重要事項説明書 （P． ２～ P．１０）短期入所生活介護サービス利用契約書（P．１１～ P．１７）

短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービス

利用契約書

高山市xx町１３２２番地の１社会福祉法人 x x 会

特別養護老人ホーム x x x

重要事項説明書 （P． ２～ P．１０）短期入所生活介護サービス利用契約書（P．１１～ P．１７）

重 要 事 項 説 明 書

短期入所生活介護サービス提供にあたり、介護保険法に関する「岐阜県指定居宅サービス及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例（平成２４年１２月２６日条例第７７号、７８号）」にもとづいて、当事業者がお伝えすべき事項は次のとおりです。

１．事業者について

事業者の名称	xx会
主たる事務所の所在地	xxxxxxxxx 0000 xxの 1
法人種別	社会福祉法人
代表者の氏名	理事長 x x x x
電話番号	0000-00-0000

２．事業所について

（1）名称・所在地

施設の名称	特別養護老人ホーム 新xx 当事業所は特別養護老人ホーム新xxに併設されています。
施設の所在地	xxxxxxxxx 0000 xxの 1
都道府県知事指定番号	2172700086
管理者の氏名	施設x x x x x
開設年月日	平成 6 年 4 月 19 日
電話番号等	（電話）0000-00-0000 （FAX）0000-00-0000

（２）ご利用施設であわせて実施する事業

事業の種類		岐阜県知事の事業者指定		利用定数
		指定年月日	指定番号
施設	介護老人福祉施設	平成 12 年 4 月 1 日	2172700086	100 名
居宅	通所介護 介護予防通所介護	平成 12 年 4 月 1 日	2172700177	35 名
居宅介護支援事業		平成 12 年 4 月 1 日	2172700037	-

（３）事業の目的

要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な短期入所生活介護サービスを提供することを目的とします。

（４）運営の方針

利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことの出来るよう支援する。又、社会的孤立感の解消及び心身機能の維持、家族

の身体的、精神的負担の軽減を図る。

（５）事業所の概要及び設備

敷		地		17,170 ㎡
建	物	構	造	鉄筋コンクリート造	一部 2 階建
		延床面積		6,763 ㎡
		利用定員		130 名（内、短期入所 30 名）

居 室

居室の種類	室 x	x x	備 考
1 人部屋	78（8）	12 ㎡～16.96 ㎡	内、従来型個室 60
2 人部屋	8（3）	20.0 ㎡	多床室 35
4 人部屋	9（4）	40.4 ㎡

（ ）は短期入所生活介護の部屋数

主な設備

設備の種類	数	特 色
食 堂	4	車椅子対応昇降ﾃｰﾌﾞﾙ
機能訓練室	1
浴 室	2	一般浴、車椅子浴
医務室	2	1 号館・2 号館各 1
洗面所	7	他、廊下・個室に多数有
トイレ	22	ｼｬﾜｰﾄｲﾚ設備有
静養室	2

※ 当施設では、上記の居室及び設備を用意しておりますが、利用される居室についは、利用者の心身の状況や居室の空き状況により決定をいたします。また、利用後施設運営上の都合により居室を変更する場合があります。

３．職員

（１）管理者

運営方針を遵守し、施設の従業者管理及び業務の管理をxx的に行います。

（２）生活相談員

運営方針を遵守し、利用者や身元引受人への相談業務及び快適な介護サービスが提供できるよう支援します。

（３）介護職員

運営方針を遵守し、介護プランに沿って適切な介護サービスを行います。

（４）看護職員

運営方針を遵守し、常に利用者の心身の状況を把握し介護プランに沿って介護等のサービスを行います。

（５）栄養士（管理栄養士）

運営方針を遵守し、利用者の嗜好を考え食事の相談に応じ、栄養状態を適切に把握し、調理師等と連携をとり食事等のサービスを提供します。

４．サービス利用料金

（１）介護保険給付によるサービス（ケアプランにもとづき下記のサービスを実施します。）

サービスの種別			内容	自己負担額
排		泄	本人の状態に応じて介助しま す。	サービス利用料金の１割をご負担いただきます。
入浴・清拭			週２回行います。
離		床	離床の介助をします。
着	替	え	着替えの介助をします。
整		容	身の回りの介助をします。
シーツ交換			週 1 回行います。
健	康 x	x	当施設の看護職員による健康 チェックを行います。
介	護 相	談	利用者とそのご家族からの相 談に応じます。
栄養管理・食事			利用者の状態に応じた適切な 食事を提供します。
送		迎	ご相談に応じ実施します。 但し、施設の都合により実施できない場合があるのでお問 合せ下さい。

下記の料金表にもとづき、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付を除いた金額（自己負担額）と食事及び居住費をお支払いください。

（２）サービス利用料金

サービス利用料金の日額は下記の料金表のとおりです。利用者の自己負担額はxxの種別「自己負担合計」となります。

（日額：円）

	要介護度 1	要介護度 2	要介護度 3	要介護度 4	要介護度 5
1.利用者の要介護度別介護サー ビス利用料金	6,860	7,550	8,260	8,960	9,640
2.看護体制加算	40
3.サービス提供体制強化加算	120
4.夜勤職員配置加算	130
5.うち介護保険から給付される金額	6,435	7,056	7,695	8,325	8,937
6.介護サービス利用に係る自己 負担額(1＋2＋3＋4-5)	715	784	855	925	993
7.食事に係る基準負担額	1,380
8.居住費	320
9.自己負担額合計(6＋7＋8)	2,415	2,484	2,555	2,625	2,693

184（実施した場合に算定）

10.その他 送迎（１回）

※介護保険制度の改定に伴い料金の変更があります。（通常は３年ごと）

① 若年性認知症の方が利用された場合は 1 日 120 円を加算致します。

② 療養食を提供した場合には、1 日につき 23 円を加算致します。

③ 処遇改善加算として介護サービス利用料金の 2.5％を加算致します。

介護予防短期入所生活介護費

（日額：円）

種別	要支援１	要支援２
1.利用者の要介護度別介護サービ ス利用料金	5,020	6,170
2.サービス提供体制強化加算	120
3.うち、介護保険から給付される金額	4,626	5,661
4.介護サービス利用に係る自己負 担額(1＋2－3)	514	629
5.食事に係る基準負担額	1,380
6.居住費	320
7.自己負担額合計(4＋5＋6)	2,214	2,329
8.その他 送迎（１回）	184（実施した場合に算定）

※介護保険制度の改定に伴い料金の変更があります。（通常は３年ごと）

①若年性認知症の方が利用された場合は 1 日 120 円を加算致します。

②療養食を提供した場合には、1 日につき 23 円を加算致します。

③処遇改善加算として介護サービス利用料金の 2.5％を加算致します。

（３）介護保険給付外サービスについて

サービスの種別		内容	自己負担額
		食事時間	基準負担額
		朝食 7:45～8:30 昼食 11:45～12:30 夕食 17:30～18:30	1 日 1,380 円 ただし、所得に応じ負担上限額が適用されますので
		食事場所	「（４）所得段階に応じた
食	事	出来る限り離床を促し食 堂で摂取します。なお、食	負担上限額」を参照して下 さい。
		べられない物やアレルギ
		ーがある方は事前にご相
		談下さい。また、医師の指
		示による特別食もご用意
		できます。

居	住		多床室１日 320 円 ただし、所得に応じ負担上
		滞在費として居住等に要し	限額が適用されますので
		た費用	「（４）所得段階に応じた
居	住		負担上限額」を参照して下
			さい。
理髪・美容		個人で依頼していただきます。	実費負担となります。
喫茶・売 店		喫茶・自販機コーナーを用意しております。	実費負担となります。
日常生活 費		原則、日用品は施設で支給いたしますが、個人の嗜好品の購入は、ご本人もしくはご家 族とします。	当施設で購入した場合は実費負担となります。

※ 経済状況等の変化、その他やむを得ない事由により料金の変更をさせていただく場合があります。

（４）所得段階に応じた負担上限額

対象者		居住費	食費
本人および世帯全員が市民税非課税	利用者負担第 2 段階以外の方 （第 3 段階）	320 円	650 円
	課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方 （第 2 段階）	320 円	390 円
	老齢福祉年金受給者 （第 1 段階）	0 円	300 円
生活保護受給者 （第 1 段階）

※ 所得に応じ、食費及び居住費の負担限度額を保険者が決定します。なお税制改正等により金額が変更される場合があります。

（５）高額介護サービス費の払い戻し制度について

月額 37,200 円（但し、利用者負担第 3 段階は 24,600 円、利用者負担第 2 段

階及び、老齢福祉年金受給者等は 15,000 円）を超えた部分は、高額介護サービス費として払い戻す制度があります。市町村の窓口へお尋ね下さい。

（６）利用料金の支払方法について

前月（1 日から月末まで）のご利用に対する利用料金請求書を翌月 15 日までに送付します。お支払いは、毎月 27 日（休日に当たる場合は翌日）に指定の口座から自動引き落としとさせていただきます。この場合、領収書は翌月の請求書送付時に同封してお送りいたします。

自動引き落としの契約ができない場合は、同封の振り込み用紙にて請求書が送付された当月の月末までに金融機関からお振り込みください。この場合は、金融機関が発行する領収書で当法人の領収に代えさせていただきます。

指定振り込み金融機関及び口座番号

高山信用金庫 xx支店（しんぐうしてん） 普通預金 № ００３５３１１

名   儀

社会福祉法人 xx会 特別養護老人ホーム 新xx理事長 x x x x

（７）その他

当事業所では「社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証」を提示した利用者の利用料（１割負担額、食費、居住費）に関して、確認証に記載されている減免割合で減額を実施します。

５．営業日及ご利用の予約

営業日	年中無休
ご予約の方法	ご利用の予約は、ご利用を希望される月の前月 1 日より 受け付けております。

６．キャンセル料

キャンセル日	キャンセル料
利用期間中	実費相当額
利用開始当日	1,000 円
利用開始 5 日前から前日まで	無料

７．苦情等の申立て窓口

当施設のサービスについて、不明な点や疑問、苦情については、下記のご利用相談窓口担当者が対応します。また、ご意見箱や当事業所で設置する第三者委員会での受付けも致しておりますのでご利用下さい。責任をもって調査、改善をいたします。

（利用相談担当者）

相談担当者	連絡先
苦情解決責任者 施設長	0000-00-0000

窓口担当者 生活相談員 0000-00-0000

（第三者委員）

第三者委員氏名	連絡先
xx xx	0000-00-0000
xx xx	0000-00-0000

※ 第三者委員とは、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため外部の有識者に委嘱した組織です。

８．緊急時の対応方法

利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。 また緊急連絡先に連絡いたします。
協力医療機関名	JA 岐阜厚生連 xxx厚生病院
	総合病院高山赤十字病院

利用者の主治医	氏名
	所属医療機関の名称
	所在地
	電話番号
緊急連絡先	氏名
	住所
	電話番号
	昼間の連絡先
	夜間の連絡先

９．非常災害時の対策

災害時の対応	別に定める「特別養護老人ホーム新xx 防災計画」にもとづいて 対応を行います。
近隣との協力関係	xx町内会と近隣防災協定を締結し、非常時の相互の応援を約束 しています。
平常時の訓練	別に定める「特別養護老人ホーム新xx 防災計画」にもとづいて夜間及び昼間を想定した避難訓練を利用者の方も参加して実施し ます。
防災設備	・スプリンクラー ・自動火災報知器 ・誘導灯 ・ガス漏れ報知器 ・排煙窓・防煙壁 ・屋内消火栓 ・非常通報装置 ・漏電火災報知器 ・非常用電源 ・カーテン・布団等は、防炎性能のある物を使用しております。

消防計画等 毎年高山消防署へ提出 防火･防災管理者 施設長

10．事故発生時の対応

事業所内において、予期せぬ事故が発生した時は、次のとおり迅速かつ適切な対応により円滑かつ円満な解決に努めます。

（１）利用者及びご家族への対応ア．最善の処置

介護事故が発生した場合、先ず利用者に対して可能な限りの緊急措置を行うとともに、看護職員とともに最善の処置を行います。

イ．管理者への報告

速やかに管理者に報告するとともに、状況に応じて主治医の指示で協力医療機関へ移送します。

ウ．利用者及び身元引受人等への説明

できるだけ速やかに利用者やご家族に誠意をもって説明し、申し出についても誠実に対応します。

エ．事故記録と報告

速やかに事故報告書を作成し再発防止対策に努めます。

（２）行政機関等への報告

重大な介護事故や死亡事故などが発生した場合は、速やかに関係機関へ報告します。

11．感染症対策体制について

施設において感染症又は食中毒が発生した場合は、それがまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

（１）事業所内における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のため、「感染症予防対策委員会」を３か月に 1 回程度必要に応じて適宜に開催するとともに、その結果について全職員に周知徹底を図ります。

（２）事業所における感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のためのマニュアルを整備し、感染症対策についての研修を実施します。

12．個人情報の保護について

当事業所では、個人情報保護に積極的に取り組み、よりよいサービスの提供等本来の利用目的の範囲を超えて利用はいたしません。なお、この場合の個人情報とは氏名・住所等の特定の個人を選別できる情報をいいます。

13．短期入所生活介護計画及び介護予防短期入所生活介護計画

当事業所では、あなたの心身の状況やご希望、環境を踏まえて目標、目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した短期入所生活介護計画を作成します。

なお、居宅サービス計画が作成されている場合は、それに沿って作成し、計画を変更した場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容の確認をするものとします。

14．契約の終了について

契約期間中は、以下のような事由がない限り継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終

了します。

（１）要介護認定により心身の状況が自立と判定された場合。

（２）利用者から契約解除の申し出があった場合。

（３）事業者から契約解除の申し出を行った場合。

（４）利用者によるサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、その支払を督促し

たにもかかわらず 10 日以内に支払われない場合。

（５）事業者が解散した場合、破産した場合又は止むを得ない事由により当施設を閉鎖した場合。

（６）施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合。

（７）当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。

15．当事業所利用にあたっての留意事項

来訪・面 会	面会時間 8:30～20:00 来訪者は面会時間を厳守し、必ずその都度面会受付票に記載し届け出てください。来訪者が宿泊される場合には事前の許可が 必要です。
外出・外 泊	外出・外泊の際には所定の届出書が必要です。
居室・設備・器具の利用	事業所内の居室や設備・器具は、本来の用法に従って利用して下さい。これに反した利用により破損等が生じた場合、弁償し ていただくことがあります。
喫煙・飲 酒	敷地内全面禁煙。
迷惑行為 等	他のご利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
所持品の管理	自己管理を原則とします。なお、xx品についてはご相談下さ い。

以上

短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービス利用契約書

甲（利用者）          

乙（事業者）社会福祉法人 xx会

（施 設）特別養護老人ホーム 新xx

利用者（以下「甲」という。）は、短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービス事業所、特別養護老人ホーム新xx（以下「乙」といいます。）のサービスを利用するにあたり、次のとおり「短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービス利用契約書」を締結します。

記

（契約の目的）

第１条 本契約は、介護保険法関係諸法令の定めるところ及びこの契約書に従い、乙が甲に対し、甲が可能な限り居宅においてその能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスを提供することを目的とします。

２ 乙は、サービス提供にあたっては、甲の要介護状態区分等に従い、甲に対しサービスを提供します。

３ 甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し、「重要事項説明書」の記載に従い利用料自己負担分を支払います。

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、要介護認定有効期間満了日までとします。

但し、契約期間満了日以前に要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定期間満了日までとします。

２ 上記契約期間満了日の２日以上前に甲から更新拒絶の申出がない場合、乙は甲に対

し、契約更新の意思があるものとし、本契約と同一内容で自動的に更新するものとします。

３ 甲から更新拒絶の意思が表示された場合には、乙は他の事業者の情報を提供するなど、必要な措置をとります。

（乙が提供できるサービスの内容）

第３条 乙は甲に対して、甲が一時的に居宅において日常生活を営むのが困難な場合に、乙が甲に交付した重要事項説明書記載の事業所においてサービスを提供します。なお、サービス内容については次のとおりです。

（１）食事、排泄、入浴、着替え等の介助その他日常生活上の援助

（２）健康管理

（３）介護相談

（４）送迎（身体的事情から送迎が必要な場合）

２ 乙は、介護保険給付外サービスとして、食事及び居室を提供します。

（サービスの基本方針）

第４条 乙は、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議を通じて、甲の心身、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するように努めます。

２ 乙は、甲の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は、要介護状態となることの予防に資するよう、サービスの目標を設定し、第６条に規定する介護計画に基づき、計画的にサービスを行います。

３ 乙は、提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとともに介護技術の進歩に対応して適切な介護技術をもってサービスの提供を行います。

４ 乙は、甲の被保険者証に認定審査会の意見が付されているときは、それに配慮してサービスの提供を行います。

５ 乙は懇切丁寧を旨としてサービスを提供するように努め、本条のサービス提供にあたって甲及び甲の家族から説明を求められたときは、提供方法についてわかりやすく説明します。

６ 身体拘束その他の行動制限

（１）乙は、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急止むを得ない場合を除き甲の身体を拘束し或いは、その他甲の行動を制限することはありません。

（２）乙が甲に対し身体拘束、隔離、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限する場合は甲に対し事前に行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。又この場合は、事前又は事後速やかに、甲の後見人または甲の家族の対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し同意を得ま

す。

（３）乙が甲に対し身体拘束、隔離、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限した場合には、第５条のサービス記録に次の事項を記載します。

イ．甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間。 ロ．前項に基づく乙の甲に対する説明の時期、内容、その際のやりとりの概要。

（サービス記録）

第５条 乙は、甲に対するサービスの提供に関する記録を整備し、その完成の日から５年間保存します。

２ 甲及び甲の家族は、乙に対しいつでも、前項の記録の閲覧・コピーを求めることができます。なおコピーの場合乙は、実費相当額を請求することができます。

（短期入所生活介護サービス計画及び介護予防短期入所生活介護サービス計画）

第６条 乙が提供するサービスのうち、甲が利用するサービスの具体的な内容は、サービス利用申込の都度、甲と乙との合意により決めるものとします。

２ 甲が乙の提供するサービスを受けようとする場合には、甲は利用を希望する月の前月１日より、乙に対して利用する期間を明示して申し込むものとします。これに対して乙は、居室が確保できないなど施設運営に著しい支障をきたさない限り、甲の利用を断ることはできません。

３ 乙は前項後段において甲の利用を断る場合にあっては、甲の利用する居宅介護支援事業者への連絡、その他適当な短期入所生活介護事業者の紹介等必要な措置を講じます。

４ 甲は、乙の施設を利用するにあたって、重要事項説明書記載の留意事項及び別に乙が定める施設管理規程に従います。

（短期入所生活介護計画及び介護予防短期入所生活介護計画の作成・変更）

第７条 乙は、甲の心身の状況や希望及びその置かれている環境を踏まえて、速やかに短期入所生活介護計画若しくは介護予防短期入所生活介護計画を作成します。

２ 計画には、短期入所介護の目標や目標達成のための具体的なサービス内容を記載します。

３ 介護計画は、居宅サービス計画（以下「ケアプラン」といいます。）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

４ 乙は、介護計画作成後も、当該計画の実施状況を把握し、甲の希望にも配慮し必要に応じて当該介護計画の変更を行います。又、ケアプランに変更があった場合も同様とします。

５ 甲は乙に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。

この場合、乙は明らかに変更の必要がないとき又は、変更が第１条の趣旨に反する場合を除き、甲の希望に添うように計画を変更します。

６ 乙は、介護計画を作成又は変更したときは、甲及び甲の家族に対しその内容を書面にて説明し、同意を得るものとします。

（ケアプランの変更の援助）

第８条 乙は、ケアプランが作成されている場合で、甲がケアプランの変更を希望するときは、速やかに居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

（居室の利用）

第９x xが甲に提供する居室の定員は１名から４名です。ただし、サービス利用申込の都度、甲と乙との合意により変更できるものとします。

２ 入所後、甲から居室の変更の申出があった場合で、乙がその申出を相当と認めたとき又は、乙が施設運営上特に必要と認めたときには居室の変更を行います。

（健康管理）

第 10 x xは、常に甲の健康状態に留意するとともに、適宜看護職員による健康チェックを実施します。

（相談及び援助）

第 11 条 乙は、常に甲の心身の状況、その置かれている環境等を的確に把握し、甲及び甲の家族に対して心配事や悩みについての相談及び援助に努めます。

（利用料等）

第 12 条 甲は要介護度に応じて第３条に定める各種サービスを受け、「重要事項説明書」に定める所定の料金体系に基づき、甲が負担すべき額を乙に支払うものとします。

２ 前項に定めるサービス利用料金は、１か月ごとに計算し、甲はこれを翌月末日までに指定した方法で支払うものとします。

（利用料金の変更）

第 13 条 前条に定めるサービス利用料金について、介護保険制度の改定、経済状況の著しい変化、その他諸般の事情によりやむを得ない事由がある場合、乙は甲に対して変更内容を事前に説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

２ 甲は、前項の変更に同意できない場合には、本契約を解除することができます。

３ 甲が第 1 項に基づき契約内容を変更する場合は、契約内容の詳細をあらわした「重要事

項説明書」で乙が甲に対し説明し、同意を受け署名捺印を得ることを以って契約の更新とします。

（契約に定めのない事項）

第 14 条 この契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲及び甲の家族との間で協議のうえ誠意をもって解決するものとします。

平成 年 月 日

私は、指定短期入所生活介護サービスの提供に際し、利用者及び身元引受人に「岐阜県指定居宅サービス及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例（平成２４年１２月２６日条例第７７号、７８号）」に定める重要事項の説明を行いました。

指定短期入所生活介護事業所 特別養護老人ホーム新xx

説明者職氏名         ㊞

１．私（利用者及び身元引受人）は、本書面に基づいて特別養護老人ホーム新xxの上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえでサービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。

２．契約書第１２条第２項に定める規定について、会議等で必要な場合に個人情報（家族を含む）を用いることにつき予め同意します。

利用者（「甲」） 住      所                    

氏 名 ㊞

署名代行者 私は、利用者の意思を確認したうえ次の理由により署名を代行しました。

（１．寝たきり ２．認知症 ３．手の障害 ４．その他 ）

住                     所                    

氏 名 ㊞

身元引受人 私は、本契約及び重要事項につき説明を受け身元引受人の責任について理解しました。（署名代行者と同じの場合は氏名のみ記入し、その他が上記と同じであれば「同上」と記入）

住                     所                    

氏 名 ㊞

当事業者（「乙」）は甲の申込みを受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。

事 業 者（「乙」）

所 在 地 岐阜県xx市xx町１３２２番地の 1名 称 社会福祉法人 x x x

x 事 長 x x x x ㊞

事	業	所	特別養護老人ホーム x	x	x
			施 設 x x 尻	x	x	㊞

本契約を証するため甲・乙は署名押印のうえ本契約書を２通作成し各１通保有します。