住宅の名称 (ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたく せんのいえ サービス付き高齢者向け住宅 泉の家 所在地※１ (郵便番号 357-0035 ） 飯能市柳町14-3 連絡先 電話番号 042（978）8 988 FAX番号 042（978）8 966 メールアドレス sennoie@nice- estate.co.jp ホームページアドレス http://sennoie.com 利用交通手段 ☑ 1.電車（□ 2.その他（ 西武池袋 線 東飯能 駅から 徒歩 で 4 分））...

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたく せんのいえ
	サービス付き高齢者向け住宅 泉の家
所在地※１	(郵便番号 357-0035 ） xxxxx00-0
	連絡先	電話番号 042（978）8	988
FAX番号 042（978）8		966
メールアドレス		xxxxxxx@xxxx-xxxxxx.xx.xx
ホームページアドレス		xxxx://xxxxxxx.xxx
利用交通手段	☑ 1.電車（ □ 2.その他（	西武池袋 線	東飯能 駅から 徒歩	で	4 分） ）
住宅に関する権	☑ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 平成 年	月	日まで
原
施設に関する権	□ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 平成 年	月	日まで
原※２
敷地に関する権	☑ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 平成 年	月	日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	☑ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃ ないすえすてーと
	株式会社ナイスエステート
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 350-1133 ）xxxxxxx000-0 電話番号 049（248）8800
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地 ）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな)	かぶしきがいしゃ	ないすえすてーと
	株式会社ナイスエステート
事務所の所在地	(郵便番号 xxxxxxx000-0	000-0000	） 電話番号 049（248）8800

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 12 戸
居住部分の規模	（最小） 20.17 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 27.40 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ☑ あり □ なし
	構 造 木 造	階 数	2		階建
	□耐火建築物 ☑準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 493 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分			493		㎡）
竣工の年月	平成27 年 3 月 31 日
加齢対応構造等	☑ 登録基準に適合している
	☑ エレベーターを備えている
	☑ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	☑ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	☑ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 平成27 年 10 月 1 日から

６ 利用料金

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態		提供の対価（概算・月額）			詳細については、別添 ４のとおり
	状況把握・生活相談	☑ 自ら □ 委託		約 円
	食事の提供	☑ 自ら □ 委託 □ 提供しない		約 41,400	円
	入浴等の介護	□ 自ら □ 委託 ☑ 提供しない		約	円
	調理等の家事	□ 自ら □ 委託 ☑ 提供しない		約	円
	健康の維持増進	□ 自ら □ 委託 ☑ 提供しない		約	円
その他		□ 自ら □ 委託 ☑ 提供しない		約	円
家賃の概算額	（最低） 約	51,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	70,000 円
共益費の概算額	（最低） 約	22,500 円
	（最高） 約	30,000 円
敷金の概算額	（最低） 約	0 円		家賃の		3 月分
	（最高） 約	210,000 円
前払金※の有無	□ あり	☑ なし
家賃等の前払金の 概算額	（最低） 約	円 （最高）		約			円
特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	☑ 指定を受けていない

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	☑ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり ☑ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	☑ 減額なし（ただし、生活保護受給者はこの限りではない）
	□ 日割り計算で減額
	□ 不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	居住用建物賃貸借契約書第4条・5条
	手続き	協議の上改定し、変更契約を結ぶ

前払金の算定根拠
想定居住期間（償却年数）
償却開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
初期償却率		％
返還金の算定方法	入居後３月以内の契約 終了
	入居後３月を超えた契約終了
前払い金の保全先	１ 連帯保証を行う銀行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	☑ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号			）	電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	☑ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な 修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号 ） 電話番号
連携又は協力の 内容

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本方針及び埼玉県高齢者居住安定確保計画に照らして適切です。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	「すこやか・ふれあい・あんしん」をテーマに、入居者様ご自身のペースで毎日を過ごしていただけるよう、シニアライフのサポートをしていきます。
サービスの提供内容に関する特色	安否確認・生活相談・緊急時対応とは別の、生活状況の変化にあわせサービスの 提供を開始できる生活支援サービスを任意加入で用意しております。

（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無	個別機能訓練加算		□ あり	□	なし
	夜間看護体制加算		□ あり	□	なし
	医療機関連携加算		□ あり	□	なし
	看取り介護加算		□ あり	□	なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)	□ あり	□	なし
		(Ⅱ)	□ あり	□	なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ	□ あり	□	なし
		(Ⅰ)ロ	□ あり	□	なし
		(Ⅱ)	□ あり	□	なし
		(Ⅲ)	□ あり	□	なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	□ あり	（介護・看護職員の配置率） ：
	□ なし

（医療連携の内容）

医療支援		☑ 救急車の手配
		□ 入退院の付き添い
		□ xxxx
		□ その他（ ）
協力医療機関	1	名称
		住所
		診療科目
		協力内容
	2	名称
		住所
		診療科目
		協力内容
協力歯科医療機関		名称
		住所
		協力内容

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		☑ その他（新たに賃貸借契約をおこなう）
判断基準の内容
手続きの内容		□ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		☑ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		☑ あり □ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い		☑ あり □ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり ☑ なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	□ あり ☑ なし
	便所の変更	□ あり ☑ なし
	浴室の変更	□ あり ☑ なし
	洗面所の変更	□ あり ☑ なし
	台所の変更	□ あり ☑ なし
	収納設備の変更	□ あり ☑ なし
	その他の変更	□ あり （変更内容）
		☑ なし

（入居後に居室を住み替える場合）

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	☑ あり	□	なし
	要支援の者	☑ あり	□	なし
	要介護の者	☑ あり	□	なし
留意事項
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	居住用建物賃貸借契約書第12条	／	食事サービス契約書第6条
	解約予告期間	相当の期間を定める	／	相当の期間を定める
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	居住用建物賃貸借契約書第13条	／	食事サービス契約書第8条
	解約予告期間	1ヶ月前	／	1ヶ月前
体験入居の内容	☑ あり（内容：1泊2日3食付6380円、以降延泊1日毎4380円ずつ加算） □ なし
入居定員	1居室1名
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数（職種別の職員

職種職種		職員数（実人数）3 人人					常勤換算 人数※1常勤換算 従 人数※1
		合計合計	常勤常勤		非常勤非常勤
			専従専従 非専	従非専従	専従専従 非専	従非専
管理者管理者		1	1
生活相談員生活相談員
直接処遇職員直接処遇職員
	介護職員介護職員
	看護職員看護職員
機能訓練指導員機能訓練指導
計画作成担当者計画作成担当
栄養士栄養士
調理員調理員
事務員事務員
その他職員その他職員		2				2
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数							※時1間時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

職種	職員数（実人数） 3 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	1	1
実務研修の修了者
初任者研修の修了者	2				2
介護支援専門員
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している介護職員の人数）

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜勤	帯の設定時間 （ 18 時 00 分～ 8 時 30 分）
職種	平均人数	最小時人数※
介護職員	0 人	0 人
看護職員	人	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】			□ 1.5：１以上
				□ 2.0：１以上
				□ 2.5：１以上
				□ 3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）			：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員x		x
	訪問介護事業所の名	称
	訪問看護事業所の名	称
	通所介護事業所の名	称

管理者		管理者の氏名			xx xx
		職名			生活支援員
		他の職務との兼務			☑ あり □ なし
		業務に係る資格等			☑ あり
						資格等の名称			介護福祉士
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採 用者数					3
前年度１年間の退職者数					3
経験年数	1年未満				2
	1年以上 3年未満
	3年以上 5年未満				1
	5年以上 10年未満
	10年以上				1
従業者の健康診断の実施					☑ あり □ なし

（職員の状況）

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	2人
	女性	4人
年齢別	65歳未満	人
	65歳以上75歳未満	3人
	75歳以上85歳未満	3人
	85歳以上	人
要介護度別	自立	2人
	要支援１	2人
	要支援２	2人
	要介護１	人
	要介護２	人
	要介護３	人
	要介護４	人
	要介護５	人

入居期間	6ヶ月未満	1人
	6ヶ月以上1年未満	2人
	1年以上5年未満	3人
	5年以上10年未満	人
	10年以上15年未満	人
	15年以上	人

（入居者の属性）

平均年齢	73.8 歳
入居者数の合計	6 人
入居率※	60 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	1人
		社会福祉施設	3人
		医療機関	2人
		死亡者	人
		その他	人
生前	解約の状況	施設側の申し出	人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	6 人	（解約事由の例）当住宅での支援や外部の介護サービスでは援助の充足ができなくなった

１４ 苦情・事故等に関する体制

1	窓口の名称窓口の名称	泉の家事務xxの家事務室
	電話番号電話番号	000-000-0000
	対応している時間対応	8：30から18：00
	定休日定休日	日曜祝日、当社の定める休日日曜祝日、当社
2	窓口の名称窓口の名称	埼玉県都市整備部住宅課埼玉県都市整備部住
	電話番号電話番号	000-000-0000
	対応している時間対応	平日8：30から17：15平日8：30から17：15
	定休日定休日	土、日、祝日、年末年始土、日、祝日、年末
3	窓口の名称窓口の名称	埼玉県福祉部高齢者福祉課埼玉県福祉部高齢
	電話番号電話番号	000-000-0000
	対応している時間対応	平日8：30から17：15平日8：30から17：15
	定休日定休日	土、日、祝日、年末年始土、日、祝日、年末
4	窓口の名称窓口の名称	埼玉県消費生活支援センター埼玉県消費生活
	電話番号電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日9：00から16：00
	定休日	土、日、祝日、年末年始
5	窓口の名称	飯能市消費生活センター
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	平日10:00～12:00 1:00～4:00
	定休日	土、日、祝日、年末年始

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	□ あり	（その内容）
	☑ なし
賠償すべき事故が発生したときの対 応	☑ あり	（その内容）顧問の法律事務所に相談、弁護士とともに 賠償の手続きを速やかに行う。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	☑ あり □ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利 用者の意見等を把握する取組の状況	☑ あり	実施内容	随時要望を聴取
		結果の開示	☑ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	☑ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	☑	入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
管理規程	☑	入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
事業収支計画書	☑	入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の要旨	☑	入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない
財務諸表の原本	☑	入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□	公開していない

１６ その他

運営懇談会	☑ あり （開催頻度）年 2 回
	□ なし		□ 代替措置あり		（内容）
			□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替 え※	□ あり ☑ なし		（提携ホーム名：		）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	☑	あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	□ なし
	☑	あり	（その内容） 協力医療機関はなし
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

             様に対して、居住用建物賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名	株式会社ナイスエステート
所在地	xxxxxxx000-0
代表者名	xx xx	印
説明者氏名		印

私は上記事業者から、居住用建物賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxx xxxx	代表取締役
xx xx

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数	住戸番号	月額家賃
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納	（戸）	（該当するものを全て記載）	（概算額） （円）
1	23.25	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	1-A	70000
1	24.25	〇	〇	〇	〇	〇	〇	2	1-B～1-C	68000
1	23.4	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	1-D	65000
1	20.17	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	2-A	70000
1	21.81	〇	〇	〇	〇	〇	〇	2	2-B～2-C	68000
1	22.77	〇	〇	〇	〇	〇	〇	2	2-D～2-E	70000
1	23.66	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	2-F	70000
1	23.59	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	2-G	60000
1	27.4	〇	〇	〇	〇	〇	〇	1	2-H	60000
注１）住戸の規模	並びに設備及び	構造	のタイ	プ	別に	まとめ	て記載	するこ	と。

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
コミュニティルーム	1	45.33	1階	12	専ら入居者が利用
脱衣室・浴室	1	24.35	1階	12	専ら入居者が利用

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消化器	☑ あり	□ なし
自動火災報知設備	☑ あり	□ なし
火災通報設備	☑ あり	□ なし
スプリンクラー	☑ あり	□ なし
防火管理者	□ あり	☑ なし
防災計画	☑ あり	□ なし
エレベーター	☑ あり □ なし	（☑車椅子対応	□ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ☑ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師	人員 人	□ 社会福祉士	人員 人
	□ 看護師	人員 人	□ 介護支援専門員	人員 人
	□ 准看護師	人員 人	☑ 養成研修修了者	人員 2 人
	☑ 介護福祉士	人員 1人	□ 上記以外の職員	人員 人
			合 計	人員 3 人
常駐する場所	☑ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地				）
常駐する日	□ 365日対応 ☑ 次の期間を除く（ 日曜祝日と当社の定める休日				）
常駐する時間	日中	8 時 30 分 ～ 18 時 00 分		人員 1 人
	上記以外の時間	18 時 00 分 ～ 8 時 30 分		人員 0 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	・対面での起床確認時もしくは食事提供時			毎日 1 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	0時 00分 ～ 24 時		00分
		上記以外の日	☑ 24時間
	通報方法	各居室に設置の緊急通報装置による
	通報先	総合警備保障株式会社 埼玉ガードセンター		通報先から住宅までの到着予定時間	10 分
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	夜間に関しては緊急通報装置を介して、警備会社に通報され即時対応を行うとともに当事業所職員に連絡が入り連携して対応する。夜間は通報先から住宅までの到着時間は１０分以内であるが、日中に関しては１階事務室での対応となる為、到着に要する時間は１分程度である。日中及び生活相談サービスは賃借料に含む。

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	☑ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	） 電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	） 電話番号
	食事提供を行う場所	☑ 食堂		□ 各居住部分 □ その他（ ）
提供方法	提供日	□ 365日対応	☑ その他（日曜・祝日、当社の定める休日以外の月曜日から土曜日 ）
	内容	□ ３食	☑ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（ ）
	調理等	☑ 厨房で調理	□ 配食サービスを利用 □ その他（ ）
サービス提供の 対価（概算額）	月額※	約 41400 円	内訳	朝食 400 円 昼食 500 円 夕食 480 円
	前払金	約 円	前払金の算定方法
備考	住まいに付帯するサービスとして全ての入居者に食事の提供サービスを実施する。入居者は1食毎定める期限（＊）までに任意に注文し、その料金は月末締め、翌月末の支払い分家賃と併せて指定口座に入金いただくものとする （＊）注文期限 注文またはキャンセルは朝食：前日18：00まで、昼食：当日の10：00まで、夕食：当 日の15：00まで、食事注文表に入居者が記入（外出の場合は電話可）

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	□ 365日対応	□ その他（		）
内容			□ 入浴介護	□ 排せつ介護	□ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約	円	前払金の算定方法
		前払金	約	円
備考

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	□ 365日対応	□ その他（		）
内容			□ 調理	□ 洗濯	□ 掃除
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 円	前払金の算定方法
		前払金	約 円
備考

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号			）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号			）	電話番号
	提供方法		提供日	□ 365日対応	□ その他 （日曜・祝日、当社の定める休日以外の月曜日から土曜日）
内容			□ 健康相談	□ 血圧等の測定			□ 定期検診 □ 通院等の付き添い
			□ その他		（				）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約	円		前払金の算定方法
		前払金	約	円
備考

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	□ 365日対応	□ その他（		）
内容			希望者と締結後に当住宅職員により提供する
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 円	前払金の算定方法
		前払金	約 円
備考

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無										□ あり ☑ なし
ービス内容サービス内容サービス内		るサービス特定施設入居者生活介護費で実施するサービス 特定施設入居者生			個別の利用料で実施するサービス個別の利用料で実施					備考備考備考
							含 ※1包	度      ※2都込）料金（税込）料
介護サービス介護サービス介護サービス
	食事介助食事介助食事介助	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	排泄介助・おむつ交換排泄介助・お	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	おむつ代おむつ代おむつ代	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	入浴（一般浴）介護・清拭入浴（一般	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	特浴介助特浴介助特浴介助	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	身辺xx（移動・着替え等）身辺介助	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	機能訓練機能訓練機能訓練	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	通院介助xxxxxxxx	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
生活サービス生活サービス生活サービス
	居室清掃居室清掃居室清掃	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	リネン交換リネン交換リネン交換	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	日常の選択日常の選択日常の選択	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	居室配膳・xx居室配膳・xx	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	嗜好に応じた特別食嗜好に応じた特				□ あり	☑ なし
	おやつ				□ あり	☑ なし
	理美容サービス理美容サービス				□ あり	☑ なし
	買物代行買物代行	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	役所手続き代行役所手続き代行	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	金銭・貯金管理金銭・貯金管理				□ あり	☑ なし
健康x	xサービス健康管理サービス
	定期健康診断定期健康診断	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	健康相談健康相談	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	生活指導・栄養指導生活指導・栄養	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	服薬支援服薬支援	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）生	□ あり		□ なし	□ あり	☑ なし
入退	院時・入院中のサービス入退院時・入	院中のサービス
	移送サービス移送サービス	□	あり	□ なし	□ あり	☑ なし
	入退院時の同行入退院時の同行	□	あり	□ なし	□ あり	☑ なし
	入院中の洗濯物交換・買い物	□	あり	□ なし	□ あり	☑ なし
	入院中の見舞い訪問	□	あり	□ なし	□ あり	☑ なし

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所介護
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設