FAX 06-6531-0006〈24時間受付〉

FMC 6 6 5

FAX 00-0000-0000〈24時間受付〉

カーマ・ビジネスカード申込書

私は、カーマ・ビジネスカード会員規約（個人情報の取扱いに関する同意条項、カーマ・ビジネスカード特約、会員専用ネットサービス規約、Web明細サービスに関する規約を含みます。）の内容を承諾のうえ、貸金業法に基づき、カードキャッシングに関する一定期間における借入および弁済その他の取引状況を記載した書面の交付を受けること、並びに、借入および弁済の際には、記載事項を簡素化した書面の交付を受けること、貸金業法に基づく書面の交付に代えて、電磁的方法（電磁的方法による種類はWebページの閲覧によるものとし、内容はPDFファイル（ver.1.3以上）とする）による情報の提供を受けることを承諾し、下記のとおり申込みます。

●以下すべての項目にご記入ください。

ご契約は個人契約となります。後日お電話にてご連絡させていただく場合がございます。

※お申込み後、審査が可決の場合は、別途必要書類のご提出が必要となります。

お申込者について

該当するどちらかに○をお付けください。

1 法人代表者様（PM1M）

2 個人事業主様（PM2M）

月

年

お申込み日

（西暦） 日

男女

性別

（名）

（姓）

ご本人様が直筆でご記入ください。 フリガナもご 記入ください。

フリガナ代表者様名

（ご契約者様個人名）

フリガナ

〒

代表者様

※ご自宅に固定電話がない場合は必須のご記入となります。

− −

携帯電話

持家（ローン無） 持家（ローン有） マンション（ローン無） マンション（ローン有）借家 賃貸マンション 賃貸アパート 賃貸公営・公団 その他

住居

−

−

1 自宅

2 呼出

ヶ月

年

居住年数

本人 家族 共有会社 その他

ご住所 住居名義

自宅固定電話

メールアドレス

（万円）

直近年収

▲キャンペーン情報やサービス案内等のメールマガジンが送信される場合があることをご同意のうえ、メールアドレスをご記入ください。（任意） ※英文字「オー」は「0 」とご記入ください。

（個人）

3 昭和

4 平成

月日

生年

有無

配偶者

有無

子供

（ご本人・別居家族含む）

同一生計人数

年

月

日

人

万円

万円／月

月々のご返済額

他からの個人名義の借入額合計についてご記入ください。

万円 ※お借入額のない場合は「0」をご記入ください。

お借入残高

既存お借入状況

（事業費・住宅ローン・オートローン除く）

暗証番号

フリガナ会社名

（屋号）

フリガナ

〒

所在地

以下に関連した番号はご指定いただけません。

電話番号 生年月日 同じ数字4桁

（店舗名

推測されやすい番号をご指定の場合、またはご記入のない場合は当社所定の方法により特定の暗証番号を登録いたします。

）

屋号がない場合は、代表者様名をご記入ください。

電話番号

事業内容

− −

年商 前年度

開業・設立年月

（西暦）

万円

本年度

（予測）

年 月

当座 有 無

万円 取引

勤続年数

年 ヶ月

従業員数

1 人 2 人 3～5人 6～10人 11～20人 21～30人 31人以上

運転免許証または運転経歴証明書

1 あり 2 なし ※運転経歴証明書は2012年4月1日以降交付のもの 番号

の保有の有無

「①あり」の方は、必ず免許証番号または証明書番号をご記入ください。

ご希望連絡先

ご自宅 携 帯会 社

ご希望連絡時間

： ～ ： 頃

※9：00～17：30の間でご指定ください。

※ご希望にそえない場合がございます。ご了承ください。

ご連絡方法

当社名での連絡個人名での連絡

お申込みの目的

クレジットカード カードショッピング

1 事業費決済 カードキャッシング 1 融資（事業用）

※法律により確認が必要な項目です。ショッピング、キャッシングそれぞれの項目に○をお付けください。

ご希望の

100万円 150万円 200万円 その他 （ 万円）

キャッシング初回ご利用日から 30日間無利息サービス

キャッシング利用可能枠

ご希望のキャッシングご利用可能枠を選択ください。

※その他の場合は（ ）内に希望額をご記入ください。

ポケットカード使用欄

必要書類

1. 本人確認書類等

以下の いずれか

本人確認書類の中から

下記 住所確認書類の中から

2

1

下記

右記 A B C

のいずれ

※1：住民票の写し（原本）は1点のみで可 2点

かで書類をご用意ください。

お申込み時にご記入の

B

ご提出は不要です。

A

現住所と同一の住所が記載

（※1）

ご本人または家族

犯 罪 収 益 移 転 防 止 法 に基づき、クレジットカードのお申込みには、本人確認

されているもの

C

記載の住所が

現住所と異なるもの

1点＋名義（※2）のもの 1点

1 ご本人名義のもの点

＋うち1点は家族名義（※2）のものでも可 2点

書類等による本人確認が必要です。

※2：お申込みご本人と姓が異なる家族名義の場合は、住所確認書類の余白部分にお申込みご本人との続柄を記載ください。

※運転経歴証明書は2012年4月1日以降交付のもの

・運転免許証、または運転経歴証明書

氏名・生年月日・住所の面

・各種健康保険証

住所変更された方は、裏面も

ご注意

1 本人確認書類

●運転免許証、または運転経歴証明書（2012年4月1日以降交付のもの）をお持ちの方は、そのコピーのご提出が必須となります。

●健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療保険、船員保険の被保険者証や共済組合員証・加入者証のコピーをご提出される場合は、保険者番号および被保険者等の記号・番号、QRコード（表示がある場合）を黒塗りする等マスキングのうえご提出ください。

・マイナンバー（個人番号）カード

・特別永住者証明書、または在留カード

※所持人記入欄があり、住所が記載されているもの

・パスポート

写真のある表面のみ。マイナンバーの記載がある裏面は不要

※通知カードは不可

住所変更された方は、裏面も

写真、住所のページ

コピー

本人確認書類等の詳細はこちら

発行日から6ヶ月以内のもの

・住民票の写し＜コピー不可＞

原本

2 住所確認書類のコピー

・公共料金の領収書 （電気・ガス・水道・固定電話・NHK）※★	※携帯電話やインターネット回線の利用料等のお支払いに電気、ガス、固定電話等の公共料金のお支払いをまとめている場合は、公共料金のお支払いがわかる箇所をコピーしてください。
・国税もしくは地方税の領収書、 または納税証明書★		★お支払済みであることがわかる領収書のコピーをご提出ください。請求書・通知書は法令上認められておりません。
	【その他注意事項】 ・いずれも領収日付・氏名・現住所が記載されていて、発行日または領収日から6ヶ月以内のもの。
・社会保険料の領収書★

2. 事業実績確認資料のコピー

右記必要書類（最新のもの）をすべてご返送ください。

■個人事業主様の場合

① 確定申告書B

（税務署での受付が確認できるもの）

② 青色申告決算書

※白色申告の場合は、収支内訳書

※開業まもなくで①②のご提出ができない場合は、

事業実態を確認できる資料のコピーをご提出ください。

～事業実態を確認できる資料～

（ア）公的な営業許可証または届出書

（イ）屋号が記載された事業所の賃貸借契約書および請求書 等

③ 事業・収支・資金計画書

■法人の代表者様の場合

① 決算書（直近1期分）※下記3点すべて

・損益計算書

・貸借対照表

・販売費および一般管理費内訳

※開業まもなくで決算書のご提出ができない場合は、商業登記簿謄本のコピーをご提出ください。

② 収入証明書（最新の発行のもの）

※下記のいずれか

・源泉徴収票（現勤務先のもの）

・直近の連続2ヶ月分の給与明細書

※事業・収支・資金計画書は当社所定の用紙にてご提出いただきます。

※融資ご利用希望可能枠を100万円以下でご指定の場合は、事業・収支・資金計画書のご提出は不要です。

（勤続年数1年未満の方に限ります）

・市区町村が発行する課税証明書

（所得証明書）

3. 預金口座振替依頼書

別途送付いたします預金口座振替依頼書にご記入・ご捺印ください。

※口座名義人が法人の場合、「金融機関へのお届けの正式名称」でご記入ください。

※QRコードは株式会社デンソーウェーブの登録商標です。

〈入会受付担当（24時間受付）〉

FAX.00-0000-0000 ●申込書記載面が送信面となるようにFAXください。

●FAX番号はお間違いのないようにご注意ください。

●FAX受信後にお電話をする場合がございます。

申込書をご記入のうえ、下記までFAXください。

FAX

お申込み方法 ●申込書のすべての項目について、不備のないようご記入ください。

2 0 2 3 0 3 2 3

1

2

3

4

5

00 0 0

1978

7

18 10

6

●●●●

800

2

ご自宅に固定電話を設置している場合は必ずご記入ください。

1

代表者様が直筆でご記入ください。フリガナもご記入ください。

3

お申込みになられる代表者様個人の直近の年収をご記入くだ

さい。

※年商ではございません。

5

会社名（屋号）がない場合は、代表者様名をご記入ください。

6

保有されている方は、「あり」に

○を付け、運転免許証、または運転経歴証明書の番号をご記入ください。

なお、本人確認書類として、そのコピーのご提出が必要となります。

4

悪用を防ぐため第三者に推測されにくい番号をご指定ください。

ご注意

【お問い合わせ先】

0000-00-0000

0000-000-000

携帯電話以外から

携帯電話から

申込書記入例

当社から審査結果をご連絡いたします。

※審査の結果、ご希望にそえない場合は、書面にてご案内いたします。

「審査可決」の方には返信用封筒、および預金口座振替依頼書を当社から郵送いたしますので、必要書類を同封し、書類記載の期限までに返信用封筒にてご返送のうえ、正式にお申込みください。

●追加資料をいただく場合がございます。

●ご提出いただいた申込書および書類等は返却できません。

●カーマ・ビジネスカードの従業員様カードをご希望の場合は、代表者様カード送付時等に同封いたします「従業員様カード申込書」にてお申込みいただけます。

「審査可決」のご連絡を差し上げても、以下に該当する場合はお申込みをお受けできないことがございます。

●書類記載の期限までに必要書類をご返送いただけなかった場合

●審査可決のご連絡後にお客様の信用状況の著しい変動やお申込み内容の変更が生じた場合

ポケットカードお客さまセンター ●IP電話および携帯電話各社のかけ放題プランをご利用の方は「00-0000-0000」へおかけください。

●カーマ・ビジネスカード会員規約は、下記URLからご確認いただけます。会員規約と以下に記載の取引条件をよくお読みいただいた後にお申込み ください。

●カードショッピングリボルビング払い弁済金算出表（シルバーコース）

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxx.xxxx

●会員とは、会員規約を承認のうえ、ポケットカード株式会社（以下「当社」といいます。）に対し当社が発行するクレジットカード（以下「カード」といいます。）の申込みをされ、当社が入会を認めた方をいいます。また、当社において入会のために必要な手続きを完了した日を契約成立日とします。

●お申込受付後、入会審査をさせていただきます。当社が入会を承認した場合は、氏名・会員番号・有効期限等を印字したカードを発行し貸与いたします。カードの利用可能枠はカード発送の台紙にてご案内いたします。

●必ずカードの署名欄に自署した後にカードをご利用ください。カードを貸与された後に当該カードを利用した場合、会員規約を承認したものとみなします。会員規約を承認できない場合は、カードをご利用になる前にカードを切断し、その旨をお書き添えのうえ当社までご返却ください。この場合、入会を撤回できます。

●入会申込書の返却はいたしませんのであらかじめご了承ください。

●会員（申込者を含みます。）は、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。

①暴力団

②暴力団員および暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者

③暴力団準構成員

④暴力団関係企業

⑤総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等またはテロリスト等、日本政府、外国政府、国際機関等が経済制裁の対象として指定する者

⑥前各号の共生者

⑦その他前各号に準ずる者

●会員（申込者を含みます。）は、自らまたは第三者を利用して、次の各号に該当する事項を行わないことを確約するものとします。

①暴力的な要求行為

②法的な責任を超えた不当な要求行為

③取引に関して、脅迫的な言動をし、または詐術、暴力を用いる行為

④風説を流布し、偽計を用い、または威力を用いて当社の信用を毀損し、または当社の業務を妨害する行為

⑤その他前各号に準ずる行為

●会員は、当社に対し所定の年会費をお支払いいただきます。ただし、年会費について当社が別途定めて公表または通知するまで無料とする場合があります。年会費は、退会、会員資格の取消その他理由を問わずお返しいたしません。また、年会費のみの請求の場合、当社は請求書の発行を省略することがあります。

●会員は、振込手数料、収納手数料（コンビニエンスストアでのお支払いの場合）、CD・ATMでカードキャッシングを利用した場合に法令の範囲内で当社が別途定めるCD・ATMの利用手数料およびその他の当社に対するカード利用による支払金等のお支払いに要する費用を支払うものとします。

●会員は、当社が会員の都合により約定日に振替がなされなかったために金融機関に約定日以降の振替の依頼をした場合は、振替に要する費用を支払うものとします。

●会員は、会員の都合により次の手続きを行った場合は、当社所定の費用を支払うものとします。

①カードの再発行。

②当社が会員に振込用紙を送付した場合。

③当社が会員に当社所定の振込先案内書を送付した場合。

④ご利用代金明細書を再発行した場合。

⑤当社が法令の規定に基づき交付した書面を再交付した場合。

●会員は、当社より書面による催告を受けたときは、当該催告に要した費用を支払うものとします。

締切日残高	弁済金（月々の支払額）
1円～100,000円	3,000円
100,001円～150,000円	4,500円
150,001円～200,000円	6,000円
200,001円～250,000円	7,500円
250,001円～300,000円	9,000円
300,001円～350,000円	10,000円
350,001円～400,000円	12,000円
400,001円～500,000円	13,000円
500,001円以上は、100,000円増すごとに	3,000円ずつ加算

注1：弁済金が上記の算出表の該当弁済金の額に満たない場合には、全額となります。

注2：初回手数料が弁済金を上回る場合、初回弁済金は、初回手数料の額とします。

●リボルビング払いの手数料は、ご利用月の翌月1日より支払日迄の1年を 365日とする日割計算とします。

●リボルビング払いの弁済金の具体的算定例は次のとおりとなります。

〈弁済金の具体的算定例〉

シルバーコースの場合で、7月10日100,000円（実質年率14.95％）利用し、その後利用がなく7月末時点の締切日残高が100,000円の場合

初回お支払い（9月1日）の約定支払日の弁済金内訳毎月の弁済金：3,000円（別表による）

手数料充当分：100,000円×32日×14.95%÷365日＝1,310円元本充当分：3,000円－1,310円＝1,690円

2回目以降のお支払い（10月1日）の約定支払日の弁済金内訳毎月の弁済金：3,000円（別表による）

手数料充当分：98,310円×30日×14.95%÷365日＝1,208円元本充当分：3,000円－1,208円＝1,792円

（2）分割払いをご指定された場合 現金価格に現金価格100円当たりの手数料を加算した額（以下「支払総額」といいます。）を支払い、月々の支払金（以下「分割支払金」といいます。）は支払総額を支払回数で除した金額となります。ただし、月々の分割支払金の単位は100円とし端数が生じた場合は、初回に算入いたします。また、月々の支払回数は、会員がカード利用の都度指定するものとします。

●分割払いの支払回数、支払期間および分割払手数料の料率表

支払回数（回）					2	3	4	5	6
支払期間（ヶ月）					2	3	4	5	6
手数料の料率（実質年率・％）					15.00	15.00	15.00	15.00	15.00
現金価格100円当たりの手数料の額（円）					1.88	2.51	3.14	3.78	4.42
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00
5.06	5.71	6.35	7.00	7.66	8.31	8.97	9.63	10.29	10.95
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26
15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00
11.62	12.29	12.97	13.64	14.32	15.00	15.68	16.37	17.06	17.75
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36
15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00	15.00
18.44	19.14	19.83	20.54	21.24	21.95	22.65	23.37	24.08	24.80

〈具体的算定例〉

現金価格10万円（税込）支払回数10回（頭金なし）の場合分割払手数料の額：10万円×7.00円÷100円＝7,000円

支払総額：10万円＋7,000円＝107,000円

月々の分割支払金：107,000円÷10＝10,700円

（3）1回払いをご指定された場合 利用代金を支払月に一括してお支払いいただきます。なお、この場合、手数料はかかりません。例えば、現金価格10万円（税込）の場合、手数料不要ですので、支払月に10万円をお支払いいただくこととなります。

●ご利用可能枠／上限300万円（要審査）

キャッシングについて（貸付条件）

●カードの利用または会員規約に基づく費用・手数料に関して課される公租    

公課（消費税等を含みます。）または印紙代・xx証書作成費用等債権保全・

実行のために要した費用は、退会後といえども会員の負担とします。なお、公租公課が変更される場合、会員は、当該増額分を負担するものとします。

カードショッピングのお支払いについて

会員は、カードをご利用の都度、そのお支払方法につき、リボルビング払い・分割払い・1回払いのいずれかを選択することができます。ただし、加盟店によってはお支払方法が制限されることがあります。

●カードショッピングに適用される手数料率表

カードの種別	リボルビング払い	分割払い
カーマ・ビジネスカード	実質年率14.95%	実質年率15.00％

（1）リボルビング払いをご指定された場合 毎月月末を締切日とし、明細書作成時点における未決済残高（以下「締切日残高」といいます。）を基礎として、別表に記載しているコースにより定める金額（以下「弁済金」といいます。）をお支払いいただきます。

●ご融資利率／実質年率14.95％●返済方法／元利一括払い・リボルビング払い（残高スライド元利定額方式、元利定額方式）※海外ご利用分はリボルビング払い●ご利用可能枠／300万円以内（要審査）●返済期間・回数／1ヵ月～54ヵ月・1回～54回※ご利用可能枠内で新たに借入をされた場合や臨時返済をされた場合は、ご利用残高が増減するため、返済期間・返済回数は変更されます。●遅延損害金／実質年率19.94％●担保・保証人／不要

ポケットカード株式会社

登録番号 関東財務局長（14）第01301号日本貸金業協会会員 第002134号

〈貸付条件を確認し、借り過ぎにご注意ください。〉

返済等でお悩みの方は

日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター 0000-000-000

（受付時間9：00～17：00 土・日・祝日・年末年始を除く）

PCC

第1条（個人情報の収集・保有・利用）

個人情報の取扱いに関する同意条項

名称：全国銀行個人信用情報センター

（1）申込者および会員（以下「会員等」といいます。）は、本契約（本申込みを含みます。以下同じ。）を含む当社との取引の与信判断および与信後の管理（債権回収を含みます。）のため、以下の情報

（以下総称して「個人情報」といいます。）および会員等が代表者等である場合の、法人に対する貸付に関する情報（以下「法人情報」といいます。）をポケットカード株式会社（以下「当社」といいます。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。

①会員等が所定の申込書に記載もしくは入力した、または申込時、あるいは、その後に提出した書面等に記載もしくは入力された会員等の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、学校、電子メールアドレス（ショート・メッセージ・サービスの利用が可能な電話番号等も含みます。）、住居状況、家族構成および会員等が届け出た事項（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含みます。以下同じ。）。

②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、振替口座、利用可能枠等。

③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況、電話・電子メール・当社ホームページ上の会員専用ページ等により当社が知り得た情報等（音声記録等も含みます。）およびお届けいただいた電話番号の有効性に関する情報（当社が提携先から取得する当該電話番号に関する通話可能か否か、利用履歴その他の情報を含みます。）。

④本契約に関する会員等の支払能力・返済能力を調査するためまたは支払途上における支払能力・返済能力を調査するため、会員等が申告（公的証明書類等に記載された情報の提示・提出を含みます。）を行った会員等の資産、負債、収入、支出ならびに当社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況。

⑤「犯罪による収益の移転防止に関する法律」（以下「犯罪収益移転防止法」といいます。）に基づいて、会員等の運転免許証、パスポート等により、本人確認を行った際に収集した情報。

⑥住民票等を取得した場合はその際に収集した情報。

⑦官報や電話帳等一般に公開されている情報。

（2）会員等は、当社が本契約に関する支払状況の管理業務の一部または全部あるいは当社の事務を委託する場合に、当社が（1）により収集した（1）①ないし⑦の個人情報を保護措置を講じたうえで、当該委託先に提供し、当該委託先が委託目的の範囲内で利用することに同意します。また当社が「債権管理回収業に関する特別措置法」に基づく債権回収会社等に債権回収の委託（債権譲渡も含みます。）をする場合、当社が（1）により収集した（1）①ないし⑦の個人情報を保護措置を講じたうえで、債権回収会社等に提供し、当該債権回収会社等がその委託目的の範囲内で利用することに同意します。

第2条（個人情報の利用）

会員等は、当社が下記の目的のために前条（1）①ないし③の個人情報を利用することに同意します。

①クレジットカード事業（融資関連事業を含みます。以下同じ。）におけるカードの機能、特典・サービスの提供、宣伝物・印刷物の送付等（郵便、電話、電子メール等の方法によるものとします。以下同じ。）の営業案内、市場調査、商品開発に利用する場合。

②個別信用購入あっせん業、集金代行業および保証業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発に利用する場合。

③保険代理店事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発に利用する場合。

④金融商品仲介業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、関連するアフターサービス、市場調査、商品開発に利用する場合。

⑤クレジットカード事業、個別信用購入あっせん業、集金代行業、保証業、保険代理店事業、金融商品仲介業における提携会社等から受託して行う宣伝物・印刷物の送付等の営業案内。

上記の具体的な事業内容については当社ホームページ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx）で公表しております。

第3条（個人信用情報機関への登録・利用）

（1）会員等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収

集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、会員等および会員等の配偶者の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法および貸金業法により、会員等の支払能力・返済能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。

（2）会員等は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、会員等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

登録情報	登録期間
	（株）シー・アイ・シー	（株）日本信用情報機構
①本人を特定するための情報	登録情報②、③、④のいずれかが登録されている期間
②本契約に関する申込みをした事実	当社が当該個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間	照会日から6ヶ月以内
③本契約に関する客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後 5年以内	契約継続中および契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実にかかる情報については当該事実の発生日から1年以内）
④債務の支払いを延滞した事実等	契約期間中および契約終了後 5年間	契約継続中および契約終了後5年以内

（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、ホームページアドレスおよび登録情報は以下のとおりです。また本契約の契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し同意を得るものとします。

名称：㈱シー・アイ・シー（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関）住所：〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15階

電話番号：0120-810-414

ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp

登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、等

契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名およびその数量・回数・期間、支払回数等契約内容に関する情報、等

利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報、等

※㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。

名称：㈱日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）

住所：〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号 住友不動産上野ビル5号館電話番号：0570-055-955

ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp

登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）

契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名およびその数量等、支払回数等）

返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）

※㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。

（4）当社が加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。

㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構と提携している個人信用情報機関

住所：〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1電話番号：03-3214-5020

ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同情報センターが開設しているホームページをご覧ください。

第4条（個人情報の提供・利用）

（1）会員等は、当社が下記の場合に第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じたうえで提携会社

に提供し当該提携会社が利用することに同意します。なお、当社独自のクレジットカードの場合は、提携会社はないので本条の適用を除きます。

●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の提携会社が、本同意条項末尾に記載の事業における以下の利用目的により個人情報を利用する場合。

①本同意条項末尾に記載の事業における宣伝物・印刷物等の送付等の営業案内。

②本同意条項末尾に記載の事業におけるポイントの管理および特典・サービスの提供。

③本同意条項末尾に記載の事業における商品･サービス等の市場調査、商品開発。

（2）前項の当該提携会社等への個人情報の提供期間は、原則として本契約期間中および本契約終了日から1年間とします。なお、当該提携会社等における個人情報の利用期間については各社にお問い合わせください。

第5条（個人情報の公的機関等への提供）

会員等は、当社が各種法令の規定により提出を求められた場合、およびそれに準ずる公共の利益の

ため、当社が妥当と判断した場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。

第6条（個人情報の開示・訂正・削除）

（1）会員等は、当社および第3条で記載する個人信用情報機関ならびに第4条で記載する当社と個

人情報の提供に関する契約を締結した提携会社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。

①当社に開示を求める場合には、第9条記載の窓口に連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また開示請求手続きに関しましては、当社ホームページ（https://www.pocketcard.co.jp）によってもお知らせしております。

②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第3条記載の個人信用情報機関に連絡してください。

③当社の提携会社等に開示を求める場合には、本同意条項末尾に記載の提携会社等に連絡してください。

（2）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社はすみやかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正または削除に応じるものとします。

第7条（本同意条項に不同意の場合）

当社は会員等が本契約に必要な記載事項（申込書に会員等が記載もしくは入力すべき事項）の記

載もしくは入力を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意条項第2条または第4条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。

第8条（利用・提供中止の申出）

本同意条項第2条および第4条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、提供している場

合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を中止する措置を取ります。ただし、当社が送付する請求書等に記載される営業案内および同封される宣伝物・印刷物についてはこの限りではありません。

第9条（個人情報の取扱いに関する問い合わせ窓口）

会員等は、当社に対して、保有する自身の個人情報について、利用目的の通知、または開示を求める

ことができます。またその結果、必要な場合は、当社に内容の訂正、追加、削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止および苦情・相談を申し付けることができます。当社では、これらを受け付けた場合、適切かつ迅速に対応させていただきます。また、そのための窓口を以下のとおり開設しています。ポケットカード株式会社 お客さまセンター 個人情報保護管理者：お客さまセンター長

〒541-0048 大阪府大阪市中央区瓦町2-5-14電話番号：携帯電話から 0570-064-373

携帯電話以外から 0120-12-9255

第10条（本契約が不成立の場合）

本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条および第3条（2）①に基づき、当該

契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。

第11条（合意管轄裁判所）

会員等は、会員等と当社との間で、万一訴訟の必要が生じた場合は、会員等の住所地または当社の

本社、支店、営業所もしくはセンター所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を合意管轄裁判所とすることに同意します。

第12条（条項の変更）

本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

2023.03 -TT