（２）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載すること。
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（栃木県指定 第 0970500013 号）
当事業所はご利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
ご利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご利用者の心身の状況やご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ご利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
☆居宅介護支援とは
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護１～５」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．事業実施地域及び営業時間 2
４．職員の体制 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 3
６．サービスの利用に関する留意事項 5
７．サービス提供における事業者義務 5
８．損害賠償について 5
９．事故発生時の対応 5
10．苦情の受付について 6
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 xx福祉会
（２）法人所在地 xxxxxxxxx 000 xx 0
（３）電話番号 0289－62―5225
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）設立年月 昭和 53 年 02 月 24 日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的 利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるように支援することを目的としています。
（３）事業所の名 居宅介護支援事業所 ハーモニー在宅介護支援センター平成 11 年 8 月 4 日指定 栃木県 0970500013 号
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxx 000 xx 0
（５）電話番号 0289－60－2345
（６）事業所長（管理者）氏名 xx xx
（７）当事業所の運営方針 ①ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、
ご利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
②居宅介護支援の提供に当たっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、常にご利用者の立場に立って、xx中立に行います。
③事業の運営に当たっては、他の在宅介護支援センター、x x居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。
（８）開設年月 平成 10 年 3 月 1 日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 xx市
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日～土曜日（休業日：日曜日と 12／31～1／3） |
受付時間 | 午前 8 時 30～午後 5 時 00 分 |
サービス提供時間帯 | 午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分 （但し、電話等により 24 時間常時連絡が可能です。） |
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種 | 人数 | 職 務 x x |
１．管理者（xxx介護支援専門員） | １名 | 従業者の管理及び業務の管理をxx的に行う。 |
２．xx介護支援専門員 | １名 | 指定居宅介護支援の提供と介護支援専門員の支援。 |
３．介護支援専門員 | ２名以上 | 指定居宅介護支援の提供に当たる。 |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご利用者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金
＜サービスの内容＞
①居宅サービス計画の作成
ご利用者のご家庭を訪問して、ご利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成します。居宅サービス事業所についてご利用者は、複数の事業所の紹介を求めることができます。また、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙の通りです。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
・ご利用者の了解のもと、必要に応じ医療機関との連絡調整を行います。入院の際は、担当の介護支援専門員の氏名・連絡先を入院先医療機関にお伝えください。
③居宅サービス計画の変更
ご利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、国の定める介護報酬により算出される額を、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）に、ご利用者の自己負担はありません。
但し、ご利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払いください。
要介護１～２ | １１，０８８円 | 要介護３～５ | １４，４０６円 |
特定事業所加算Ⅱ | ４，２９８円 | ||
初回加算 | ３，０６３円 | 退院・退所加算 （Ⅰ）イ | ４，５９４円 |
入院時情報連携加算 （Ⅰ） | ２，５５２円 | 退院・退所加算 （Ⅰ）ロ | ６，１２６円 |
入院時情報連携加算 （Ⅱ） | ２，０４２円 | 退院・退所加算 （Ⅱ）イ | ６，１２６円 |
通院時情報連携加算 | ５１０円 ／ 月 | 退院・退所加算 （Ⅱ）ロ | ７，６５７円 |
ターミナル ケアマネジメント加算 | ４，０８４円 | 退院・退所加算 （Ⅲ） | ９，１８９円 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | ２，０４２円 | ||
※上記表は、地域区分 7 級地の単価 1 単位＝10.21 円で算出しています。
（２）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、1 ㎞当たり 20 円の交通費をいただきます。
交通費はその都度現金でお支払いください。
（３）利用料金のお支払い方法
事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、事業者が月末締めで翌月 15 日までに請求の手続きをします。
同月 20 日までに、現金にて事務所までお支払いください。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご利用者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７．サービス提供における事業者の義務
当事業所では、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
（１）ご利用者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管するとともに、ご利用者またはご家族の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
（２）ご利用者が他の居宅介護支援事業者の利用する場合、その他ご利用者から申し出があった場合には、ご利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
（３）事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
８．損害賠償について
事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
９．事故発生時の対応
（１）ご利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合は、管理者及び第一発見者は、協力医療機関、救急対応病院と連携を取り、速やかに応急処置、治療を行います。
（２）同時に、管理者は、ご家族へ事故発生経緯と治療状況、ご利用者の現在の状況を遅滞なく報告します。
（３）その後の治療状況は、管理者がご家族へその都度正確に報告します。
（４）管理者は、ご家族と話し合いの上、賠償責任保険、見舞金保険への報告と申請を行います。
（５）管理者は、事故報告検討会を開き、事故の原因を追求し、再発防止策を講じます。
１０．苦情の受付について
（1）当事業所は、ご利用者からの苦情に対応するため、苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を設置しています。
○苦情解決責任者
［社会福祉法人xx福祉会 理事長］ xx xx
○苦情受付担当者
［管理者・介護支援専門員］ xx xx
○第三者委員
xx xx（電話番号 ０２８９－６４－４１０６）xx xx（電話番号 ０２８９－６２－９４２６）
○栃木県国民健康保険団体連合会
介護福祉課介護サービス担当者 電話０２８－６４３－２２２０
○xx市
介護保険課担当者 電話０２８９－６３－２２８３
（２）苦情は、電話、書面などにより、苦情受付担当者が随時受け付けます。尚、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
（３）苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
（４）苦情処理結果の報告
苦情解決責任者は、苦情処理の結果について、苦情申出人に対して報告・説明し、了解を求めます。
（５）対応策の検討とサービス改善
管理者等は、事実確認を受けて苦情の発生した原因を調査し、サービス提供について改善策を速やかに検討し、実行します。
（６）苦情処理期間は、申し出があってから 1 週間以内とします。
［サービスご利用に際してのお願い］
（１）お茶やお菓子など、お心付けなどは一切ご不要です。
（２）訪問の際はペットをゲージに入れる、リードにつなぐなどの配慮をお願いします。
（３）見守りカメラの設置、職員の写真を撮影する場合、個人情報保護法に準じて事前に職員本人の同意を受けてください。
（４）ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。
（５）訪問中の喫煙はご遠慮ください。
［サービス利用にあたっての禁止事項について］
（１）事業者の職員に対する暴言・暴力・ハラスメント、誹謗中傷などの迷惑行為。パワーハラスメントの具体例
〇怒鳴る・威圧的な態度をとる・理不尽な要求をする・特定の職員への嫌がらせ等セクシャルハラスメントの具体例
〇必要もなく手や腕を触る・抱きしめる・卑猥な言動を繰り返す等
（２）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載すること。
令和 年 月 日
指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
居宅介護支援事業所 ハーモニー在宅介護支援センター
説明者 職名 介護支援専門員 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意し、本書を受領しました。
利用者 住所
氏名 印
家族代表 住所
氏名 印
続柄
＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更 に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立、要支援と判定された場合
③ご契約者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の〇日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合
④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合