Contract

公益財団法人 消防育英会寄付金申込書（個人用）

このたびは、ご寄付のお申し込みをいただき誠にありがとうございます。領収書等の発行のため必要事項のご記入をお願いいたします。

１ 申込年月日 令和   年   月   日

２ 申 込 者 住 所 〒                

（領収書の宛先）                              氏 名                  様

【 連絡先 電話番号      （     ）       】

３ 寄付金額                           円

該当するものにㇾの記入をお願いいたします。

１ 寄付の使用先について

□ 消防育英会の奨学生に対する奨学金をはじめ、奨学生のための事務事業に活用されることを希望します。

□特に東日本大震災の奨学生に対する奨学金のために活用されることを希望します。

２ 寄付金の納付方法について（※恐れ入りますが、振込手数料はご自身の負担でお願いいたします。）

□ 銀行振込 □ 現金書留 □ 現金持参

３ 氏名等の公表について

⑴ 消防育英会「広報誌」の掲載（寄付金額にかかわらず氏名のみを掲載します。）

□ 同意する □ 同意しない

⑵ 「ホームページ」の掲載（５０万円以上寄付された方のみ氏名と寄付金額を掲載します。）

□ 同意する □ 同意しない

振込先	消防育英会のための寄付	１ りそな銀行・東京公務部（銀行コード００１０、支店コード２９５） 口 座 名：公益財団法人消防育英会【 ザイ）ショウボウイクエイカイ 】口座番号：普通預金 ６１０３６４５
		２ ゆうちょ銀行（金融機関コード９９００） 口 座 名：公益財団法人消防育英会【 ザイ）ショウボウイクエイカイ 】 ⑴ ゆうちょ銀行から振り込む場合の口座番号 記号 １０１２０ 番号８０２３２７３１ ⑵ 他の銀行等から振り込む場合の口座番号 店名 〇xx（ゼロイチハチ） 店番 ０１８ 預金種目 普通預金 口座番号 ８０２３２７３
	特に東日本大震災に係る寄付	りそな銀行・東京公務部（銀行コード００１０、支店コード２９５） 口 座 名：東日本大震災消防育英基金（ﾋｶﾞｼﾆﾎﾝﾀﾞｲｼﾝｻｲｼｮｳﾎﾞｳｲｸｴｲｷｷﾝ）口座番号：普通預金 ００７８４４６

※１ 領収書、お礼状、感謝状（１０万円以上寄付された方にお渡ししています。）及び税額控除証明書を後日送付いたします。

※２ ご記入いただきました情報は、本件寄付に関する業務以外には使用いたしません。

問い合わせ先：x000-0000 xxxxxxxx 0－0－00 xxxxxxxxx

公益財団法人消防育英会事務局 ＴＥＬ ０３－６２６３－９７４８

ＦＡＸ

０３－６２６３－９８６３

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