Contract

鳥大書式11-2	整理番号
（治験依頼者 ↔ 契約担当者）	区　分	☒ 製造販売後臨床試験
		☐ 医薬品　　☐ 医療機器 ☐ 再生医療等製品

変更契約書

国立大学法人鳥取大学（以下「甲」という。）と　（依頼者の名称）　（以下「乙」という。）並びに　（医薬品開発業務受託機関の名称）　（以下「丙」という。）との間において、西暦 年 月 日付けで締結した製造販売後臨床試験に関する契約書（以下「原契約」という。）の一部を以下の通り変更する。なお、その他の条項については原契約の通りとする。

記

被験薬の化学名 又は識別記号			製造販売後臨床試験 実施計画書番号
製造販売後臨床試験 課題名
変　更　x　x	変 更 事 項	変 更 前		変 更 後

以上の合意の証として本書３通を作成し、甲乙丙各１通を保有する。

西暦　　　　　　年　　　月　　　日

甲	鳥取市湖山町南４丁目１０１番地
	国立大学法人　鳥取大学
	学　長　　x　x　 x　x	印
乙
		印
丙
		印