FAX でお申込みの方
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島根中央信用金庫 御中 アルファパックⅡカードローン仮審査申込書
一 般
社団法人
しんきん保証基金 御中
（兼 保証委託申込書）
１．私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンの利用を申込みます。
２．私は、この申込書下部の「当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」、「当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」を確認し、各条項に同意します。
下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。 おxxx 平成 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓 名
お 名 前
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒 －
印
ご住所
生年月日運転免許証
3.昭和 4.平成
番 号
年 | 月 | 日（満 | 歳） | 性 別 | 1.男性 2.女性 | 自宅電話 | （ | ） |
|
|
| 携帯電話 | （ | ） |
有・無 運転免許証
希 望
貸越極度額
30・50・70・100 万円
正 社 員 一 般(12) 正社員管理職(11)法 人 役 員(01) 自 営 業(05)
職 業 国 家 公 務 員(03) 地 方 公 務 員(04)
年 金 受 給 者(06) その他[ ]
農林(01) 漁業・水産(02) 製造(03) 建設・土木(04)運送(06) 飲食(08) 理容・美容(09) 娯楽関連(10)
業種 旅行・ﾎﾃﾙ(13) 不動産(15) 保険・証券(07) その他金融(16)
小売・卸売(14) その他ｻｰﾋﾞｽ(11) その他[ ](99)
お勤め先
ﾌﾘｶﾞﾅ勤務先名
所属部課 [ ]
勤 務 先電話番号
勤続年数
（ ）
年 か月
10人未満(1)
従業員数
50人未満(2)
100人未満(3)
500人未満(4)
500人以上(5)
〒 －
所 在 地
前年年収
※前年年収とは、給与所得者の場合
万円 は税込年収、自営業者の場合は経費控除後の所得をさします。
配偶者
有・無
同居のご家族
子 （ ）人
その他（ ）人
お住まい本人持家(1) 家族持家(2) 社宅･寮(3) 賃貸マンション(4) アパート(5) 居住
公営住宅(6) 借家[xxx](7) 貸間･住み込み(8) その他[ ](9) 年数
年 か月
審査結果のご連絡先
１.ご自宅 ２.勤務先 ３.携帯
連絡希望日時
月 日 午前・午後 時頃
お取引
支店
(電話連絡)
〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
１．申込人は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
(1) 法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため
(2) 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
(3) 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
(4) 一般社団法人しんきん保証基金（以下「基金」という）が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行を実施するにあたり、必要な情報を基金に提供するため
(5) その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお､当金庫は､特定の個人情報の利用目的が､法令（信用金庫法施行規則第 110 条お
よび第 111 条等）等に基づき限定されている場合には､当該利用目的以外で利用いたしません｡
２．申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
３．申込人は、当金庫が、基金に、基金の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理のために必要な範囲で、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意いたします。
４．当金庫は、申込人が金銭消費貸借契約、当座貸越契約（以下「本契約」という）に必要な記載事項（仮審査申込書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
５．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)」に同意いたします。
６．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意いたします。
〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
１．申込人は、仮審査申込みおよび正式な申込みにかかる以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を、保証委託契約（仮審査申込みおよび正式な申込みにより成立する契約。以下「本契約」という）および一般社団法人しんきん保証基金（以下｢当基金｣という）と締結する本契約以外の契約の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の管理のため、当基金が保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意します。
(1) 仮審査申込書および正式な申込書に記載した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、居住状況等、申込人の属性（申込み後に変更された情報を含む）に関する情報
(2) 契約情報として、資金使途、利用目的、振込先、契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名、契約額（極度額）、利用額、利息、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等、本契約の内容に関する情報
(3) 本契約に関する取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報
平日 10：00～16：00 の間でご指定ください。 希望店
(4) 申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当基金と締結する契約に関する利用残高、返済状況等、申込人の支払能力を判断するための情報
(5) 本契約に関し当基金が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人本人であることを確認するために必要な情報
２．申込人は、当基金が与信判断ならびに与信後の管理のため、また申込信用金庫（以下
「信用金庫」という）の債権管理および代位弁済後の管理のために必要な範囲で、当基金の保有する個人情報を保護措置を講じた上で信用金庫に提供することに同意します。
３．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)」に同意します。
４．当基金は、申込人が本契約に必要な記載事項(仮審査申込書および正式な申込書で申込人が記載すべき事項)の記載を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
５．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当基金および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
６．本同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の当基金のお問合せ窓口までお願いします。なお、当基金では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者（経営企画部担当役員）を設置しております。また、個人情報保護方針などについては、 xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxx.xx をご参照ください。
【当基金のお問合せ窓口】一般社団法人しんきん保証基金 経営企画部 お客様相談室
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 ℡00-0000-0000
別掲[個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)]
１．申込人は、当金庫または当基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、当金庫または当基金がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意いたします。
２．当金庫または当基金がこの申込みに関して、当金庫または当基金の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人は、その利用した日および本申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに１年を超えない期間、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意いたします。
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当金庫および当基金ではできません）。
(1) 当金庫および当基金が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx ℡00-0000-0000
・㈱日本信用情報機構 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ ℡0000-000-000
(2) 当基金が加盟する個人信用情報機関
・㈱シー・アイ・シー xxxx://xxx.xxx.xx.xx/ ℡0000-000-000
＊ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構
は相互に提携しています。 以 上(2013.7)
＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証などの所定の確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、当金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
【信用金庫使用欄】
受付日時 平成 | 年 | 月 | 日( | 時 | 分) | 申込経路 1.店頭窓口 2.得意先(職場) 3.得意先(自宅) 5.業者紹介 (勧誘場所) 8.ネットＦＡＸ等 9.その他( ) | 取引内容 | ・給与振込 ・年金振込 ・定期性預金（ 千円 年 ・定期積金（ 毎月 千円 年 か月） ・公共料金自振 | か月） | 担当者印 | 検 印 | ||||
仮申込内容確認 平成 | 年 | 月 | 日( | 時 | 分) | 方法 | 確認者印 | 検 印 | ・住宅ローン ・国債等資産預り | ・自金庫個人会員 | |||||
取引開始日 | S ･ H 年 | 月 | 日 | ||||||||||||
結果連絡日時 平成 | 年 | 月 | 日( | 時 | 分) | 審査結果 | |||||||||
(2014.6)J