | |||||||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 150-0043 | ） | ||||||||||||
xxxxxxxxxxxx00x0x | |||||||||||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | ||||||||||||||
サービスを提供する法人等の別 | □ | 医療法人 | □ | 指定居宅介護支援事業者 | |||||||||||
□ | 社会福祉法人 | □ | 指定介護予防サービス事業者 | ||||||||||||
■ | 指定居宅サービス事業者 | □ | 指定介護予防支援事業者 | ||||||||||||
□ | 指定地域密着型サービス事業者 | □ | 上記以外の法人等 | ||||||||||||
サービスを提供する者の人数 | □ | 医師 | 人員 | 人 | □ | 社会福祉士 | 人員 | １（0） | 人 | ||||||
■ | 看護師 | 人員 | 9（0）人 | ■ | 介護支援専門員 | 人員 | 1（2） | 人 | |||||||
□ | 准看護師 | 人員 | 人 | ■ | 養成研修修了者 | 人員 | 8（0） | 人 | |||||||
□ | 介護福祉士 | 人員 | 19（１）人 | □ | 上記以外の職員 | 人員 | 人 | ||||||||
常駐する場所 | ■ | 同一の敷地内 | □ | 隣接する土地 | |||||||||||
□ | 近接する土地 | ||||||||||||||
（所在地 ） | |||||||||||||||
常駐する日 | ■ | 365日対応 | □ | 次の期間を除く（ | ） | ||||||||||
常駐する時間 | 日中 | 9 | 時 | 00分 | ～ | 17 | 時 | 00分 | 人員 | 6 | 人 | ||||
上記以外の時間 | 17 | 時 | 00分 | ～ | 9 | 時 | 00分 | 人員 | 3 | 人 | |||||
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 | 館内巡回・生活安全センサー設置 | 毎日 | 7 | 回 | |||||||||||
□ | 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問 （近接する土地に常駐する場合のみ） | ||||||||||||||
緊急通報サービスの内容 | 提供時間 | 常駐する日 | 0時 | 00 | 分 | ～ | 24 | 時 | 00 | 分 | |||||
上記以外の日 | □ | 24時間 | |||||||||||||
通報方法 | 施設内設置の緊急呼出ボタン | ||||||||||||||
通報x | x物件内の事務所 | 通報先から住宅までの到着予定時間 | 2 | 分 | |||||||||||
緊急時における対応の内容 | 緊急通報がなされた場合には24時間常駐のスタッフが対応致します。入居者が急に具合が悪くなった場合等に備えて、緊急呼出ボタンを以下の箇所に設置しています。 スタッフが容態を確認の上、タクシー又は救急車の手配等を行います。スタッフは、原則として、タクシー又は救急車に同乗し、ご家族が来るまでの間、付き添いを行います。 ※同行に関わる往復の交通費は、実費を事業者で立替払いし、後日入居者の口座より引き落とします。 | ||||||||||||||
生活相談サービスの内容 | 生活に関する悩み等の日常生活相談を受け付けております。事業者は、入居者の心身の状況、置かれている環境等の的確な把握に努め、必要に応じ外部業者の取次ぎ等を行います。 専門的な事項については、専門家の紹介をします。 | ||||||
提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ ） | |||
提供時間 | 9時 00分 ～ 17時 00分 | ||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額※ | 約 | 110,000 | 円 | 前払金の算定方法 | ||
前払金 | 約 | 円 | |||||
備考 | 東急不動産株式会社から委託を受けた株式会社東急イーライフデザインから受託。詳細は[別添5]提供するサービス一覧表参照 | ||||||
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | ■ | 委託する | |||||||||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | かぶしきがいしゃぐりーんへるすけあさーびす | ||||||||||||||
株式会社グリーンヘルスケアサービス | |||||||||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地） | (郵便番号 | 163-1417 | ） | ||||||||||||||
xxxxxxxxxxxx00x0x xxxxxxxxxxx00x | |||||||||||||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | ||||||||||||||||
住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | 227-0062 | ） | ||||||||||||||
xxxxxxxxxxxxxxxx00xx0 | |||||||||||||||||
電話番号 | |||||||||||||||||
食事提供を行う場所 | ■ | 食堂 | □ | 各居住部分 | □ | その他（ | ） | ||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | |||||||||||
内容 | ■ | ３食 | □ | 入居者が選択 | □ | 次の食事は提供しない（ | ） | ||||||||||
調理等 | ■ | 厨房で調理 | □ | 配食サービスを利用 | □ | その他（ | ） | ||||||||||
入居者の健康状態に合わせた食事対応 | ■ | 応相談 | |||||||||||||||
□ | 対応なし | ||||||||||||||||
入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 | ■ | 応相談 | |||||||||||||||
□ | 対応なし | ||||||||||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額※ | 約 | 52,800 | 円 | 内訳 | 朝食 | 495 | 円 | 昼食 | 550 | 円 | 夕食 | 715 | 円 | |||
前払金 | 約 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||||||||||
備考 | ☐株式会社東急イーライフデザインから委託を受け、株式会社グリーンヘルスケアサービスに再委託。 事業者によるダイニングでの食事介護サービスは行いません。 | ||||||||||||||||
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | |||||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | とうきゅういーらいふでざいん | ||||||||||
株式会社東急イーライフデザイン | |||||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 150-0043 | ） | ||||||||||
xxxxxxxxxxxx00x0x | |||||||||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | ||||||||||||
住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | 227-0062 | ） | ||||||||||
xxxxxxxxxxxxxxxx00xx0 | |||||||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | |||||||
内容 | □ | 入浴介護 | ■ | 排せつ介護 | ■ | 食事介護 | ■ | 服薬支援 | |||||
■ | その他 | （ | 生活リズムの記録・ナースコールを受けた場合の介護士・看護師による対応・汚染時のリネン交換・食事援助・介護用具の提供・身辺介助・家事援助(洗濯)・緊急時の病院同行 | ） | |||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 110,000 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||||
前払金 | 約 | 円 | |||||||||||
備考 | ☐上記以外の介護サービスについては、個々の身体状況に応じて、居宅事業所等個別契約いただ き、介護保険のご利用が可能です。 | ||||||||||||
４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | ■ | 委託する | |||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | とうきゅういーらいふでざいん | ||||||||
株式会社東急イーライフデザイン | |||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 150-0043 | ） | ||||||||
xxxxxxxxxxxx00x0x | |||||||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | ||||||||||
住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | 227-0062 | ） | ||||||||
xxxxxxxxxxxxxxxx00xx0 | |||||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | |||||
内容 | □ | 調理 | ■ | 洗濯 | ■ | 掃除 | |||||
□ | その他 | （ | ） | ||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | ※ | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||
前払金 | 約 | 円 | |||||||||
備考 | ※サービス提供の対価は、サービスの内容になり異なります。 例） 軽微なお手伝い：550円/10分、清掃（簡易清掃）：1,980円/1時間 | ||||||||||
５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | |||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | いりょうほうじんしゃだんふぉるくもあ くりにっくいあんあおばだい | ||||||||
医療法人社団フォルクモア クリニック医庵青葉台 | |||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 216-0011 | ） | ||||||||
xxxxxxxxxxxxxxx0x0x | |||||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||||
住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | 227-0062 | ） | ||||||||
xxxxxxxxxxxxx0xx00xx0 | |||||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||||
提供方法 | 提供日 | □ | 365日対応 | ■ | その他（ | 週1回（2時間程度） | ） | ||||
内容 | ■ | 健康相談 | ■ | 血圧等の測定 | ■ | 定期検診 | □ | 通院等の付き添 | |||
□ | その他 | （ | ） | ||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 0 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||
前払金 | 約 | 円 | |||||||||
備考 | 入居者の希望により、健康相談サービスを受け付ける。日常的な投薬管理、服薬業務等は行わな い。詳細は[別添5]提供するサービス一覧表参照。 健康管理に係る費用は、サービス費(110,000円。食費を除く。)に含む。 | ||||||||||
６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | □ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | ■ | 委託する | ||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | とうきゅういーらいふでざいん | |||||||
株式会社東急イーライフデザイン | ||||||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | 150-0043 | ） | |||||||
xxxxxxxxxxxx00x0x | ||||||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | |||||||||
住所（法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | 227-0062 | ） | |||||||
xxxxxxxxxxxxxxxx00xx0 | ||||||||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | ||||
内容 | フロントサービス等 | |||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 0 | 円 | 前払金の算定方法 | |||||
前払金 | 約 | 円 | ||||||||
備考 | 別紙３「提供するサービスの一覧表」のとおり | |||||||||
別添 5
運営方針 | |
項目 | 該当 |
重要事項を記載した書面のひな形を公開する | ■はい |
□いいえ | |
入居及び退去の条件を書面に記載する | ■はい |
□いいえ | |
入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する | ■はい |
□いいえ | |
入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う | ■はい |
□いいえ | |
やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う | ■はい |
□いいえ | |
入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する | ■はい |
□いいえ | |
入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる | ■はい |
□いいえ | |
入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する | ■はい |
□いいえ | |
サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる | ■はい |
□いいえ | |
入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける | ■はい |
□いいえ | |
地域社会との交流及び連携を図る | ■はい |
□いいえ | |
災害に対応するための仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
入居者間の交流の促進を図る | ■はい |
□いいえ | |
登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する | ■はい |
□いいえ | |
入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する | ■はい |
□いいえ | |
職員の教育及び研修に関する計画を策定する | ■はい |
□いいえ | |
職員に対して、認知症に関する研修を行う | ■はい |
□いいえ | |
職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する | ■はい |
□いいえ | |
サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる | ■はい |
□いいえ | |
別添 ６
前払金の算定根拠
1． ｢前払金｣について
(1) 本物件では、家賃相当額の支払方式について前払方式と月払方式を採用しています。
(2) 前払方式とは、｢(事業者が)終身にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を前払金として一括して受領するもの｣(厚生労働省老健局長が定める｢有料老人ホーム設置運営標準指導指針｣
(平成27年3月30日付老発0330第3号)(以下｢指導指針｣という。)及び厚生労働省老健局高齢者支援課事務連絡｢有料老人ホームにおける家賃等の前払金の算定の基礎及び返還債務の金額の算定方法の明示について｣(平成24年3月16日付)(以下｢事務連絡｣という。)参照)で、ご入居者にとっては、居住期間を気にせずに住み続けられる支払方式です。
2． 前払方式の算定式について
(1) 前払方式の算定の基礎については、指導指針及び事務連絡に定める以下の考え方に拠ります。
【算定の基礎】
前払金 | ＝(前払方式における想定居住期間に応じた1ヶ月分の家賃相当額 ×想定居住期間(月数)) ＋(想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額) |
前払金 (＝①＋②)
【図式】
①想定居住期間内の家賃相当額 | ②想定居住期間を超えて契約が継続する場合に 備えて事業者が受領する額 | |
(前払方式における想定居住期間に応じた 1 ヶ月分の 家賃相当額×想定居住期間(月数)) | ||
《返還対象分》 | 《非返還対象分》 | |
想定居住期間 | |
入居者のうち概ね50％の方が入居し続けることが予想される期間として、各有料老人 ホームがそれぞれ定める期間のことです。その期間は、入居時の年齢や性別、自立者か要介護者か、などに応じて、入居者の平均余命等を勘案して設定されます。 想定居住期間内の家賃相当額は、想定居住期間内に入居者の死亡又は入居契約の解除も しくは解約により契約が終了した場合、終了時期に応じてその一部が返金されます。 | |
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額 | |
生存率等を加味して決められる、想定居住期間経過後、入居者の全員が退去する時点までの将来の家賃負担分です。 この額は、入居契約が終了しても返還されません。 ※入居日から3ヶ月以内に入居契約が終了した場合を除きます。 | |
(2) (1)のうち、｢想定居住期間｣と｢想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額｣の具体的な算定方法は、事務連絡で示された以下の考え方に拠ります。
3． 本物件における具体的な算定根拠について
(1) 想定居住期間の設定
想定居住期間は、事務連絡で示された考え方に則り、事業者及びそのグループ会社での介護付有料老人ホーム(以下、総称して｢当社グループ介護付有料老人ホーム｣という。)の入居者実績に基づく入居時の年齢、性別等を勘案し、一般社団法人全国特定施設事業者協議会が策定している自主基準適合審査用シートに記載されている有老協入居者基金(要介護データ)を用いて、介護付有料老人ホームにおける母集団の居住継続率が概ね50%になる期間を算定しました。その上で下表の通り３つの年齢区分に分け、当社グループ介護付有料老人ホームの入居者実績から想定される入居時平均年齢である83歳を76歳から85歳の区分における基準年齢とし、65歳から75歳の区分及び 86歳以上の区分では、83歳に最も近い75歳及び86歳を各年齢区分における基準年齢と致しまし
た。以下の通り、基準年齢における想定居住期間をもって各年齢区分の想定居住期間として決定しています。
年齢(歳) | 65～75 | 76～85 | 86 歳以上 |
想定居住期間(ヶ月) | 84 | 72 | 60 |
(2) 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額の設定
一般社団法人全国特定施設事業者協議会の自主基準適合審査用シートに記載されている有老協入居者基金(要介護データ)を用いて、年齢区分毎の基準年齢における前払金合計額に対する想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額を算定しました。当該額の前払金に対する割合は、入居者に分かりやすい料金体系とするため、各年齢区分における数値(一桁以下切捨)である 30％として決定しています。
【参考 ： 前払方式選択時の具体例】
グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス | 入居時年齢 80歳 | 256号室 | ||
前払金 (①＋②) | (総額)18,720,000 | 円 | ||
①想定居住期間内の家賃相当額 (前払方式における想定居住期間に応じた1ヶ月分の家賃相当額)×(想定居住期間(月数)) | ||||
13,104,000 | 円 (前払金に占める割合は 70 ％) | |||
算定式 ： 164,500円×72ヶ月 | ||||
②想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額 《非返還対象分※》 | ||||
5,616,000 | 円 (前払金に占める割合は 30 ％) | |||
※入居日から3ヶ月以内に死亡又は解除もしくは解約により入居契約が終了する場合は、入居契約の定めに従い返還されます。
16
別紙１
サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けた有料老人ホーム重要事項説明書
（「登録事項等についての説明」の補足）
作 成 日 2023 年 7 月 1 日
登録番号 浜 24(2)031
施 設 名 グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス
「１.サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地」について
開 設 年 月 日 | 2014年4月6日 |
住宅の管理者氏名※1 | 伊藤 隆一 |
電話番号 / ＦＡＸ番号 | 045-988-5272／045-988-5373 |
メールアドレス | ― |
ホームページアドレス | https://www.grancreer.com/aobadainichome/ |
※1 管理者を配置している場合に記入
「２.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者」について
ＦＡＸ番号 | 03-6416-1867 |
ホームページアドレス | httpｓ://www.tokyu-land.co.jp/ |
資本金(基本財産) | 576億円 |
主な出資者(出捐者)とその 金額又は比率 ※2 | 東急不動産ホールディングス株式会社 (100%) |
設 立 年 月 日 | 1953年12月17日 |
直近の事業収支決算額 ※３ | 収益： 3,586億円 費用： 2,975億円 損益： 612億円 |
会計監査人との契約 | 無・有( 新日本有限責任監査法人 ) |
他の主な事業 | 分譲、賃貸 他 |
※2 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。
※3 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。
「３.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所」について
ＦＡＸ番号 | 03-6416-1867 |
ホームページアドレス |
「４.サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備」について
建築基準法上の主要用途 | 寄宿舎 ・ 共同住宅・ 有料老人ホーム | ・ | その他 | |
建築物の耐火構造 | 耐火構造 ・ 準耐火構造 ・ その他 | |||
消防用設備等 | 消火器 | 無 | ・ | 有 |
自動火災報知設備 | 無 | ・ | 有 | |
火災通報設備 | 無 | ・ | 有 | |
スプリンクラー | 無 | ・ | 有 | |
防火管理者 | 無 | ・ | 有 | |
防災計画 | 無 | ・ | 有 | |
緊急通報装置等 緊急連絡・安否確認 | 緊急通報装置等の種類及び設置箇所種類：押しボタン式 設置個所： 【住戸内】 トイレ、洋室 【共用部分】 共用トイレ、浴室、機械浴室、脱衣所、廊下、エレベーター 安否の確認方法・頻度等 スタッフが、共用施設利用時の状況確認及び住戸巡回等の際に安否確認を行う。 | |||
「５.サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）」について
（１）入居契約の状況等
身元引受人等の条件及び義務等※4 | 原則として、身元引受人を1名定めることとする。 【身元引受人の条件】 原則として日本国内に居住し、かつ入居者より年齢が若いこと 【身元引受人の責務等】 ①連帯保証人として、入居契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居契約に記載の極度額を限度として入居者と連帯して履行の責めを負うとともに、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取る。 ②入居者に関する事業者から身元引受人への連絡・協議等に協力する。 ③入居者が死亡した場合に入居者の身柄及び遺留金品を引き受ける。 |
生活保護受給者の受入れ対応 | 否 ・ 可 |
事業者又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等 ※5 | 【事業者からの解除又は解約】 1(1) 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、横浜市長の承認を受け て、入居者に対して少なくとも 6 ヶ月前に解約の申入れを行うことにより、入居契約を解約することができる。 ① 本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、本物件を高齢者住まい法第 54 条第 1号に掲げる基準等を勘案して適切な規模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至った場合 ② 入居者が、本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理することが困難となった場合 (2)事業者は、入居者の病院への入院又は心身の状況の変化を理由として入居契約を解約することはできない。但し、当該理由が生じた後に、入居者及び事業者が入居契約の解約について合意した場合は、この限りでない。 2(1) 事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が当該義務の履行を催告したにもかかわらず、当該義務が履行されずに当該義務違反により入居契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、原則として、90 日の予告期間をおいて本契約を解除することができる。また、乙は、甲が別添 3 に記載の禁止行為(2)①、(3)①、(3)②、(6)①、(9)①、(9)④又 は(9)⑤に該当し、第 10 条第 4 項に規定する義務に違反した場合において、乙が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。 ① 入居契約第 4 条に規定する本物件の使用目的遵守義務 ② 入居契約第 10 条各項に規定する禁止又は制限される行為の不作為義務 ③ その他入居契約に規定する入居者の義務 (2) 事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が当該義務の履行を催告したにもかかわらず、当該義務が履行されないときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。 ① 月払家賃(月払方式の場合)、管理費もしくはサービス費その他費用の支払義務(3 回以上遅滞し又は 3 ヶ月以上滞納した場合に限る。) ② 入居契約第 11 条第 1 項後段に規定する費用負担義務 (3) 事業者は、入居者が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させる等の不正の行為によって本物件に入居したときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。 |
(4）事業者は、入居者、入居者の家族又は身元引受人等による、事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメント(身体的暴力、精神的暴力及びセクシュアルハラスメントなど。)により、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときは、90 日の予告期間をおいて入居契約を解除することができる。 【入居者からの解約】 １ 入居者は、事業者に対して、１か月前までに書面により解約の申入れを行うことにより、入居契約を解約することができる。なお、解約の申入れは、事業者の定める解約届を事業者に届け出ることによって行う。 2 前項の規定にかかわらず、入居者は、解約申入れの日から 1 ヶ月分の家賃、管理費及びサービス費相当額を事業者に支払うことにより、解約申入れの日から起算して 1 ヶ月を経過する日までの間、随時に入居契約を解約することができる。 3 入居者が前各項に従い書面による解約の申入れを行わずに住戸を退去した場合、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して 3 ヶ月の経過をもって、入居契約は解約されたものとみなされる。 | |||
自宅等 | 0 人 | ||
社会福祉施設 | 0人 | ||
退去先別の人数 | 医療機関 | 0人 | |
前 退 年去 度者 にの お状 け況 る | |||
死亡者 | 9人 | ||
その他 （提携ホームへの移行） | 1人 | ||
事業者側の申し出 | 0人 | ||
(解約事由の例) | |||
生前解約の状況 | 1人 | ||
入居者側の申し出 | (解約事由の例) 本住宅以外の提携ホームへ移行希望の合意解約 | ||
体験入居の期間及び費用負担 | 希望により、6 泊 7 日まで体験入居可能。 1 泊 1 名：16,500 円(うち本体価格 15,000 円、消費税 1,500 円)3 食付 7泊目以降をご希望される場合は1泊1名：33,000円（うち本体価格30,000円、消費税3,000円） | ||
※4 入居契約書に身元引受人や後見人等の選任を定めている場合に記入
※5 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、前払金の返還時期等を正確に記入。
（２）入居状況等 (2023 年 7 月 1 日現在)
入居者内訳 | 性別 | 男性 9 人、女性 25 人 | |||
介護の要否別 | 自 立 0 人 | ||||
要介護 34 人 | (内訳) | 要介護 1 | 7 人 | ||
要介護 2 | 5 人 | ||||
要介護 3 | 2 人 | ||||
要介護 4 | 7 人 | ||||
要介護 5 | 13 人 | ||||
要支援 0 人 | (内訳) | 要支援 1 | 0 人 | ||
要支援 2 | 0 人 | ||||
平均年齢 | 88.6 歳 (男性 87.1 歳、女性 | 89.2 歳) | |||
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
「６.サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭」について
（１）運営に関すること
運営に関する方針 | 良好な環境の保持に努めるとともに、入居者の快適で充実した生活の実現に努める。 |
サービスの提供内容に関する特色 | 東急不動産グループの総合力を活かし、住宅の運営から介護サービスの提供まで幅広いサービスを提供する。 |
運営懇談会の開催状況 ※6 (開催回数、設置者の役職員を除く参加者数、主な議題等) | 年１回(定期意見交換会) 5 名(入居者又はその家族 5 名) ① 本物件の運営状況 ② 月額利用料その他サービス利用料等の改定 ③ 管理及びサービスに関する規程、細則等の諸規程の改定 ④ 入居者からの適切な方法による要望や苦情の対応処理 ⑤ 各種契約関連書類の重要な改定 ⑥ 過去 1 年以内の時点における入居者の状況、サービ スの提供状況及び管理費、サービス費、食費等の収支状況 |
※6 運営懇談会を設置している場合は記入
（２）苦情等の取り扱い
苦情解決の責任者 | 伊藤 隆一 | ||||
窓口の名称 | ①：本物件フロント ②：株式会社東急イーライフデザイン ③：横浜市健康福祉局高齢施設課 ④：横浜市建築局住宅政策課 | ||||
電話番号 | ①：045-988-5272、②：03-6455-1236、③：045-671-4117、④：045-671-4121 | ||||
対応している時間帯 | 平日 | ①：9 時 00 分～17 時 45 分、②：9 時 00 分～18 時 00 分 ③④：8 時 45 分～17 時 15 分 | |||
土曜 | ①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ － | ||||
日曜 | ①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ － | ||||
祝日 | ①：9 時 00 分～17 時 45 分、②③④ － | ||||
定休日 | ①：なし、②③④：あり | ||||
事故発生時の対応 ( 医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等) | 本物件内での応急処置、協力医療機関等への搬送又は 119 番通報による他の医療機関への搬送を行うとともに入居者の身元引受人、成年後見人、家族及び地方自治体の関係部署へ連絡する。また事故についての検証、再発防止策を講じる。 | ||||
事故発生の防止のための指針 | 無 ・ 有 | ||||
損害賠償( 対応方針及び損害保険契約の概要等) | 天災、地変、火災、盗難、器物破損、その他事業者の責めに帰することのできない事由に基づく事故又は事業者の行う本物件の維持保全に必要な工事等による本物件の使用停止等により入居者の被った損害については、事業者は賠償責任を負わない。 但し、事業者の責めに帰するべき事由により入居者の生命、身体、財産に損害が生じた場合、事業者は、入居者に対してその損害を賠償するものとし、事故等の理由により損害賠償責任を負う場合に備え損害保険を付保するとともに損害事 故発生時においては解決に向けて誠実に対応する。 | ||||
サービスの提供に伴う事故等が発生した場合の損害賠償保険等への加入 | 無 ・ 有 有の場合の保険名： 損害保険ジャパン株式会社 「企業総合賠償責任保険」 | ||||
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取 組の状況 | １ あり | 実施日 | 常設 | ||
結果の開示 | １ | あり | ２ なし | ||
２ なし | |||||
第三者による評価の実施状況 | １ あり | 実施日 | |||
評価機関名称 | |||||
結果の開示 | １ あり ２ なし | ||||
２ なし | |||||
（３）医療
協力医療機関(又は嘱託医)の概要及び協力内容 | 名称 | 医療法人社団 フォルクモアクリニック医庵青葉台 |
診療科目 | 内科 | |
所在地 | 神奈川県横浜市青葉区青葉台二丁目 30 番地 2 | |
距離及び所要時間 | 同一建物内 | |
協力内容 | 健康相談(月 2 回)、入居時健康診断、定期健 康診断等(年 2 回) | |
協力歯科医療機関 | 名称 | - |
所在地 | - | |
距離及び所要時間 | - | |
協力内容 | - | |
入居者が医療を要する場合の対応(入居者の意思確認、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等) | 病気や怪我の治療は、入居者の任意の意思で、自己が自由に選択した医療機関で受診する。 医療費は健康保険の適用を受けることとし、入居者の自己負担分及び健康保険が適用されない場合の費用は、入居者の負担となる。 入院が長期にわたった場合でも入居契約は継続するため、退院後は入院前の住戸に戻ることができる。なお、入院期間中も管理費等の月額費用は支払うこととする。 | |
（４）職員体制
ア 職種別の職員数等 ( 2023 年 7 月 1 日現在)
職員数 | 常勤換算後の人数 | 夜間勤務職員数 (17 時～翌 9 時） （最少人数） | 備考 （資格・委託等） | |||||
うち自立対応 | ||||||||
従業者の内訳 | 管理者 | 1 | ( ) | 社会福祉士、介護福祉士、介護支援専門員 ｼﾆｱﾚｼﾞﾃﾞﾝｽ兼務 生活相談員兼務 | ||||
生活相談員 | 1 | （１） | 介護福祉士 ﾎｰﾑｹｱ兼務 | |||||
直接処遇職員 | 33 | (32) | ﾎｰﾑｹｱ兼務 | |||||
介護職員 | 24 | ( 23 ) | 19.8 | 2 | 介護福祉士 初任者研修修了者 ﾎｰﾑｹｱ兼務 | |||
看護職員 | 9 | ( 9 ) | 7.2 | 1 | 正看護師 | |||
機能訓練指導員 | 1 | ( ) | ||||||
理学療法士 | ( ) | |||||||
作業療法士 | 1 | ( ) | ||||||
その他 | ( ) | |||||||
計画作成担当者 | 2 | ( ) | 介護支援専門員介護福祉士 | |||||
医師 | ( ) | |||||||
栄養士 | 1 | 給食会社へ委託 | ||||||
調理員 | 3 | 給食会社へ委託 | ||||||
事務職員 | 4 | ( 3 ) | 初任者研修修了者 フロント兼務 | |||||
その他職員 | 2 | ( 2 ) | ﾌﾛｱｱｼｽﾀﾝﾄ (ﾊﾟｰﾄ) 1 洗濯ｽﾀｯﾌ（ﾊﾟｰﾄ）1他 | |||||
合計 | 48 | (38) | 3 | |||||
介護に関わる職員体制 | ２ ： １ 以上 | |||||||
注１) 職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数。
２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、また、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。なお、特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。
５）状況把握等を行う職員を配置している場合は、生活相談員として記入
※7 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
イ 職員の状況
管理者 | 他の職務との兼務 | ■ あり | □ | なし | |||||||
兼務に 係る資格等 | ■ あり | ||||||||||
資格等の名称 | 社会福祉士、介護福祉士 介護支援専門員 | ||||||||||
□ なし | |||||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||
前年度 1 年間の 採用者数 | 1 | 1 | |||||||||
前年度 1 年間の 退職者数 | 1 | 2 | |||||||||
業 職務 員 | 1 年未満 | 1 | |||||||||
に の | |||||||||||
従 人 | 1 年以上 | ||||||||||
5 | 1 | ||||||||||
事 数し | 3 年未満 | ||||||||||
た経験 年 | |||||||||||
3 年以上 5 年未満 | 2 | ||||||||||
数に 応 | 5 年以上 10 年未満 | 2 | 1 | ||||||||
じ | |||||||||||
た | 10 年以上 | 9 | 14 | 2 | |||||||
従業者の健康診断の実施状況 | ■ あり | □ | なし | ||||||||
前々年度の平均値 | 前年度の平均値 ※11 | 今年度の平均値 ※ 10 | |||||
要支援者の人数 | |||||||
要介護者の人数 | |||||||
指定基準上の直接処遇職員の 人数 ※8 | |||||||
配置している直接処遇職員の 人数 ※9 | |||||||
要支援者・要介護者の合計人数に対する配置 直接処遇職員の人数の割合 | ： | ： | ： | ||||
常勤換算方法の考え方※11 | 常勤職員の週勤務時間 | 時間で除して算出 | |||||
従業者の勤務体制の概要 | 介護職員 | 早番日勤遅番 夜勤 | ： ： ： ： | ～ ～ ～ ～ | ： ： ： ： | ||
看護職員 | 早番日勤遅番 夜勤 | ： ： ： ： | ～ ～ ～ ～ | ： ： ： ： | |||
ウ 要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制（特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要）
※8 常勤換算後の人数。
※9 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※10 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
※11 「前年度の平均値」及び「常勤換算方法」等については指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）等の規定によること
エ 状況把握(安否確認)および生活相談サービスに係る職員の資格取得状況
社会福祉士 | １ | 人（ | 人） | 医 | 師 | 人（ | 人） |
介護福祉士 | 19 | 人（ | 1人） | 看護師 | 9人（ | 人） | |
介護支援専門員 | １ | 人（ | 2人） | 准看護師 | 人（ | 人） | |
介護職員実務者研修修了者 | 人（ | 人） | 資格なし | 人（ | 人） | ||
介護職員初任者研修修了者 | ８ | 人（ | 人） | ||||
注１) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。
注２）介護職員基礎研修及び各ホームヘルパー研修修了者は、介護職員初任者研修に含めて記入する。
（５）登録事項の情報開示
入居希望者等 | 重要事項説明書の公開 | 1 | 公開 | ( 閲覧 | ・ | 写し交付 | ) | 2 | 非公開 | |
への情報開示 | 入居契約書の公開 | 1 | 公開 | ( 閲覧 | ・ | 写し交付 | ) | 2 | 非公開 | |
管理規程の公開 | 1 | 公開 | ( 閲覧 | ・ | 写し交付 | ) | 2 | 非公開 | ||
財務諸表の公開 | 1 | 公開 | ( | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ) | 2 | 非公開 | |
事業収支計画の公開 | 1 | 公開 | ( | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ) | 2 | 非公開 | |
（６）その他
横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針に適合していない事項 ※12 | ＜適合していない事項がある場合の内容＞ 該当なし |
※12 市の指針上適合していない事項について、指針の８～１４に該当する運営面に関することを記述すること。
なお、代替措置及び改善計画等は、別紙で明記することでも可
●特定施設入居者生活介護に関する事項（該当する場合のみ）
（１）介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に介護を行う場所
（２）住み替える場合の条件等
居室から一時介護室へ移 | ||
る場合(判断基準･手続、追 | ||
入居 住 後 替 に え 居 る 室 場 ま 合 た 設 は 施 設を | 加費用の要否、居室利用権の取扱い等) | |
従前の居室から別の居室へ住み替える場合（同上） | ||
提携ホームへ住み替える | ||
場合（同上） |
○特定施設入居者生活介護
（１か月 30 日の例）
介護保険に係る利用料
(適用を受ける場合は
、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13
〇各種加算の状況
介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13
（３）介護保険に係る利用料
区 分 | 月 額 | 利用者負担額 （1 割の場合/2 割の場合） |
要介護１ | 円 | 円 / 円 |
要介護２ | 円 | 円 / 円 |
要介護３ | 円 | 円 / 円 |
要介護４ | 円 | 円 / 円 |
要介護５ | 円 | 円 / 円 |
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
退院・退所時連携加算 | (無・有） | |
入居継続支援加算 | (無・有） | |
生活機能向上連携加算 | (無・有） | |
個別機能訓練加算 | (無・有） | |
夜間看護体制加算 | (無・有） | |
若年性認知症入居者受入加算 | (無・有） | |
医療機関連携加算 | (無・有） | |
口腔衛生管理体制加算 | (無・有） | |
栄養スクリーニング加算 | (無・有） | |
看取り介護加算 | (無・有） | |
認知症専門ケア加算 | (無・有） | （Ⅰ） |
（Ⅱ） | ||
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ |
（Ⅰ）ロ | ||
（Ⅱ） | ||
（Ⅲ） | ||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ |
Ⅱ | ||
区 分 | 月 額 | 利用者負担額（1 割の場合/2 割の場合） |
要支援１ | 円 | 円 / 円 |
要支援２ | 円 | 円 / 円 |
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
生活機能向上連携加算 | (無・有） | |
個別機能訓練加算 | (無・有） | |
若年性認知症入居者受入加算 | (無・有） | |
医療機関連携加算 | (無・有） | |
口腔衛生管理体制加算 | (無・有） | |
栄養スクリーニング加算 | (無・有） | |
認知症専門ケア加算 | (無・有） | （Ⅰ） |
（Ⅱ） | ||
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ |
（Ⅰ）ロ | ||
（Ⅱ） | ||
（Ⅲ） | ||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ |
Ⅱ | ||
短期利用の設定（短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある） ※14 | 無 ・ 有 |
○介護予防特定施設入居者生活介護
（１か月 30 日の例）
各種加算の状況
介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※13
※13 月額は、個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、認知症専門ケア加算、サービス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入する。
※14 短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある場合には添付書類の別添２を添付する。
○添付書類：別紙２「サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表」
別添１
グランクレール青葉台二丁目ケアレジデンス
サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定 （ 有 ・ 無 ）
区 分 | 自 立 | 要支援１～２ | 要介護１～５ | |||||||
提供サービスの別 | 利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 介護予防特定施設入居者生活介護により提供される サービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | ||||
サービスの提供内容等 | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | |
１.介護サービス | ||||||||||
①巡回 | ||||||||||
・昼間 9時～ 18時 | 有・無 | 2回 | ||||||||
・夜間 19時～ 8時 | 有・無 | 5回 | ||||||||
②食事介助 | 有・無 | 介護事業者又は随時提供 | ||||||||
③排泄 | ||||||||||
・排泄介助 | 有・無 | 介護事業者又は随時提供 | ||||||||
・おむつ交換 | 有・無 | 介護事業者又は随時提供 | ||||||||
・おむつ代 | 有・無 | |||||||||
④入浴等 | ||||||||||
・清拭 | 有・無 | 介護事業者が提供 | ||||||||
・一般浴介助 | 有・無 | 介護事業者が提供 | ||||||||
・特浴介助 | 有・無 | 介護事業者が提供 | ||||||||
⑤身辺介助 | ||||||||||
・体位交換 | 有・無 | 適宜提供 | ||||||||
・居室からの移動 | 有・無 | 適宜提供 | ||||||||
・衣類の着脱 | 有・無 | 適宜提供 | ||||||||
・身だしなみ介助 | 有・無 | 適宜提供 | ||||||||
⑥機能訓練 | 有・無 | 個別訓練は事業者が提供 | ||||||||
⑦通院の介助 | 有・無 | 緊急時は同行、付き添い | ||||||||
⑧緊急時対応 | ||||||||||
・緊急通報システム | 有・無 | 随時対応 | ||||||||
２.生活サービス | ||||||||||
①家事 | ||||||||||
・清掃 | 有・無 | 委託会社が提供 | ||||||||
・洗濯 | 有・無 | 委託会社が提供 | ||||||||
②居室配膳・下膳 | 有・無 | 適宜提供 | ||||||||
③理美容 | 有・無 | 理美容業者が提供 | ||||||||
④代行 | ||||||||||
・買物 | 有・無 | 週1回指定日 | 指定日以外 | 1,650円/1回 | ||||||
・役所手続 | 有・無 | 週1回指定日 | 指定日以外 | 1,650円/1回 | ||||||
３.健康管理サービス | ||||||||||
・健康診断 | 有・無 | 協力医療機関が提供 | ||||||||
・健康相談 | 有・無 | 協力医療機関が提供 | ||||||||
・生活指導 | 有・無 | 協力医療機関が提供 | ||||||||
・医師の往診 | 有・無 | 協力医療機関が提供 | ||||||||
４.入退院時、入院中のサービス | ||||||||||
・医療費 | 有・無 | |||||||||
・移送サービス | 有・無 | |||||||||
５.その他サービス | ||||||||||
有・無 | フロント・生活相談サービス（随時） | |||||||||
注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。
注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。
注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。
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