申込日 令和 年 月 日 住所 〒 - フリガナ 団体名または商号（団体・事業者名称） フリガナ 代表者氏名 フリガナ 電話番号 － － F A X 番 号 － － 担当部署 担当者氏名 e-mail @ 担当者連絡先 ※緊急連絡先 － － 利用希望日時 令和 年 月 日 （ ） AM・PM ： から 令和 年 月 日 （ ） AM・PM ： まで

あさぎりフードパークイベント広場使用申込書（仮申し込み）

下記契約条項に同意しあさぎりフードパークイベントスペースの利用を申込みます。

※仮申込みが認められた後、指定期日までに「使用許可申請書」を提出してください。

■申込者情報 ※全ての項目において記入漏れの無いようご注意願います。

申込日	令和		年	月	日
住所	〒	-		フリガナ
団体名または商号 （団体・事業者名称）	フリガナ
代表者氏名	フリガナ
電話番号		－		－	F A X 番 号		－		－
担当部署					担当者氏名
e-mail	@				担当者連絡先	※緊急連絡先		－		－

■実施イベント内容 ※あさぎりフードパークからお問合せする場合がございます。

実施イベント名称
実施イベント種別	□展示会 □演奏会 □競技会 □オフ会 □子ども会 □物品販売 □その他（ ） （□営利 □非営利） （料金徴収 □有 □無）
実施イベント内容	【想定来場者数 名】 【想定車両台数 台】

■食品の取り扱い ※仮予約前に関係機関に、ご相談・確認の上、お申込願います。

食品の取り扱い	□有 □無
保健所への相談結果	□許可必要（	業） □許可不要
保健所担当者	（ ）保健所	担当者名（	）	連絡先（	－	－	）

■利用希望日時 ※ご利用時間は、下記のご利用時間帯の予約となります。

利用希望日時 令和 年 月 日 （ ） AM・PM ： から 令和 年 月 日 （ ） AM・PM ： まで

■利用希望スペース ※ご利用を希望するスペースの □ に レ点 をそれぞれご記入ください。

利用希望スペース □ イベント広場（2,300 ㎡） □ パーク周辺エリア（50,000 ㎡）

■誓約、および同意 ※下記の項目を確認の上、左欄の□に レ印 を記入してください。

□誓約します。	1 この申請による施設の利用は反社会的勢力の利益となる利用ではありません。また利用希望者は反社会的勢力ではありません。 2 公の秩序または善良の風俗を害する恐れのある行為は致しません。 3 直接的また間接的に政治・宗教活動等に関係する行為は致しません。 4 上記内容が認められた場合、利用の許可が取り消されることについて承知します。
□同意します。	あさぎりフードパークイベント広場使用規則を確認の上、使用規則に同意します。