ベビーブレス N レンタル申込書

ベビーブレス N レンタル申込書

お 申 込 日 年 月 日

FAX:00-0000-0000

日本ルフト株式会社 殿

裏面のレンタル規約に同意し、ベビーブレス N レンタルを申し込みます。

お客様記入欄（太枠内をご記入ください。）

お申込者氏名

ふりがな

赤ちゃんとの続柄

㊞

電

話

番

号

（

）

－

ご

住

所

〒

－

赤ちゃんのおなまえ

（ふりがな

）

男・女

生

年

月

日

年

月

日

緊 急 連 絡 先

お届け先が上記ご住所と異なる場合、ご記入ください。ご使用場所が、お申込者ご住所・お届け先ご住所のいずれとも異なる場合は、ご連絡ください。

お届け先氏名			ふりがな		電	話	番	号	（ ） －
					区			分	ご実家・勤務先・その他（	）
ご	住	所	〒	－

日

月

年

ご希望開始日

(消費税別)

１年契約を希望します。 40,000 円(消費税別) ※中途解約はできません。

	月極契約を希望します。（ご希望の月数に○をご記入ください。）
ご 利 用 期 間	6 ヶ月	7 ヶ月	8 ヶ月	9 ヶ月	10 ヶ月	11 ヶ月	12 ヶ月
レンタル料金	30,000 円	32,500 円	35,000 円	37,500 円	40,000 円	41,000 円	42,000 円
ご 希 望 月 数

いずれかに

○をご記入ください

。

※上記金額に加えて、保証金 10,000 円をお預かりさせていただきます。

保証金等返金時のお振込先

x x 機 関 名	銀行 信用金庫 信用組合 農協							支 店 名	本店 支店 出張所
口 座 番 号								預 金 種 別	１．普通 ２．当座
口 座 名 義	（カタカナ）

以下、日本ルフト使用欄――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

受付日	SN	U＃	備考	終了予定日
発送日	返還	返金日

日本ルフト(株) 医療機器部

レ ン タ ル 規 約

（裏面）

第１条(規約の主旨)

(1)日本ルフト株式会社(以下「甲」という)が所有するベビーブレスＮ[届出番号：13BX100272000006](以下「装置」という)を申込者(以下「乙」という)にレンタル(賃貸)し、乙はこれを借り受けます。

(2)乙は装置を赤ちゃん(以下「使用者」という)に使用させることができるものとします。

第2 条(レンタル期間)

(1)レンタル開始日は乙が装置を受領した日とし、レンタル終了日は乙が装置を甲に返送した日とし、この間をレンタル期間とします。

(2)レンタル期間満了日の 3 日前迄に契約期間延長の申し出がない場合は、この契約は満了日にて終了するものとします。

第3 条(レンタル料及び支払方法)

(1)乙はレンタル料を、装置引渡し時に保証金と併せ、代金引換にて支払います。

(2)レンタル料は次のとおりとします。 Ａ．月極契約の場合

1 ヶ月	2 ヶ月	3 ヶ月	4 ヶ月	5 ヶ月	6 ヶ月
－	－	18,600 円	22,400 円	26,200 円	30,000 円
7 ヶ月	8 ヶ月	9 ヶ月	10 ヶ月	11 ヶ月	12 ヶ月
32,500 円	35,000 円	37,500 円	40,000 円	41,000 円	42,000 円

(消費税別)

乙は、申込時に6 ヶ月以上の希望の月数で申込みできます。

乙が1 ヶ月、或いは2 ヶ月で装置を返却した場合は3 ヶ月分のレンタル料金の支払いとなります。

Ｂ．１年契約の場合

12 ヶ月：40,000 円(消費税別)

１年契約の場合、乙は、中途解約はできません。乙が期間満了前で解約する場合でも、甲は返金をしないものとします。

(3)呼吸センサは 1 ヶ月に1 本使用するものとし、この代金はレンタル料に含まれます。1 ヶ月に 1 本より多く必要な場合には、甲は 1 本単位（600円/税別）にて乙に販売することができます。

(4)甲は、装置引渡し時に新品のアルカリ乾電池 2 本を付けます。以降必要となる電池は乙の負担とします。

(5)レンタル開始時の装置引渡しにかかる送料は、甲の負担とします。レンタル開始後、甲の責によらない引渡しが発生した場合の送料は、乙の負担とします。

第4 条(保証金)

乙は、保証金(10,000 円)を装置引渡し時にレンタル料金と併せ、代金引換にて支払います。レンタル期間終了後、装置返還から 14 日以内に甲は乙の指定する銀行口座に保証金を返金します。ただし、第11 条に基づき、損害賠償を請求する場合にはこの限りではありません。

第5 条(装置の引渡し)

乙はレンタル申込書と別に定める確認書とに必要事項を全て記載し、レンタル希望開始日の 3 営業日前迄に甲に届くよう書類を郵送してください。装置はレンタル希望開始日までに、乙の記載した使用者住所または届け先住所で引き渡されるものとします。

第6 条(装置の取り替え)

納品された装置が契約内容と相違する場合、取扱説明書通りの機能を発揮しない場合、乙は納品日を含め7 日以内に甲に対し無償で同等品への交換を請求できるものとします。ただし、乙または使用者の故意または過失、もしくは取扱説明書に反した使用による場合は、修理及び取り替えの費用は乙の負担とします。

第7 条(装置の使用)

(1)乙は、装置をレンタル申込書に記載した住所または届け先住所にて、使用、保管することとします。この他の場所で使用する場合には、乙は甲にその旨と使用する場所を通知します。

(2)乙は、装置に不具合や故障が発生したとき、あるいは装置が紛失、毀損したときは、甲に連絡するものとします。

第8 条(通知・報告事項)

乙は、乙の住所及び電話番号または使用者の住所及び電話番号を変更したときは、遅滞なくその旨を甲に通知します。

第9 条(消費税の負担)

消費税は第3 条に記載される料金に含まれず、別途請求となります。

第10 条(装置の所有権侵害の禁止等)

乙は以下の行為をしてはならないものとします。

(1)装置を第三者に譲渡したり、担保に入れたり、その他甲の所有権を侵害するような行為。

(2)装置の改造、加工などにより、その現状を変更すること。

(3)装置を第三者に転貸し、定められた使用者以外の者に使用させること。

第11 条(装置の紛失、毀損)

第 5 条に基づく装置の引渡しから第 16 条に基づく装置の返還が完了するまでの間に、乙または使用者の故意もしくは過失により装置が滅失(修理不能の場合を含む。)または毀損したときは、乙は甲に対し、その損害を賠償するものとします。

第12 条(使用者に対する免責)

使用者に次の事由に基づく事故または損害が発生した場合は、甲は責任を負わないものとします。

(1)装置の使用を原因としない使用者の急激な体調の変化等、使用者の体に関する不測の事態に起因して事故が発生した場合。

(2)使用者またはその家族による甲または甲の従業員の指示、依頼に反する行為または装置の取扱説明に反した使用をした場合。

(3)地震、噴火等の天災、公権力の行使等、甲の責によらない事由に起因して事故が発生した場合、またはレンタル契約が継続不可能となった場合。

第13 条(契約の解除)

乙が、レンタル料の支払いを怠るなど、この契約の条項に違反した場合で、相当の期間を設けてその是正を催告したにもかかわらず是正されないときは、甲は、通知のみでこの契約を解除することができ、この契約が解除されたときは、乙は装置を甲に返還し、併せて甲に対する未払いレンタル料、その他の金銭債務全額を支払います。

第14 条(レンタル期間の延長)

乙は、レンタル期間を延長することができます。乙は延長前の期間満了の 3 日前までに甲に申し出をし、甲は追加分の呼吸センサを乙に代金引換にて発送します。延長にかかる費用は、延長した場合の合計の月数に対する料金と延長前に支払済みの料金との差額となります。

第15 条(期間中の解約)

レンタル期間中であっても、使用者の状態等の変化により装置が不要となった場合、乙は甲に対して事前に予告することにより、この契約を解除することができます。甲は、支払済みの料金と実際に使用した月数に対する料金との差額を計算し、乙に返金します。ただし、1 ヶ月未満の端数は切り上げとし、日割計算はしません。また、１年契約の場合はレンタル期間中の解約ができません。

第16 条(装置の返還)

(1)レンタル期間の満了、解約その他の理由により終了したときは、乙は直ちに装置を甲に返還します。返還時の送料は甲の負担とします。

(2)装置の返還にあたっては、乙は乙の費用で装置を現状に回復するものとします。ただし、通常の用法による自然の損耗はこの限りではありません。

(3)乙による装置の返還が、契約期間満了後 7 日間以上遅れた場合、甲は乙に損害遅延金を請求することができます。

第17 条(個人情報)

乙は、甲が乙及び使用者の個人情報を本レンタルに関わる業務の目的に利用することに同意します。xは、個人情報に関する法令を遵守し、当該個人情報の適正な管理に努めます。

第18 条(協議事項)

本規約に定めのない事項または疑義を生じた事項については、甲乙間で誠意をもって協議し、解決を図るものとします。

日本ルフト(株)医療機器部 x000-0000 xxxxxxxxxxx 0-0-0 TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000