Contract

こどもホスピス ねむの木のしたで… しろやぎさんのポシェット分室

利用同意書

「こどもホスピス ねむの木のしたで… しろやぎさんのポシェット分室」をご利用にあたり利用規約に同意し、下記の通り利用の申し込みをします。

保護者氏名                     

年 月 日

こどもホスピス ねむの木のしたで… しろやぎさんのポシェット分室

那珂キッズクリニック小児科 TEL 000-000-0000

FAX 000-000-0000

メール送信はこちら Mail xxxx_xxxx_xxxxxx@xxxxx.xx.xx