Contract
（要支援者・事業対象者）
甲（サービス利用者）
乙（委託先居宅介護支援事業者） 丙（委託元地域包括支援センター）
（契約の目的）
第１条 乙は、委託元である丙との介護予防サービス計画作成委託契約に基づき介護保険法その他関係法令（以下「関係法令」という。）及びこの契約書に従い、甲が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことのできるよう、甲に対し、適切な介護予防サービス計画を作成し、かつ、介護予防サービスの提供が確保されるよう地域包括支援センター、介護予防サービス事業者その他の事業者、関連機関との連絡調整その他の適宜の提供を行います。
（契約期間）
第２条 この契約の期間について、甲が、要支援認定者の場合には、平成
年 月 日から要支援認定有効期限満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要支援状態区分の変更の認定を受け、要支援認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要支援認定有効期間の満了日までとします。
２ この契約の期間について、甲が、事業対象者の場合には、事業対象者として認定された日から起算して１年を経った月の末日までとします。
３ 上記契約期間満了日の 14 日以上前に甲から更新拒絶の申し出がない場合、乙は甲に対し、更新時点での、甲の要支援状態又は身体等の状態を確認したうえで、本契約と同一内容での自動更新とします。
（介護予防サービス計画立案の援助）
第３x xは、介護保険法に定める介護支援専門員を担当者として指定し、介護予防サービス計画の作成を支援します。
２ 介護支援専門員は、介護予防サービス計画の作成にあたり、次の各号に定める事項を遵守します。
一 利用者の居宅を訪問し、甲及び甲の家族に面接し、解決すべき課題の把握に努めます。
二 当該地域における介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料の情報を、特定の事業者のみを有利に扱うことなく、適正に提供し、利用者にサービスの選択を求めるものとします。
三 提供される介護予防サービスの目標、達成時期、サービス提供上の留意点を明記した介護予防サービス計画の原案を作成することとします。
四 上記原案に位置づけたサービス等について、保険給付の対象又は介護予防・生活支援サービス事業となるか否かを区分したうえで、サービスの種類、内容、利用料等について、利用者から文書による同意を受けることとします。
五 甲が、医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従うこととします。
六 その他、地域包括支援センターの意向、甲及び甲の家族の希望をできる限り尊重します。
（介護予防サービス計画作成後の援助）
第４条 乙は、甲及び甲の家族と継続的に連絡をとり、サービスの利用等の実情を常に把握するように努めます。
２ 乙は、甲が介護予防サービス計画の変更を希望する場合は、再評価を行い、サービス計画の変更、要支援認定区分の変更申請、関連事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
３ 乙は、甲の受ける介護予防サービス利用状況について、甲からのサービス利用に関する相談及び苦情を受け、必要に応じてサービスを点検し、給付管理票の作成・提出ほか関連機関との連絡調整を行います。
（契約の満了）
第５条 次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は満了します。一 甲が死亡したとき。
二 第６条に基づき、甲から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
三 第７条に基づき、乙から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
四 甲が介護保険施設等へ入所したとき。
五 甲が要介護認定を受けたとき、又は要支援認定、事業対象者として認定されなくなったとき。
（甲の解約権）
第６条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、１カ月以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 甲は、次の各号に乙が該当する場合には、直ちに契約を解除することができます。
一 乙又は丙が、正当な理由なく、関係法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠ったとき。
二 乙又は丙が、守秘義務に違反したとき。
三 乙又は丙が、破産等事業を継続する見通しが困難になったとき。
（乙の解除権）
第７条 乙は、甲に対し、甲の非協力など甲及び乙間の信頼関係を損壊する行為をなし、改善の見込みがないため、この契約の目的を達することが不可能
となったときは、 日以上の予告期間をもってこの契約を解除します。
２ 乙及び丙は、甲又は甲の家族が乙や丙又は乙及び丙の従業員等に対して、この契約を継続し難いほどの背任行為を行った場合、文書で通知することにより、 日以上の予告期間をもってこの契約を解除します。
（損害賠償）
第８条 乙は、甲に対するサービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに丙及び甲の家族並びに飾区福祉部介護保険課に報告を行うとともに、必要な措置をとります。
２ 乙は、甲に対するサービスの提供に伴って、乙の責めに帰すべき事由により、甲に損害を及ぼした場合には、速やかに甲に対して損害を賠償します。但し、甲又は甲の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
３ 甲又は甲の家族は、甲の責めに帰すべき事由により、乙又は丙若しくはその両方に損害を及ぼした場合には、乙又は丙若しくはその両方に対して損害を賠償します。
（秘密保持）
第９条 乙及び乙の従業員、丙及び丙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対するサービスの提供にあたって知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らしません。
２ 乙及び丙は、乙及び丙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 乙及び丙は、甲及び甲の家族の個人情報を用いる場合は、甲又は甲の家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いません。
（記録の整備、閲覧）
第１０条 乙は、甲が、要支援認定者で、介護予防給付サービスのみを受けている場合に、介護予防給付サービスの提供に際して作成した記録、書類をその完結の日から２年間保存します。
２ 乙は、甲が、要支援認定者又は事業対象者で、介護予防・日常生活支援総合事業を受けている場合に、介護予防ケアマネジメントの提供に際して作成した記録、書類をその完結の日から５年間保存します。
３ 乙は、甲又は甲の家族に対しいつでも、保管する甲に関する記録、書類の閲覧、謄写に応じます。ただし、謄写の実費を請求することがあります。
（契約外条項）
第１１条 本契約に定めのない事項については、関係法令の定めるところを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。
（管轄裁判所）
第１２条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲及び乙は、甲の 住所地を管轄とする裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
（特記事項）
第１３条 この契約は、丙が介護保険法に定められた甲への介護予防・生活支援サービス事業の提供について、丙と乙との委託内容により利用申込及び契約の役割等を代行して丙に代わって乙が行ったものであり、この契約をもって甲と丙とが締結したものとみなします。
２ 乙は、この契約内容及び丙との委託契約の内容に基づき、甲に対しての介護予防サービス計画立案の援助及び立案後の援助等を行います。
（介護予防・日常生活支援総合事業実施の際の読み替え）
第１４条 甲の保険者である飾区が介護保険法第 115 条の 45 第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業を実施する場合において、甲が第２条第
１項にいう要支援認定者の場合は、本契約書に「地域包括支援センター」とあるのは「指定介護予防支援事業所」と読み替えることとします。
本契約を証するため、甲乙は署名又は記名押印の上、本契約書を２通作成し、甲乙各１通ずつ保有します。
（契約後乙は、丙に対して契約書の写しを提出します。）
平成 年 月 日
（甲・サービス利用者）
私は、この契約書に基づく介護予防・生活支援サービス事業の利用を申し込みます。住 所
お名前
電 話
（署名代行者）住 所
お名前電 話
職 業
署名代行の理由
印
ＦＡＸ
印
ＦＡＸ
（乙・居宅介護支援事業者）
私は、（地域包括支援センター ）の業務委託として、この契約書に定める事項について、誠実に責任をもって行います。
担 当
事業者住 所法人名代表者
電 話
介護支援専門員（ケアマネジャー）
印
ＦＡＸ
（xxx知事指定第 号）
事業者 住 所 | （地域包括支援センター | ） | |
法人名 | |||
代表者 | 印 | ||
電 話 | ＦＡＸ |
（丙・地域包括支援センター）
私は、（地域包括支援センター認します。
）として、甲の申込を承諾し、この契約の内容を確