入院申込書（誓約書）に連帯保証人代行制度を利用する旨をご記入・ご提出いただくことにより、下記 URL に掲載されている保証委託契約の内容について同意の上、株式会社イントラストを連帯保証人とする保証委託にお申込みいただいたことになります。

●当院への入院にあたっては、株式会社イントラストを連帯保証人とする保証代行制度（保証限度額３０万円）を、保証料のご負担なしでご利用になれます。その場合、患者さんは連帯保証人を準備される必要はございません。

●保証会社（株式会社イントラスト）による連帯保証人代行制度を利用される場合、入院申込書 ( 兼誓約書 ) の内容その他保証に必要な範囲の個人情報について、同社に提供いたしますので、予めご了承ください。

入院患者様

連帯保証人代行制度のご案内

仙台オープン病院

保証委託契約【連帯保証人】

保証契約

保証期間

保証範囲

入院日(保証開始日)より退院日(保証終了日)まで

< 保証対象外 > 右記に掲げる保証範囲以外に

入院中に生じた費用

①入院費用自己負担分

（現役世代3割負担・後期高齢者1割負担など）

②入院費用実費負担分（個室料、食費など）

ご注意事項

●万一、患者さんが当院に対するお支払いを延滞された場合、患者さんに代わり株式会社イ

ントラストが３０万円を上限に入院費用をお立替えいたします。

●お立替えした入院費用は、株式会社イントラストが患者さんにご請求いたしますが、お支

払いのスケジュールなどを個別にご相談させていただくことになっておりますのでご安心

ください。

【総合保証サービス会社】

イントラスト検❹

コンシェルジュデスク

半蔵門ファーストビル2F

入院患者様と株式会社イントラストの間の

保証委託契約の内容につきましては、以下のURLをご参照ください。保証委託契約約款︓

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【受付時間】9︓00～18︓00（土・日・祝祭日・年末年始を除く）

イントラストは、東京証券取引所第一部に上場（証券コード︓7191）している総合保証サービス会社です

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