Contract
様式第１号
xx市長
えびの市長 殿高原町長
参 加 申 込 書
年 月 日
(申請者)
主たる事業所の 所 在 地
商号又は名称代表者職氏名
西諸医療圏医療需要調査等業務委託に係る公募型プロポーザル実施要領及び西諸医療圏医療需要調査等業務委託仕様書の記載内容を了知の上、公募型プロポーザルへの参加を申し込みます。
なお、同要領に規定する参加資格要件をすべて満たしていることに相違ありません。
記
１ 提出書類
（１）参加申込書（様式第１号）
（２）会社概要書（様式第２号）
（３）暴力団に関与のない旨等の誓約書兼同意書（様式第３号）
（４）役員等調書（様式第４号）
（５）企画提案書鑑（様式第５号）及び企画提案書（任意様式）
（６）見積書（任意様式）
（７）業務実績書（様式第６号）
（８）業務xx（予定）者略歴書（様式第７号）
（９）完納証明書
２ 提出部数
１６部
《本件担当者》
担 当 部 署 名 | |
担当者職氏名 | |
電 話 番 号 | |
メールアドレス |
注意事項
１ 代表者職氏名欄は、代表者本人が自署するか登記印を押してください。
２ 支店長など代表権を有しない方が申し込まれるときは、代表権を有する方からの委任状（任意様式）のxxを１部提出してください。
３ 完納証明書は、提出日から起算して６ヶ月以内に取得したものに限ります。
様式第２号
会社概要書
商号又は名称 | ||||||
本社所在地 | 〒 | |||||
業務を担当する支店、営業所名 | ||||||
業務を担当する支店、営業所の所在地 | 〒 | |||||
設立年月日 | 年 | 月 | 日 | |||
資本金 | ||||||
従業員数 | ||||||
会 | 社 | Ｈ | Ｐ | |||
事業内容及び事業を展開している地域 | ||||||
特記事項等 | ||||||
連絡先 | 事業所名 | |||||
部署名 | ||||||
担当者氏名 | ||||||
電話番号 | ||||||
ＦＡＸ番号 | ||||||
電子メール | ||||||
様式第３号
暴力団に関与のない旨等の誓約書兼同意書
当社（私）は、xx市、えびの市及び高原町（以下「３市町」という。）の暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の３市町の事務又は事業により暴力団を利することのないよう、①３市町が実施する入札に暴力団関係者は参加できない。②３市町と契約した場合、暴力団関係者と下請契約できない。①、②に従わない場合は、契約が解除され、違約金が科せられることを認識した上で、次の事項について誓約し役員等名簿を提出いたします。
なお、誓約に違反した場合、３市町が行う措置（契約解除、違約金の徴収、参加停止、指名停止及び資格取消など）について、一切の異議申立てを行いません。
１ ３市町暴力団排除条例に定める暴力団関係者に該当しません。
２ xx県暴力団排除条例（平成23年xx県条例第18号）第13条第１項から第３項の規定に違反していません。
３ 上記１又は２に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員等調書（様式第４号）を提出し、調査及び確認のため、３市町が所轄警察署等関係行政機関に照会することについて同意します。
４ 役員等に変更が生じた場合は、直ちに、本書と役員等調書を再提出いたします。
５ 上記１又は２に掲げる事由に該当した場合、遅滞なく３市町に報告するとともに所轄の警察署に通報し、速やかに是正いたします。
６ 下請負人等が上記１又は２に掲げる事由に該当すると判明し、３市町から下請契約等の解除を求められた場合は、解除の求めに従います。その際の損害金について３市町に請求しません。
７ 暴力団関係者から不当介入を受けた場合は、遅滞なく３市町に報告するとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。
年 月 日
xx市長
えびの市長 殿高原町長
所 在 | 地 又 | は | 住 | 所 | |||
商 号 | 又 | は | 名 | 称 | |||
氏 名 | の フ | リ | ガ | ナ | |||
代 表 者 | 職 | 氏 | 名 | ㊞ | |||
代 表 | 者 生 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 |
様式第４号
商号又は名称
役 員 等 調 書
№ | 役職名 | フリガナ氏 名 | 生年月日 | 備考 |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 | ||||
9 | ||||
10 | ||||
11 | ||||
12 | ||||
13 | ||||
14 | ||||
15 | ||||
16 | ||||
17 | ||||
18 | ||||
19 | ||||
20 |
様式第５号
年 月 日
企 画 提 案 書
xx市長
えびの市長 殿高原町長
所在地又は住所商号又は名称
代表者の氏名 ㊞
西諸医療圏医療需要調査等業務委託について、提案書を提出します。なお、提案書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
添付書類
① ●●●●●
② ●●●●●
③ ●●●●●
様式第６号
業 務 実 績 書
商号又は名称
過去５年間の実績 同種業務 ： 計 件
類似業務 ： 計 件
※以下には、新しい年度の実績から順に抽出した最大３件について、概要を記載してください。
発 注 者 | |
業 務 名 | |
業務期間 | |
契約金額 | |
業務概要 | （同種・類似の別） |
発 注 者 | |
業 務 名 | |
業務期間 | |
契約金額 | |
業務概要 | （同種・類似の別） |
発 注 者 | |
業 務 名 | |
業務期間 | |
契約金額 | |
業務概要 | （同種・類似の別） |
注１）契約書の写し（契約の要素が記載された表書きの部分のみで可）を添付 ： 最大３件分
様式第７号
業務xx（予定）者略歴書
申 請 者 の 商号又は名称 | |
業務xx(予定)者の所属部署 及 び 職 氏 名 |
業 務 名 （医療機関名） | 契約期間 | 業務の概要 | 業務における ポジション・役割 |
年 月 日から年 月 日まで | |||
年 月 日から年 月 日まで | |||
年 月 日から年 月 日まで | |||
年 月 日から年 月 日まで |
注意事項
１ 業務xx（予定）者の従事実績を記載してください。なお、申請者以外の事業者での従事実績も記載できます。
２ 上記業務に従事したことが確認できる書類の写しを添付してください。
３ ２の書類の全部又は一部がないときは業務xx（予定）者本人が事実申立を行ってください。
【申立欄】
上記に相違ないことを申し立てます。年 月 日
住 所
氏 名
（自署又は記名押印）