法人 個人 法人 代表者 商号等 代表者 A 市内に本店あり ◎ ◎ △ ◎ B 上記以外 △ △ △ △

	物品の買入等の指名競争入札（見積）参加申請書の提出について
	xx市役所 契約検査課 契約係
地方自治法施行令第１６７条の１１第２項の規定に基づくxx市契約規則第３１条の規定に従い、
xx市が発注する物品の買入、車検・修理、製造の請負（工事の請負を除く）等の契約に係る指名
競争入札（見積）に参加を希望する方は、下記要領により申請書類を提出して下さい。
	記
入札に参加しようとする者は、次の各号に定める要件を備えなければならない。
（１	地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。
（２	地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号の一つに該当しない者であること。
（３	営業に関し、法令上資格等を必要とする場合は、それらの資格等を有する者であること。
（４	入札に参加しようとする年の７月１日（随時に申込書等を提出した者にあっては、当該書類等
	を提出した日）において、１年以上同種の営業を営んでいる者であること。
（５	xx市内に本店又は支店等を有するものについては、「滞納のない証明書」（市税）を提出
	できる者であること。
（６	消費税及び地方消費税の納税証明書（その３、その３の２又はその３の３のいずれか）を提
	出できる者であること。
	※新型コロナウイルス感染症の影響による対応として、納税証明書を提出できない者は「納税
	の猶予許可通知書」又は「換価の猶予通知書」の写しもしくは「納税証明書（その１）」の提出でも可。
参考
地方自治法施行令（抄）
（一般競争入札の参加者の資格）
第167条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれ
かに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第１項各号に掲げる者
２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められ
るときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を
代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関
して不正の行為をしたとき。
二 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは
不正の利益を得るために連合したとき。
三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
四 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた
とき。
五 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。
六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づ
き過大な額で行つたとき。
七 この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結
又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

提出期間及び場所
・	随時受付
・	受付時間	９：００～１２：００ １３：００～１７：００ (土・日曜日及び祝日を除く)
・	受付場所	xx市役所本庁 ３階 契約検査課
提 出 方 法
・	申請内容を説明できる方が持参して下さい。
・	持参出来ない方は、郵送でも可能です。 但し、申請内容、添付書類に不備があった
場合、資格審査で不認定となりますので、申請事項及び添付書類に不明な点があれば
必ず事前にお問い合せのうえ、郵送して下さい。
・	郵送での申請で、受付印を希望する場合は、返信用の封筒（８４円切手貼付及び
宛名を明記）を同封してください。（ハガキ可）
・	添付書類は各１部提出して下さい。（クリアファイルに入れ、綴じないでください。）
・	書類は楷書で記入し、インク、ボールペン等は黒を使用して下さい。
資 格 審 査 の 結 果
・	資格審査の結果については、認定月の前月下旬頃にハガキで通知します。
参加資格の有効期間
・	申請のあった日の属する月の翌々月１日から令和６年８月３１日まで
変 更 届
・	申請が認定された後に申請事項等に変更が起こった場合は、変更届（当市指定書類）
	が必要となりますので、関係書類を速やかに提出して下さい。
	※ 関係書類の様式はホームページに掲載しています。
		※ 問い合わせ先（郵送先）
		〒８７１－８５０１	大分県xx市xx町１４番地３
			xx市役所 契約検査課 契約係
			ＴＥＬ ０９７９－６２－９８７５
			内線 ７０１・７０２

			・各申請書について、日付の指定がない場合は申請日現在の事項を記載すること。
			提出書類記載要領
（１）	【 様 式 １ 】	指名競争入札（見積）参加申請書
		・	申請者の氏名は法人であれば登記簿謄本に登記された代表権を有する者。
		・	個人の場合は現に営業をしている者。
１．申請営業種目
		・	申請営業種目は、別表の営業種目一覧表を参照の上、種別番号に○を付け
			て下さい。但し、営業種目が２種目以上ある場合は、第１希望を優先しますの
			で主たる営業種目の優先順位欄に「１」と記入して下さい。（優先順位番号は
			１から５まで選択できます。）
２．使用印について
		・	使用印鑑は通常取引（見積書、契約書、請求書等）に使用する印鑑を届出し
			て下さい。
		・	委任代理人で当市と取引する場合は、委任代理人が通常取引に使用する印
			鑑を届出して下さい。
３．委任状について
		・	本市との取引を委任代理人（支社長、支店長、営業所長等）に行わせる場合
			に記入して下さい。この場合、代理人は指名競争入札（見積）参加資格審査
			調書（様式２－１）の委任代理人と同一者となります。
			※委任代理人は本市と契約を締結する際の契約相手方となります。
（２）	【 様 式 ２ 】	指名競争入札（見積）参加資格審査調書
	（ 様 式 ２ － １ ）	１．申 請 者
		・	（様式１）の申請者の要領で記入して下さい。
委任代理人
		・	支社、支店、営業所等で本市と取引をする場合に記入して下さい。
２．審 査 事 項
		・	①と②とも申請月の１日現在で記入して下さい。
	（ 様 式 ２ － ２ ）	３．申請営業種目別契約実績高
		・	申請営業種目名を記入のうえ、契約の実績を記入して下さい。
			（指名業者、入札保証金、契約保証金の重要資料とします。）
		・	№．２４の車検・修理で、公用車の車検整備のみの申請者は、記入不要です。
	（ 様 式 ２ － ３ ）	４－１．営業品目調書
		・	営業種目番号を記入のうえ、営業品目、取扱メーカー、代理店･特約店の有無、
			商品名を詳細に記入して下さい。
		・	複数枚に及ぶ場合は、右上にページ数を記入して下さい。
４－２．営業品目調書（車検整備業者のみ）
		・	「主要整備自動車」、「車検整備希望車種」は、認証、指定書の「対象とする
			自動車の種類」の範囲内で記入して下さい。
（３）	【 様 式 ３ 】	消費税事業者届出書
		・	（課税業者・免税業者）のどちらかに○印を記入して下さい。
		・	課税期間については、事業年度の期間を記入して下さい。
			※期間の中に申請日が含まれること。
		・	届出書は、委任代理人で取引の場合でも様式１の申請者名で提出（記入）をして下さい。

（４） 【 様 式 ４ 】 財務諸表又はこれに代わる書類

・ 直近の決算書を転記して下さい。但し、項目の関係上この表に転記できない場合は、商号又は名称を記載した直近の「決算書の写し」、若しくは「確定

申告書(本人控)の写し」（個人の場合）を提出してしてください。

（５） 【 写 し 可 】 代表者身分証明書

・ 法人＝履歴事項全部証明書

・ 個人＝申請者本人の本籍地の市町村で発行した身分証明書

（６） 【 写 し 可 】 消費税及び地方消費税納税証明書

・ 所轄税務署で発行するもの（その３、その３の２又はその３の３のいずれか）

※新型コロナウイルス感染症の影響による対応として、納税証明書を

提出できない者は「納税の猶予許可通知書」又は「換価の猶予通知書」の写しもしくは「納税証明書（その１）」の提出でも可。

※非課税業者も未納がないことの証明として必ず提出すること。

（７） 【 そ の 他 】 誓約書

・ 暴力団等関係者でない旨の誓約書です。

（８） 【 原 本 】 滞納のない証明書（市税）

※通常、金融機関等から納付額のデータが市に送られてくるまで、納付日から約１週間程度の日数がかかります。

よって、その間に証明書を請求する場合は、引落し預金通帳または納付した領収書等を税務証明窓口に提示してください。

Ａ xx市内に本店を有する業者

・ 法人…①法人名と②代表権を有する者の「滞納のない証明書」

※①は初回決算の申告月が未到来の者は、税務課へ提出した支店等の設置届「法人設立(開設)届」の写しを添付すること。

※②は代表権を有する者が複数の場合は全員分必要。

・ 個人…①商号及び屋号名と②代表者の「滞納のない証明書」

※①はxx市に商号名等での納税がある場合のみ提出が必要。

［ 法人・個人共通 ］

※②は代表権を有する者又は代表者の所在地がxx市以外の場合は、住所地の納税証明書（滞納のないことが確認できるもの）を提出。

Ｂ 上記以外

・ xx市税の課税がある場合に提出して下さい。（法人住民税、固定資産税、軽自動車税等）

・ 法人…①法人名と②代表権を有する者の「滞納のない証明書」

※①は初回決算の申告月が未到来の者は、税務課へ提出した支店等の設置届「法人設立(開設)届」の写しを添付すること。

・ 個人…①商号及び屋号名と②代表者の「滞納のない証明書」

※①は商号名等での納税がある場合のみ提出が必要 。

	法人		個人
	法人	代表者	商号等	代表者
A 市内に本店あり	◎	◎	△	◎
B 上記以外	△	△	△	△

◎：必ず提出 △：xx市での課税があれば提出

（９）	【 原 本 】	代理店、特約店証明書
		・	（様式２－３）の４．営業品目調書で代理店・特約店の欄に○印を記入した場
			合は代理店・特約店証明書（別紙）、又は代理店・特約店であることが証明できる
			契約書等の写しが必要になります。
（１０）	【 写 し 可 】	資格証明書･許認可書
		・	営業に関し資格、許認可（国、県等）が必要な業種は提出して下さい。
		・	車検整備等に法律上必要な、整備士、検査員等の資格証明書（資格者証、
			検定合格通知等）、及び道路運送法に基づき運輸局が発行した承諾書若し
			くは指定書の写しを必ず提出して下さい。（市内事業場分について提出して下さい。）
（１１）	【 そ の 他 】	カタログ・パンフレット等
		・	取扱商品等のカタログ、パンフレットを提出して下さい。
（１２）	【 そ の 他 】	その他の調書
		・	申請営業種目№．１１の印刷製本類で申請する場合は、「印刷設備等調書」
			及び「印刷関係取扱調書」が必要となります。
		・	申請営業種目№．２４の車検・修理の中で、公用車車検整備で申請する場合
			は「技術者履歴書」が必要となります。
（１３）	【 ※ 注 意 】	履歴事項全部証明書・身分証明書・消費税及び地方消費税納税証明書・
		滞納のない証明書（市税）などの官公庁発行の証明書等は、
		申請日（xx市契約検査課到着日）から３ヵ月以内に発行されたものを添付して下さい。
			例＝令和４年７月４日申請の場合、令和４年４月４日以降のもの。

営 業 種 目 一 覧 表
種目番号	申請営業種目	営	業	品	目
１１	印 刷 製 本 類	活版印刷、オフセット印刷、タイプオフセット印刷、タイプ印刷、カーボン、
		地図調整印刷、青写真焼付製本、第２原図複写、コピー、マイクロフィルム、
		その他の印刷・製本
１２	事x	x度	用品	品類	文房具、用紙類全般、スチール製品、事務用家具、木工品、事務用機械器具、
					ＯＡ機器類全般、事務用スチール製品、家具木工品製造、印章、ゴム印、
					その他の事務用品・調度品類
１３	車 両 ・ 船 舶建 設 機 械 類	各種自動車、自動二輪、自転車、各種自動車部品、産業用機械、船舶、消防自動車等の特殊車両
１４	燃料・ ガス類	石油類全般、ＬＰガス、固体燃料、工業・医薬用ガス、その他の燃料・ガス
１５	機 械 器 具 類	理化学機械器具、各種計測用機械器具、厨房、調理機器、ガス器具、焼却炉、消防・保安機械器具、農業用機械器具、その他各種機械器具類
１６	電 気 器 具 類	家庭電気製品全般、通信機器、放送機器、音響、照明、空調機器、業務用冷蔵庫、昇降機、その他の電気機器類
１７	医 ・ 農 ・ 工薬 品 類	医薬品、医療機械器具、衛生材料、試薬、工業薬品、農業薬品、肥料、飼料、その他の薬品
１８	衣料・ 寝具類	事務服、作業服、その他の衣服、縫製品、寝具一式、その他の寝具、畳、
		カーテン、ジュータン、カーペット、その他のインテリア製品、雨靴、紳士靴、
		作業靴、旗、テント、被服・室内装飾品製造
１９	荒物・ 雑貨類	荒物、金物、日用雑貨、ガラス、陶磁器、ゴム手袋、皮手袋、その他のゴム・合成樹脂製品、塗料・刷毛、洗剤類全般、 土のう袋
２0	教材・運動具類	学校教材、保育教材、映画フイルム、図書、雑誌、遊具、玩具、スポーツ用品全般、体育器具、各種楽器、レコード、ＣＤ
２1	写真・ 貴金属看 板 類	カメラ、映写機、現像、焼付、写真材料、時計、貴金属、眼鏡、記章、カップ、
		記念品、贈答品、横断幕、立看板、屋外塔、ナンバープレート、標識板
		バッジ、シール、ステッカー
２２	原	材	料	類	砂、砂利、砕石類、生コン、セメント二次製品、骨材、建材、鋼材、道路資材、木材、竹材、種子、苗木、樹木、園芸用品全般、造花、動物
２３	食料品・その他	食料品全般、調味料、茶、茶道具、生花材料
２４	車 検・x x	公用車の車検・修理、機械器具の修理、その他の修理
２５	不用品買受等	鉄・非鉄くず、古紙、布、自動車解体、その他のスクラップ、 産業廃棄物・特別管理産業廃棄物等の収集運搬と処理、医療廃棄物処理、その他
２６	そ の 他	リース・レンタル、ソフトウェアの開発、施設の保守点検調査、計画の策定、催事の企画・設営等、コンサルタント、 その他上記以外のもの

中津市との取引における代金の支払方法について

支払いは原則「後払い」となります。

納入検査後、請求書に明記の口座にお振込みとなりますので、ご了承のうえ申請ください。

請求書に下記要件が満たされていない場合、お支払いができませんのでご注意ください。

（1） 住所（所在地）

（2） 商号又は名称 （委任がある場合は受任者）

（3） 代表者氏名 （委任がある場合は受任者）

（4） 入札参加申請時に使用印として届出された印の押印

（5） 請求金額（頭に￥をつける）

（6） 口座情報

（7） 請求明細内訳

参考

地方自治法

第二xx十二条の四 会計管理者は、普通地方公共団体の長の政令で定めるところによる

命令がなければ、支出をすることができない。

２ 会計管理者は、前項の命令を受けた場合においても、当該支出負担行為が法令又は予算

に違反していないこと及び当該支出負担行為に係る債務が確定していることを確認したうえで

なければ、支出をすることができない。

提出書類確認表（物品等）		xx市記入欄
申請者名	フリガナ	連絡先（電話）
（商号又は名称）	担当者名

◆必ず提出しなければならない書類

番 号	書 類 名 称			法人	個人	備 考		申請者 確認欄	xx市 確認欄
有	指名競争入札 （ 見積） 参加 申 請 書			◎	◎	【 様 式 １ 】
有	指名競争入札（見積）参加資格 審 査 調 書			◎	◎	【 様 式 ２－１ 】～【 様 式 ２－３ 】
有	消	費 税 事 業 者 届 出	書	◎	◎	【 様 式 ３ 】
有	財 こ	務 諸 表 又 れ に 代 わ る 書	は 類	◎	◎	【 様 式 ４ 】又は直近の決算書・確定申告書	「写し可」
	代	表 者 身 分 証 明	書	◎		【法人】履歴事項全部証明書 「写し可」
					◎	【個人】申請者本人の本籍地の市町村で発行した証明 書。「写し可」
	消地	費 税 及 方 消 費 税 x x 証 明	び書	◎	◎	所轄税務署で発行するもの（その３、その３の２又 はその３の３のいずれか）「写し可」
						※新型コロナウイルス感染症の影響による対応として、納税証明書を提出できない者は「納税の猶予許可通知書」又は「換価の猶予通知書」の写しもしくは「納税証明書（その１）」の提出でも可。「写し可」
						※非課税業者も未納がないことの証明として必ず提出すること。「写し可」
有	誓	約	書	◎	◎	xx市様式

◆該当者のみ提出する書類

Ａ xx市内に本店を有する業者

番 号	書 類 名 称	法人	個人	備 考	申請者 確認欄	xx市 確認欄
	滞 納 の な い 証 明 書 （ 市 税 ）	◎	△	法人（商号等）に係る滞納のない証明書 「原本」 （初回決算の申告月が未到来の者は、支店等の設置届（控用）の写し（税務課発行）を添付すること。）
		◎	◎	代表権を有する者（代表者）に係る滞納のない証明書 「原本」 （代表権を有する者（代表者）の所在地がxx市以外の場合 は、所在地の納税証明書（滞納のないことが確認できるもの）を 提出すること。）

Ｂ 上記以外（xx市税の課税がある場合に提出）

番 号	書 類 名 称	法人	個人	備 考	申請者 確認欄	xx市 確認欄
	滞納のない証明書（xx市税）	△	△	法人（商号等）に係る滞納のない証明書 「原本」 （初回決算の申告月が未到来の者は、支店等の設置届（控用）の写し（税務課発行）を添付すること。）
		△	△	代表権を有する者（代表者）に係る滞納のない証明書 「原本」

Ａ、Ｂ共通

番 号	書 類 名 称	法人	個人	備 考	申請者 確認欄	xx市 確認欄
x	x 理 店 ・ 特 約 店 証 明 書	△	△	メーカーの証明 「原本」、又は代理店・特約店である ことが証明できる契約書等の写し
	資 格 証 明 書 ・ x x 可 書	△	△	営業に必要な資格証明書 「写し可」
		△	△	車検整備等に必要な資格証明書 「写し可」
	カ タ ロ グ ・ パ ン フ レ ッ ト 等	△	△	取扱商品、メーカー等のもの。
有	そ の 他 の 調 書	△	△	印刷設備等の調書
		△	△	技術者履歴書（車検整備）

※詳細は、提出書類記載要領を参照して下さい。 ※申請書類は、この確認表と照合の上提出して下さい。

（注） ◎ 印は全業者提出

△ 印は必要業者のみ提出

※この確認表は、必ず持参又郵送の場合は同封して下さい。

係

主幹（総括）

契約検査課長

回 覧

中津市記入欄
登録区分		登録番号
１．	新規登録
２．	継続登録

（様式１）

指名競争入札（見積）参加申請書

中 津 市 長 あ て

申請者

〒 －

住所(本社所在地)商号又は名称代表者職氏名

令和 年 月 日

電 話 番 号

FAX 番 号

（ ） －

（ ） －

xx市が発注する物品の買入、車検・修理、製造の請負（工事の請負を除く）等の契約に係る指名競争入札（見積）に参加したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請及び添付書類の全ての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

１．申請営業種目（申請する営業種目を○で囲み、優先順位番号を５つまで記入して下さい）

種目 番号

申請営業種目

優先 順位

種目 番号

申請営業種目

優先 順位

種目 番号

申請営業種目

優先 順位

11

印

刷 製 本

類

17

医 薬

・ 農 ・ 品

工 類

23

食 料 品 ・ そ の

他

12

事 x

x 用 度 品

品 類

18

衣

料 ・ 寝 具

類

24

車

検

・

x

x

13

x x

両 ・ 船 設 機 械

舶 類

19

荒

物 ・ 雑 貨

類

25

不 用 品 買 受

等

14

燃

料 ・ ガ ス

類

20

教

材 ・ 運 動 具

類

26

そ

の

他

15

機

械 器 具

類

21

写 看

真 ・ 貴 金 板

属 類

16

電

気 器 具

類

22

原

材 料

類

２．使用印について

下記の印鑑を、xx市との取引に使用する印鑑としてお届けします。

３．委任について

私は、次の者を代理人と定め、下記の１～６すべての権限を委任します。

【代理人】

住

所

商 号 又 は 名 称

役 職 及 び 氏 名

【委任事項】

１． 入札ならびに見積に関する件

２． 契約締結に関する件

３． 保証金に関する件

４． 納品および代金請求ならびに領収の件

※委任代理人の場合は、代理人の ５． その他契約に関する一切の件

使用印を押してください。 ６． 復代理人選任に関する件

使用印（代表者印）

（様式２－１）

指名競争入札（見積）参加資格審査調書

１．申 請 者

住 所	〒	－
（ 所 在 地 ）
フ リ ガ ナ
商号又は 名称
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名
メールアドレス

委任代理人（支店長・営業所長等で登録する場合）

住 所	〒	－
（ 所 在 地 ）
フ リ ガ ナ
商号又は 名称
役 職 名
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名
電 話 番 号	(	)	-
F A X 番 号	(	)	-
メールアドレス

２．審 査 事 項

①	事 務	技 術	営業（外交）	そ の 他	合 計
従 業 員 x	x	人	人	人	人

②	創 業		転 廃 業 （ 休 業 ）		現組織への変更		合 計
営 業 年 数	年	月	年	月から	年	月	年	ヶ月
			年	月まで

（様式２－２）

３．申請営業種目別契約実績高（過去２年間(R2年度、R3年度)における契約金額の実績）

申請営業種目	区分	発注者	契約金額（千円）	契約名称	契約年月日
	本 市	①
		②
		③
	他官庁	①
		②
	民 間	①
	本 市	①
		②
		③
	他官庁	①
		②
	民 間	①
	本 市	①
		②
		③
	他官庁	①
		②
	民 間	①
	本 市	①
		②
		③
	他官庁	①
		②
	民 間	①
	本 市	①
		②
		③
	他官庁	①
		②
	民 間	①

（様式２－３）

４－１．営業品目調書 ( ページ目）

申請営業種目	取扱品目	主力商品及び取扱商品	代理店・特約店 その他の別			取扱メーカー（仕入先）
			代	特	その他

４－２．営業品目調書（車検整備業者のみ記入）

機 械 設 備	民間車検場設備（該当する方に○印のこと。）				その他機械設備
	あり		なし
主要整備自動車 （整備可能なものに○）	普通自動車				小型四輪自動車	小型二輪自動車	大型特殊自動車	軽 自動車
	（大型）	（中型）	（小型）	（乗用）
	※上記主要整備自動車のうち車検整備を希望するものに○印のこと。
普通貨物 １ナンバー	普通乗用 ３ナンバー	小型 貨物・乗用 ４・５ナンバー	軽自動車貨物・乗用 ４・５ナンバー	バス ２ナンバー	特殊自動車 ８ナンバー		その他 （車種名を記入のこと）
					塵芥車	ふん尿車			消防団 ポンプ車
主な取扱車 （自動車メーカー）

※枠が足りない方はもう１枚添付してください

（様式３）
消 費 税 事 業 者 届 出 書
中 津 市 長 あて
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
		※
下記の期間については、消費税法の規定により（ 課税業者 ・ 免税業者 ）とされているので、
その旨届出致します。
		記
課 税 期 間		自 令 和 年 月 日
		至 令 和 年 月 日
※ 同本文中の該当事業者を○で囲んで下さい。
（記入例）
※ 課税期間は、「会社等の事業年度の期間」をご記入ください。
（期間の中に申請日が含まれること。）
例	事業年度が４月１日から３月３１日で申請日が令和４年７月４日の場合
自 令 和 ４ 年 ４ 月 １ 日
至 令 和 ５ 年 ３ 月 ３１ 日
例	事業年度が９月１日から８月３１日で申請日が令和４年７月４日の場合
	自 令 和 ３ 年 ９ 月 １ 日
	至 令 和 ４ 年 ８ 月 ３１ 日

（様式４)

x x 諸 表

貸 借 対 照 表

商号又は名称

（令和 年 月 日現在）

資 産 の	部		負債及び資本の部
項 目	金	額	項	目		金	額
流 動 資 産	千円		流 動 負	債		千円
現 金 預 x			x 払	手	形
受 取 手 形			買	掛	金
売 掛 金			短 期	借 入	x
x x 証 券			未	払	金
製 品 及 び 仕 掛 品			未 払	費	用
原材料及び貯蔵 品			預	り	金
前 払 金			前	受	x
x x 他 の 流 動 資 産			そ の 他 の 流 動 負 債
固 定 資 産			固 定 負	債
有 形 固 定 資 産 ( 土 地 )			長 期	借 入	金
有形固定資産( 除土地)			そ の 他 の 固 定 負 債
無 形 固 定 資 産			資	本
投 資			資	本	x
x x 他 の 固 定 資 産			剰	余	金
繰 延 資 産			準	備	x
			x	立	x
x 産 合 計			負 債 資 x x x

流動比率	【ア】 流 動 資 産	【イ】 流 動 負 債	【ア】	×	100	％
	千円	千円	【イ】

損 益 計 算 書

（ 自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日）

項 目	金 額	項 目	金 額
経常損益の部	千円	特別損益の部	千円
営業損益		⑧特別利益
①売上高		⑨特別損失
②売上原価		⑩税引前当期利益(⑦+⑧-⑨)
③販売費及び一般管理費		⑪法人税住民税等
④営業利益(①-②-③)		⑫当期利益(⑩-⑪)
営業外損益		⑬前期繰越利益等
⑤営業外収益		⑭当期未処分利益(⑫+⑬)
⑥営業外費用
⑦経常利益(④+⑤-⑥)

※法人：商号又は名称を記入した直近の「決算書の写し」個人：「確定申告書（本人控）の写し」

でも可。

誓 約 書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私がxx市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規
定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員が役員となっている事業者
（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有してい
る者
（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人で
はありません。
	令和 年 月 日
中 津 市 長 あて
住 所 又 は 所 在 地
商 号 又 は 名 称
（ フ リ ガ ナ ）
代 表 者 職 氏 x
x x 月 日	（ 明・大・昭・平・令 ） 年 月 日（男・女）
※市では、xx市暴力団排除条例（平成２３年xx市条例第３号）に基づき、公共工事その他の市の事務
又は事業から暴力団及び暴力団員を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。

代理（特約）店証明願

殿

（メーカー等の名称）

令和

年

月

日

住

所

商号又は名称

xx市の物品購入等の指名競争入札（見積）参加申請書に必要ですから、下記に

ついて証明願います。

１．代理（特約）店の種別

２．販

売

地

域

３．取 扱 品 名（品 目）

４．有

効

期

間

５．そ の 他 特 記 事 項

上記のとおり相違ないこと証明します。

令和

年

月

日

殿

（依頼業者の名称）

印

（メーカー等の名称）

※多いときは複写して使用して下さい。

印 刷 設 備 等 調 書

【印刷業者用】

	正従業員数（営業は除く）	オペレーター	人
商号又は名称	（重複しないこと）	機械工	人
代表者氏名	営業担当者氏名	連絡先（電話）

１．版下作成（パソコン・スキャナーなど）

名 称	メーカー及び型式	台数	能 力 （OS等)	設 備 金 額
				千円

２．印 刷 機

名 称	メーカー及び型式	台数	最大印刷サイズ	能 力 (１時間当り通し枚数)	色数	設 備 金 額
						千円

３．製本仕上設備

名 称	型式	メーカー名	台数	能 力	設 備 金 額
					千円

４．その他（CTP等)

名 称	型式	メーカー名	台数	能 力	設 備 金 額
					千円

商号または名称

印 刷 関 係 取 扱 品 調 書

印 刷 の 種 類

いずれかに○

印 刷 の 種 類

いずれかに○

取

材 ・ 立 案

得意

・

できる

・

できない

C C P 印

刷

得意

・

できる

・

できない

企

画 ・ デ ザ イ ン

得意

・

できる

・

できない

熱 カ ー ボ ン 印

刷

得意

・

できる

・

できない

データ原稿作成( 文字中心)

得意

・

できる

・

できない

一 般 フ ォ ー ム 印

刷

得意

・

できる

・

できない

データ原稿作成(デザイン中心)

得意

・

できる

・

できない

O C R 印

刷

得意

・

できる

・

できない

デ

ー タ 入 力 処 理

得意

・

できる

・

できない

O C R 用 封

筒

得意

・

できる

・

できない

写

真 撮 影

得意

・

できる

・

できない

シ ー リ ン グ ハ ガ キ 印 刷

得意

・

できる

・

できない

イラスト・ 空間処理作成

得意

・

できる

・

できない

封 筒 印

刷

得意

・

できる

・

できない

フ

ィ ル ム 出 力

得意

・

できる

・

できない

製

袋

得意

・

できる

・

できない

イ

ラ ス ト ・ 写 真 分 解

得意

・

できる

・

できない

袋 ・ 箱 物 印

刷

得意

・

できる

・

できない

P

S 版 焼 き 付 け

得意

・

できる

・

できない

シ ー ル 印

刷

得意

・

できる

・

できない

マ ス タ ー 出 力 ( ピ ン ク )

得意

・

できる

・

できない

翻

訳

得意

・

できる

・

できない

マスター出力( シルバー)

得意

・

できる

・

できない

外 国 語 印

刷

得意

・

できる

・

できない

ペ

ー ジ 物 丁 合

得意

・

できる

・

できない

点 字 印

刷

得意

・

できる

・

できない

無

線 綴 じ

得意

・

できる

・

できない

P D F 納

品

得意

・

できる

・

できない

x

x じ

得意

・

できる

・

できない

C T P 印

刷

得意

・

できる

・

できない

カ

タ ロ グ 折 り

得意

・

できる

・

できない

ホ ー ム ペ ー ジ x

x

得意

・

できる

・

できない

切

取 り ミ シ ン

得意

・

できる

・

できない

イ ン タ ー ネ ッ ト 対

応

得意

・

できる

・

できない

ナ

ン バ リ ン グ

得意

・

できる

・

できない

金 券 類 印

刷

得意

・

できる

・

できない

ナ

ン バ リ ン グ ( 親 子 )

得意

・

できる

・

できない

偽 造 防 止 用 紙 印

刷

得意

・

できる

・

できない

ラ

x x ー ト 加 工

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

箔

押 し

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

ト

ム ソ ン 加 工

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

冊

子 類

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

端

物 類

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

フ

ル カ ラ ー 冊 子 類

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

フ

ル カ ラ ー 端 物 類

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

名

刺 ・ ハ ガ キ ・ 賞 状

得意

・

できる

・

できない

得意

・

できる

・

できない

※すべて自社での作業となります。外注の場合は「できない」に○をしてください。

※上記項目以外で出来るものがあれば、空欄に記入してください。

技 術 者 経 歴 書

			商 号 又 は 名 称
氏 名	役 職 名	法令等における資格・免許	実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数

※人数が多いときは複写して使用して下さい。

回 覧
課長	主幹（総括）	係	受付

物品等

債権者番号

指名競争入札（見積）参加申請変更届

中 津 市 長 あて

令和 年 月 日

〒 －

住所（ 本社所在地）

商号又は名称

代 表 者 氏 名

下記のとおり申請事項に変更がありましたのでお届けします。

記

変更事項（該当事項を下記に記入）

①商号又は名称 添付書類：履歴事項全部証明書の写し（法人）、委任状（委任がある場合）

②代表者 添付書類：履歴事項全部証明書の写し（法人）、身元証明書（個人）

委任状（委任がある場合）

誓約書（暴力団等関係者でない旨の誓約書）

滞納のない証明書（市内本店業者以外は新代表者がxx市に納税のある場合のみ）

③代理人 添付書類：委任状

④所在地 添付書類：履歴事項全部証明書の写し（法人）、委任状（委任がある場合）

所在地の確認が出来る書類（個人）

⑤電話･FAX番号 添付書類：なし（変更届に記載のみで可）

⑥使用印鑑 添付書類：使用印鑑変更届

⑦その他（ ）

変更事項	旧	新
	（フリガナ）	（フリガナ）

使 用 印 鑑 変 更 届

商号又は名称                 

１．使 用 印 鑑 （委任した場合は代理人の使用印を押すこと）

使用印（代表者印）

２．使 用 期 間

上記の印鑑を、xx市との取引に関連し、生ずる一切の事項に使用する印鑑として

お届けします。

令和 年 月 日

住所（ 本社所在地）

商号又は名称

代 表 者 氏 名

		委 任 状
中 津 市 長 あて
		住 所
		商号又は名称
		代 表 者 氏 名
私は、次の者を代理人と定め、下記の１～６すべての権限を委任します。
		記
１	代 x x
		住 所
		商号又は名称
		役職及び氏名
２	委 x x 項	１．入札ならびに見積に関する件
		２．契約締結に関する件
		３．保証金に関する件
		４．納品および代金請求ならびに領収の件
		５．その他契約に関する一切の件
		６．復代理人選任に関する件
３	委 任 期 x
	xx 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで