NO.

利用申込書

NO.

申し込み日	年		月		日
フリガナ 氏名								男 / 女
生年月日（西暦）		年		月		日	靴のサイズ
クライミングジム利用経験			無 / 1回 / 数回 / 10回以上
住所	（〒		）
電話番号
メールアドレス
緊急連絡先	氏名（フリガナ）				続柄		電話番号
学校名 学生のみ記入

ボルダリングハウス ノット 宛

誓約書

西暦 年 月 日

「施設利用規約」の内容を厳守し、ボルダリングの危険性を十分承知した上で施設を利用しま す。私自身の故意または過失によって生じた、いかなるトラブル（他の利用者や施設に対する損害、当施設での怪我や事故）についても、私自身の責任に於いて対処し、施設運営者や関係者の責任は一切追及しません。

18歳未満の利用者については保護者が本誓約書に同意した上で署名します。

本人氏名（自署）

保護者氏名（自署）

＊個人情報について

ご記入いただいた個人情報は、法令に基づく要請による場合を除き、第三者に開示することを一切致しません。

＊環境へ配慮するため、裏紙を使用しています。 ご了承ください。