ご連絡先 TEL： − − Mail：
免責事項について
本⽇は、ホワイトハウスビレッジ・バギーパークにご来園いただきまして誠にありがとうございます。
体験に際しましては、下記「注意事項」をご確認いただき、「同意書」にご同意の上、ご住所・ご連絡先及びご署名をお願いいたします。本同意書は、ホワイトハウスビレッジ・バギーパークの内の全てのアクティビティに対して適
⽤されます。
下記□全てに✓を⼊れてください。
万⼀この内容にご同意いただけない場合には、各アクティビティの体験は出来ませんのでご了承ください。なお、その場合における返⾦対応には応じかねます。
注意事項
□ 各アクティビティは悪天候やその他の都合により予告なく内容を変更・中⽌する場合があります。
□ 各アクティビティにおける安全上のルールやスタッフの指⽰等に従わない⽅は、体験をお断りする場合、あるいは途中で終了させていただく場合があります。
□ 各アクティビティは、体調の優れない⽅、⼼⾝等の疾患やその疑いのある⽅、その他アクティビティ体験に
⽀障のある⽅は体験できません。
同 意 書
私は、上記「注意事項」を確認の上、以下の事項に同意します。
□ 運転者は各公安委員会の発⾏する普通⾃動⾞以上の免許証を提⽰します。
□ 私は健康であり、各アクティビティ体験に⽀障をきたすような病気等に関して医師等による治療等を受けていません。
□ 各アクティビティ内での転倒やケガなどに関しては、⾃⼰の責任において処理します。
□ 各アクティビティ内での洋服・装飾品・所持品等の汚損や破損・紛失に関しては、⾃⼰の責任において処理します。
□ 各アクティビティのルール及びスタッフの指⽰等に従わなかったことに起因する怪我や事故については、私⾃⾝の⾃⼰責任であり、この際の⼀切の返⾦及び損害賠償の申し⽴てをしません。
□ パーク内におけるクラッシュ・来場者同⼠のトラブルに関しては、当事者同⼠の責任において処理します。
□ 上記アクシデント発⽣の際も⼀切の返⾦及び損害賠償の申し⽴てを⾏いません。
□ 裏⾯「個⼈情報等の取り扱いについて」を理解し承諾しました。
ご利⽤⽇年⽉⽇ 年 ⽉ ⽇
(フ リ ガ ナ)
(スタッフ✓)
運転者⽒名 免許証番号 □
ご住所〒
ご連絡先 TEL： − − Mail：
㊟同乗者が未xx(18 歳未満)の場合は、保護者様にてご署名をお願いいたします。
(フ リ ガ ナ)
保護者様（代理署名）
★本⽇のご乗⾞について、ご記⼊ください。
・事前ご予約の場合、ご予約者名 ・開始時刻 ：
・ご乗⾞台数 台、 ご乗⾞⼈数 ⼈
・決済⽅法について、□VISON 予約サイト・□現⾦・□クレジットカード・□その他
個⼈情報の取り扱いについて
ホワイトハウスビレッジ・バギーパーク（以下「当パーク」という）では、お客様からお預かりしましたお客様の個⼈情報に関わる情報（以下「個⼈情報等」という）について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運⽤することに努めます。
1. 利⽤の⽬的
当パークでは、収集した個⼈情報等について、以下の⽬的のために利⽤し、その他の⽬的のためには利⽤いたしません。
①お客様の安⼼・安全なアクティビティ体験実現のため
②万⼀のトラブル時の対応・連絡⼿段のため
2.第三者への個⼈情報等の提供
当パークは、以下の場合を除いて、個⼈情報等を第三者へ提供することはいたしません。
①当パークが⼈の⽣命・⾝体・財産を保護するために必要で、お客様本⼈から同意を得ることが難しいと判断した場合
②当パークが、法令若しくは規則、または⾏政機関、司法機関その他公的機関から個⼈情報等の開⽰を求められた場合
3.開⽰請求
当パークに提供されたお客様の個⼈情報等について、ご本⼈には、開⽰・訂正・削除・利⽤停⽌を請求（以下「請求⼿続き」という）する権利があります。その請求⼿続きにあたっては、ご本⼈確認のうえ対応させていただきます。代理⼈による請求⼿続きを⾏う場合は、当パークが定める書式による委任状を提出し請求⼿続きを⾏うものとします。その他個⼈情報等の取り扱いについてお問合せは、以下「個⼈情報相談窓⼝」へご連絡ください。
なお、表⾯ 免責事項の同意書下部の署名を以て、上記個⼈情報等の取り扱いについて承諾されたものとみなします。
個⼈情報相談窓⼝
〒519-2170
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TEL 0000-00-0000