住宅の名称 (ふりがな) どーみーいわつきれゔぃにごうかん ドーミー岩槻LeviⅡ号館 所在地※１ ( 郵便番号 339-0057 ） 埼玉県さいたま市岩槻区本町一丁目1-2 連絡先 電話番号 048-790-2252 FAX番号 048-790-2253 メールアドレス d18899@mail1.dnet.gr.jp ホームページアドレス https://www.dormy-senior.com/ 利用交通手段 ■ 1.電車（ 東武アーバンパークライン 線 岩槻 駅から 徒歩 で 1 分） □...
様式第２１号（第４条第１項第４号関係） |
サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及びさいたま市有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。 |
１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等
住宅の名称 | (ふりがな) | どーみーいわつきれゔぃにごうかん | ||||||||||||
ドーミー岩槻LeviⅡ号館 | ||||||||||||||
所在地※１ | ( 郵便番号 339-0057 ） | |||||||||||||
xxxxxxxxxxxxxxxx0-0 | ||||||||||||||
連絡先 | 電話番号 | 000-000-0000 | ||||||||||||
FAX番号 | 048-790-2253 | |||||||||||||
メールアドレス | ||||||||||||||
ホームページアドレス | ||||||||||||||
利用交通手段 | ■ | 1.電車（ | 東武アーバンパークライン | 線 | 岩槻 | 駅から | 徒歩 | で | 1 | 分） | ||||
□ | 2.その他（ | ） | ||||||||||||
住宅に関する権原 | □ | 1.所有権 | ■ | ２．賃借権 | □ | ３．使用貸借による権利 | ||||||||
期間 | 2021 | 年 | 7 | 月 | 23 | 日から | 2051 | 年 | 7 | 月 | 22 | 日まで | ||
契約の自動更新 | ■あり | □なし | ||||||||||||
抵当権の有無 | □あり | ■なし | ||||||||||||
施設に関する権原※２ | □ | 1.所有権 | ■ | ２．賃借権 | □ | ３．使用貸借による権利 | ||||||||
期間 | 2021 | 年 | 7 | 月 | 23 | 日から | 2051 | 年 | 7 | 月 | 22 | 日まで | ||
契約の自動更新 | □あり | ■なし | ||||||||||||
敷地に関する権原 | □ | 1.所有権 | あり | ２．賃借権 | ■ | ３．使用貸借による権利 | ||||||||
期間 | 2021 | 年 | 7 | 月 | 23 | 日から | 2051 | 年 | 5 | 月 | 31 | 日まで | ||
契約の自動更新 | ■あり | □なし | ||||||||||||
抵当権の有無 | □あり | ■なし | ||||||||||||
（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。
建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。
（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。
施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。
２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 | ■ | 法人 | □ | 個人 | ||
商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | かぶしきかいしゃきょうりつめんてなんす | ||||
株式会社共立メンテナンス | ||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所） | ( 郵便番号 101-8621 ） | |||||
xxxxxxxxxx0-00-0 | ||||||
電話番号 | 00-0000-0000 | |||||
法人の役員 | 別添 | 1 | のとおり | |||
法定代理人 （未xxの個人である場合） | (ふりがな) | |||||
商号、名称、又は氏名 | ||||||
住所（法人にあっては主たる事務所の所在 地） | （郵便番号 | ） | ||||
電話番号 | ||||||
法人の役員 | 別添 ２ のとおり | |||||
３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 | (ふりがな) | かぶしきかいしゃきょうりつめんてなんす | |
株式会社共立メンテナンス | |||
事務所の所在地 | 郵便番号 101-8621 | ） | |
xxxxxxxxxx0-00-0 | |||
電話番号 | 00-0000-0000 | ||
４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 | 登録申請対象戸数 50 戸 | |||
居住部分の規模 | （最小） 21.00 ㎡ | 詳細については、別添３のとおり | ||
（最大） 21.10 ㎡ | ||||
構造及び設備 | 共同利用設備 ■ あり □ なし | |||
構 造 鉄骨 造 | 階 数 | 地上4 階建 | ||
■耐火建築物 □準耐火建築物 □その他（ ） | ||||
建築物の延床面積 8,346.77 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分 | 3,921.57 | ㎡） | ||
竣工の年月 | 2021 年 6 月 23 日 | |||
加齢対応構造等 | ■ 登録基準に適合している | |||
■ エレベーターを備えている | ||||
■ 緊急通報装置を備えている | ||||
５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）
入居契約の別 | □ | 賃貸借契約 | □ | 終身建物賃貸借契約 | ■ | 利用権契約 |
□ | その他（ ） | |||||
入居契約が賃 貸借契約でない場合には、その旨 | 特定施設入居者生活介護を併設しているため | |||||
終身賃貸事業 者の事業の認可 | □ | 法第52条の認可を受けている | ||||
入居者の資格 | ■ | 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。） | ||||
入居契約の内容 | 別添入居契約書のとおり | |||||
事業開始時期 | 2022 | 年 | 6 | 月 | 1 | 日から |
６ 利用料金
高齢者生活支援サービス | サービスの種類 | 提供形態 | 提供の対価（概算・月額） | 詳細については、別添 ４のとおり | ||||||||||
状況把握・生活相談 | ■ | 自ら | □ | 委託 | 約 | 40,810 | 円 | |||||||
食事の提供 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 70,950 | 円 | |||||
入浴等の介護 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 円 | ||||||
調理等の家事 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 円 | ||||||
健康の維持増進 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 円 | ||||||
その他 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 円 | ||||||
家賃の概算額 | （最低） | 約 | 76,000 | 円 | 住戸ごとの内容は別添３のとおり | |||||||||
（最高） | 約 | 76,000 | 円 | |||||||||||
共益費の概算額 | （最低） | 約 | 34,870 | 円 | ||||||||||
（最高） | 約 | 34,870 | 円 | |||||||||||
敷金の概算額 | （最低） | 約 | 円 | 家賃の | 月分 | |||||||||
（最高） | 約 | 円 | ||||||||||||
前払金※の有無 | ■ | あり | □ | なし | ||||||||||
家賃等の前払金の概算額 | （最低） | 約 | 3,236,600 | 円 | （最高） | 約 | 6,458,000 | 円 | ||||||
特定施設入居者生活介護事業所 | ■ | 指定を受けている | 介護保険事業所番号 （さいたま市1176519807号） | |||||||||||
□ | 指定を受けていない | |||||||||||||
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 | □ | 指定を受けている | 介護保険事業所番号 （ ） | |||||||||||
■ | 指定を受けていない | |||||||||||||
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 | ■ | 指定を受けている | 介護保険事業所番号 （さいたま市1176519807号） | |||||||||||
□ | 指定を受けていない | |||||||||||||
介護サービス情報 | （地域密着型）特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合は別紙※のとおり | |||||||||||||
※「介護サービス情報公表システム」の掲載内容を印刷したもの。
（利用料金の算定根拠） | |
費目 | 算定根拠 |
家賃 | 建物賃借料、近隣相場を勘案して算定 |
共益費（管理費） | 事務管理費、生活サービスの人件費、共用施設の維持管理費、光熱水費により算定 |
敷金 | |
高齢者生活支援サービス | |
食費 | 食材費、人件費により算定 |
その他 | |
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金算定の根拠）
費目 | 算定根拠 |
特定施設入居者生活介護に対する自己負担 | 介護保険の利用者負担割合による |
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス （上乗せサービス） |
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
前払金の算定根拠 | 前払金の算定にあたっては、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営 標準指導指針及び事務連絡（2012年3月16日付）で示された算式に基づき算定します。 【算定方法】 （1ヶ月分の家賃）×{（想定居住期間月数）＋（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額）｝となります。 | |||
想定居住期間（償却年数） | 72ヶ月 | |||
償却開始日 | 入居翌日 | |||
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 | あり | |||
初期償却率 | 0 | ％ | ||
返還金の算定方法 | 入居後３月以内の契約終了 | 入居日から3ヶ月以内の解約及び死亡退去の場合、前払金を全額返金する。但し、下記計算式により実費相当分をご負担する。 【返還金算定方法】 返還金＝（前払金）-{(返還金月額単価)÷30×入居日から契約終了日までの日数} ※返還金月額単価とは、前払金を想定居住期間（72ヶ月）で除したもの。 | ||
入居後３月を超えた契約終了 | 償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人 に、契約終了日から償却期間満了日までの額を下記計算式により返還する。償却期間を超える場合は、返還金はないが、家賃相当額の追加徴収も行わない。 【計算式】 返還金＝（前払金）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数） | |||
前払い金の保全先 | １ | 連帯保証を行う銀行等の名称 | ||
２ | 信託契約を行う信託会社等の名称 | 三井住友銀行 | ||
３ | 保証保険を行う保険会社の名称 | |||
４ | 全国有料老人ホーム協会 | |||
５ | その他 | |||
※前払い金を受領していない場合は省略可
※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。
利用料金の支払方式 | □ | 全額前払い方式 | ||
□ | 一部前払い・一部月払い方式 | |||
□ | 月払い方式 | |||
■ | 選択方式 | □ | 全額前払い方式 | |
(該当する方式全て選択) | ■ | 一部前払い・一部月払い方式 | ||
■ | 月払い方式 | |||
年齢に応じた金額設定 | □ | あり | ■ | なし |
要介護状態に応じた金額設定 | □ | あり | ■ | なし |
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い | ■ | 減額なし | ||
□ | 日割り計算で減額 | |||
□ | 不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額 | |||
利用料金の改定 | 条件 | 諸物価及び人件費の増大等に勘案し料金等を改定する必要が生じた場合。 | ||
手続き | 運営懇談会開催の上、お客様のご意見をお聞きしこれを改定する。 | |||
７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方式 | ■ | 自ら管理 | □ | 管理業務を委託 | ||
委託する業務の内容 （契約事項） | ||||||
管理業務の委託先 | ||||||
商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | |||||
住 所 （法人にあっては 主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||
電話番号 | 00-0000-0000 | |||||
修繕計画 | ||||||
計画策定の有無 | □ | あり | ■ | なし | ||
大規模修繕の実施予定 | 頃実施予定 | |||||
その他計画的な修繕予定 | ||||||
８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）
施設の名称 | 提供されるサービスの概要 | 事業所番号 | 事業所の場所 | |
ドーミーCare Levi岩槻 | 通所介護事業 | 1176519195 | ■ | 同一の建築物内 |
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
ドーミー岩槻LeviⅠ号館 | サービス付き高齢者向け住宅 | さ190007 | ■ | 同一の建築物内 |
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
地域交流スペース | セミナー、趣味活動、情報交換会 | ■ | 同一の建築物内 | |
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
※表に記載された施設、サービスに限らず、介護サービス事業者の選択は自由とする。
９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | いりょうほうじんしゅうしかいふぁみりーくりにっくかすかべ | ||
医療法人xx会 ファミリークリニックxxx | ||||
事業所の所在地 | (郵便番号 | 344-0033 | ） | |
xxxxxxxxxx0-0-00 | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 入居者への訪問診療、健康相談、緊急時の対応など | |||
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | いりょうほうじんしゃだんしーえむじーてぃーえむしかいいん | ||
医療法人社団 CMG ティーエム歯科医院 | ||||
事業所の所在地 | (郵便番号 | 330-0061 | ） | |
xxxxxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxx0X | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 入居者への訪問歯科、口腔相談、緊急時の対応など | |||
１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨 |
高齢者の居住の安定確保に関する基本方針及び埼玉県高齢者居住安定確保計画に照らして適切です。 |
１１ サービスの内容
（全体の方針）
運営に関する方針 | お客様が生涯を通じて活躍できるように「食事」「活動」「睡眠」の３つの生 活習慣に独自のアプローチを取り入れ、自立の方から介護が必要な方まで、お一人おひとりの生活スタイルを大切にした良質な住まいを提供します。 |
サービスの提供内容に関する特色 | 旬の食材を採り入れた手作りの家庭料理の提供と、自立から看取りまで幅広い充実したサポートを実施。 |
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無 | 入居継続支援加算 | (Ⅰ) | □ | あり ■ なし | ||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
生活機能向上連携加算 | (Ⅰ) | □ | あり ■ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
個別機能訓練加算 | (Ⅰ) | ■ | あり □ なし | |||
(Ⅱ) | ■ | あり □ なし | ||||
ＡＤＬ維持等加算 | (Ⅰ) | ■ | あり □ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
夜間看護体制加算 | ■ | あり □ なし | ||||
若年性認知症入居者受入加算 | □ | あり ■ なし | ||||
医療機関連携加算 | ■ | あり □ なし | ||||
口腔衛生管理体制加算 | ■ | あり □ なし | ||||
口腔・栄養スクリーニング加算 | ■ | あり □ なし | ||||
科学的介護推進体制加算 | ■ | あり □ なし | ||||
障害者等支援加算 | □ | あり ■ なし | ||||
ＬＩＦＥへの登録 | ■ | あり □ なし | ||||
退院・退所時連携加算 | ■ | あり □ なし | ||||
看取り介護加算 | (Ⅰ) | ■ | あり □ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
認知症専門ケア加算 | (Ⅰ) | □ | あり ■ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
サービス提供体制強化加算 | (Ⅰ) | □ | あり ■ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
(Ⅲ) | □ | あり ■ なし | ||||
介護職員処遇改善加算 | (Ⅰ) | ■ | あり □ なし | |||
(Ⅱ) | □ | あり ■ なし | ||||
(Ⅲ) | □ | あり ■ なし | ||||
(Ⅳ) | □ | あり ■ なし | ||||
(Ⅴ) | □ | あり ■ なし | ||||
介護職員等特定処遇改善 加算 | (Ⅰ) | □ | あり ■ なし | |||
(Ⅱ) | ■ | あり □ なし | ||||
介護職員等ベースアップ等支援加算 | ■ | あり □ なし | ||||
短期利用（介護予防）特定施設入居 者生活介護の算定 | ■ | あり □ なし | ||||
人員配置が手厚い介 護サービスの実施の有無 | □ | あり | （介護・看護職員の配置率） | |||
： | ||||||
■ | なし | |||||
（医療連携の内容）
医療支援 | ■ | 救急車の手配 | |
□ | 入退院の付き添い | ||
■ | xxxx （協力医療機関に限定） | ||
■ | その他（訪問診療医の確保） ） | ||
協力医療機関 | 1 | 名称 | 医療法人xx会ファミリークリニックxxx |
住所 | xxxxxxxxxx0-0-00 | ||
診療科目 | 訪問診療 | ||
協力内容 | 往診、訪問診療、夜間休日診療、居宅療養管理指導、地域医療機関との総合的な調整 | ||
2 | 名称 | ||
住所 | |||
診療科目 | |||
協力内容 | |||
協力歯科医療機関 | 名称 | 医療法人社団 ＣＭＧ ティーエム歯科医院 | |
住所 | xxxxxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxx0x | ||
協力内容 | 訪問歯科 | ||
（入居後に居室を住み替える場合）
入居後に居室を住み替える場合 | □ 一時介護室へ移る場合 | ||
□ 介護居室へ移る場合 | |||
■ その他（ほかの介護居室へ移る場合） | |||
判断基準の内容 | 常時見守りが必要な場合、事業所が指定する居室へ住み替えとなる場合がある | ||
手続きの内容 | ■ 医師の意見を聞く | ||
■ ３か月間の観察期間を置く | |||
■ 本人及び身元引受人の同意を得る | |||
追加的費用の有無 | □ あり | ■ なし | |
居室賃借権（利用権）の取扱い | ■ あり | □ なし | |
前払金償却の調整の有無 | ■ あり | □ なし | |
従前の居室との仕様 の変更 | 面積の増減 | □ あり | ■ なし |
便所の変更 | □ あり | ■ なし | |
浴室の変更 | □ あり | ■ なし | |
洗面所の変更 | □ あり | ■ なし | |
台所の変更 | □ あり | ■ なし | |
収納設備の変更 | □ あり | ■ なし | |
その他の変更 | □ あり | （変更内容） | |
■ なし | |||
（入居に関する要件）
入居対象となる者【表示事項】 | 自立している者 | ■ あり □ なし |
要支援の者 | ■ あり □ なし | |
要介護の者 | ■ あり □ なし | |
留意事項 | 60歳以上又は要支援・要介護の者 | |
事業主体から契約解除を求める場合 | 解約条項 | 入居契約書第29条 |
解約予告期間 | 3ヵ月 | |
入居者から契約解除を求める場合 | 解約条項 | 入居契約書第30条 |
解約予告期間 | 1ヵ月 | |
体験入居の内容 | ■ あり （内容：6泊7日/13,200円（税込）食事代込み） □ なし | |
入居定員 | 50人 | |
その他 | ||
１２ 職員体制
（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数
職種 | 職員数（実人数） 26 人 | 常勤換算人数※1 | |||||
合計 | 常勤 | 非常勤 | |||||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||
管理者 | 1 | 1 | 0.75 | ||||
生活相談員 | 2 | 1 | 1 | 1.25 | |||
直接処遇職員 | |||||||
介護職員 | 5 | 5 | 5 | ||||
看護職員 | 3 | 3 | 2.8 | ||||
機能訓練指導員 | 3 | 3 | 0.2 | ||||
計画作成担当者 | 1 | 1 | 1 | ||||
栄養士 | 2 | 2 | 1 | ||||
調理員 | 8 | 3 | 5 | 3 | |||
事務員 | 1 | 1 | 0.5 | ||||
その他職員 | |||||||
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1 | 40 時間 | ||||||
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。 | |||||||
（資格を有している介護職員の人数）
職種 | 職員数（実人数） | 5 | 人 | ||
合計 | 常勤 | 非常勤 | |||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||
社会福祉士 | |||||
介護福祉士 | |||||
実務研修の修了者 | 2 | 2 | |||
初任者研修の修了者 | 3 | 3 | |||
介護支援専門員 | |||||
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 | |||||
（注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。 | |||||
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
職種 | 職員数（実人数） | 3 | 人 | ||
合計 | 常勤 | 非常勤 | |||
専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||
看護師又は准看護師 | 3 | 3 | |||
理学療法士 | |||||
作業療法士 | |||||
言語聴覚士 | |||||
柔道整復師 | |||||
あん摩マッサージ指圧師 | |||||
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 | |||||
（注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。 | |||||
（夜勤を行う職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （ 18 時 00 分～ 9 時 00 分） | ||||
職種 | 平均人数 | 最小時人数※ | ||
介護職員 | 2 | 人 | 1 | 人 |
看護職員 | 0 | 人 | 0 | 人 |
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。 | ||||
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の | 契約上の職員配置比率 | □ | 1.5：１以上 |
利用者に対する看護・介護 職員の割合 （一般型特定施設以外の場合、省略可能） | 【表示事項】 | □ | 2.0：１以上 |
□ | 2.5：１以上 | ||
■ | 3.0：１以上 | ||
実際の配置比率（記入日時点 での利用者数：常勤換算職員 | 3：1 | ||
外部サービス利用型特定施 設の介護サービス提供体制 （該当しない場合、省略可能） | ホームの職員x | x | |
訪問介護事業所の名称 | |||
訪問看護事業所の名称 | |||
通所介護事業所の名称 | |||
（職員の状況）
管理者 | 管理者の氏名 | xx xx | |||||||||
職名 | 支配人 | ||||||||||
他の職務との兼務 | ■ | あり | □ | なし | |||||||
業務に係る資格等 | ■ | あり | |||||||||
資格等の名称 | 介護福祉士 | ||||||||||
□ | なし | ||||||||||
生活相談員 | 介護職員 | 看護職員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||
前年度１年間の 採用者数 | 2 | 0 | 5 | 0 | 3 | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | |
前年度１年間の 退職者数 | |||||||||||
経験年数 | 1年未満 | ||||||||||
1年以上 3年未満 | |||||||||||
3年以上 5年未満 | |||||||||||
5年以上 10年未満 | |||||||||||
10年以上 | |||||||||||
従業者の健康診断の実施 | ■ | あり | □ | なし | |||||||
１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】
（入居者の人数）
性別 | 男性 | 人 |
女性 | 人 | |
年齢別 | 65歳未満 | 人 |
65歳以上75歳未満 | 人 | |
75歳以上85歳未満 | 人 | |
85歳以上 | 人 | |
要介護度別 | 自立 | 人 |
要支援１ | 人 | |
要支援２ | 人 | |
要介護１ | 人 | |
要介護２ | 人 | |
要介護３ | 人 | |
要介護４ | 人 | |
要介護５ | 人 |
入居期間 | 6ヶ月未満 | 人 |
6ヶ月以上1年未満 | 人 | |
1年以上5年未満 | 人 | |
5年以上10年未満 | 人 | |
10年以上15年未満 | 人 | |
15年以上 | 人 |
（入居者の属性）
平均年齢 | 歳 |
入居者数の合計 | 人 |
入居率※ | ％ |
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 | |
一時不在の者も入居者に含む。 | |
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数 | 自宅等 | 人 | |
社会福祉施設 | 人 | ||
医療機関 | 人 | ||
死亡者 | 人 | ||
その他 | 人 | ||
生前解約の状況 | 施設側の申し出 | 人 | （解約事由の例） |
入居者側の申し出 | 人 | （解約事由の例） |
１４ 苦情・事故等に関する体制
（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
1 | 窓口の名称 | 株式会社共立メンテナンス シニアライフ事業本部 |
電話番号 | 00-0000-0000 | |
対応している時間 | 9時～17時30分 | |
定休日 | 土曜、日曜日、祝日、12月30日～1月3日 | |
2 | 窓口の名称 | 埼玉県国民健康保険団体連合会 |
電話番号 | 000-000-0000 | |
対応している時間 | 8時30分～正午、13時～17時 | |
定休日 | 土曜、日曜日、祝日 | |
3 | 窓口の名称 | さいたま市役所高齢介護課 |
電話番号 | 000-000-0000 | |
対応している時間 | 8時30分～17時15分 | |
定休日 | 土曜、日曜日、祝日、休日、年末年始 | |
4 | 窓口の名称 | さいたま市役所介護保険課 |
電話番号 | 000-000-0000 | |
対応している時間 | 8時30分～17時15分 | |
定休日 | 土曜、日曜日、祝日、休日、年末年始 | |
5 | 窓口の名称 | 岩槻区役所高齢介護課 |
電話番号 | 000-000-0000 | |
対応している時間 | 8時30分～17時15分 | |
定休日 | 土曜、日曜日、祝日、休日、年末年始 |
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 | ■ あり | （その内容） 介護保険・社会福祉事業者総合保険 (あいおいニッセイ同和損害保険株式会社) | |
□ なし | |||
賠償すべき事故が発生したときの 対応 | ■ あり | （その内容） 直ちに救急要請を行なうと共に、入居者の身元引受人及び関係行政機関に報告し、必要な措置を講じます。 事故の原因が事業所の故意または過失による場合には、入居者及び身元引受人に誠意をもって対応します。但し、入居者側にも故意又は過失がある場合には、事業者の損害賠償が免除または軽減される場合があります。 | |
□ なし | |||
事故対応及びその予防のための指針 | ■ あり | □ | なし |
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等 利用者の意見等を把握する取組の状況 | ■ あり | 実施内容 | 意見箱 |
結果の開示 | □ あり □ なし | ||
□ なし | |||
第三者による評価の実施状況 | □ あり | 実施日 | |
評価機関名称 | |||
結果の開示 | □ あり □ なし | ||
■ なし | |||
１５ 入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形 | □ 入居希望者に公開 | ■ 入居希望者に交付 | □ 公開していない |
管理規程 | □ 入居希望者に公開 | ■ 入居希望者に交付 | □ 公開していない |
事業収支計画書 | □ 入居希望者に公開 | ■ 入居希望者に交付 | □ 公開していない |
財務諸表の要旨 | □ 入居希望者に公開 | ■ 入居希望者に交付 | □ 公開していない |
財務諸表の原本 | □ 入居希望者に公開 | □ 入居希望者に交付 | ■ 公開していない |
１６ その他
運営懇談会 | ■ あり （開催頻度）年 1 回 | ||
□ なし | □ 代替措置あり | （内容） | |
□ 代替措置なし | |||
提携ホームへの住み替え※ | □ あり （提携ホーム名： ） ■ なし | ||
高齢者の居住の安定 確保に関する法律第 ５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 | ■ あり □ なし | ||
さいたま市有料老人 ホーム設置運営指導指針の不適合事項 | □ なし | ||
■ あり | （その内容） 前払金として受領する額について、想定居住期間を超えて返還する額の一部は返還されません。 | ||
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。 | |||
（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）
別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）
説明年月日 年 月 日
入居契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。
登録事業者名 株式会社 共立メンテナンス所在地 xxxxxx区外xx2-18-8代表者名 代表取締役 xx xx説明者氏名
私は上記事業者から、入居契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。
署名
別添１ |
役員名簿 （高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者） |
（ふりがな） | 役名等 |
氏 名 | |
xxxx xxxx | 代表取締役会長 |
xx xx | |
xxxx xxx | 代表取締役社長 |
xx xx | |
xxx xxxx | 常務取締役 |
xx xx | |
xxx xxxx | 常務取締役 |
xx xx | |
xxx xxx | 常務取締役 |
xx x | |
xxx xxx | 常務取締役 |
xx xx | |
xxx xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx x | |
xxx xx | 取締役 |
xx xx | |
xx xxx | 社外取締役 |
xx xx | |
xxx xxxx | 社外取締役 |
xx xx | |
xxxx xxxx | 社外取締役 |
xx xx | |
おだ けいこ | 社外取締役 |
xx xx | |
xxx xxx | 取締役 監査等委員 |
xx xx | |
xxx xxxx | 社外取締役 監査等委員 |
xx xx | |
xxxx xxx | 社外取締役 監査等委員 |
xx xx |
別添 ３
住宅の規模並びに構造及び設備等
１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
xx番号 | 専用部分 の床面積 （㎡） | 構造及び設備※ | 住戸数 （戸） | 住戸番号 （該当するものを全て記載） | 月額家賃 （概算額） （円） | |||||
完備 | 便所 | 洗面 | 浴室 | 台所 | 収納 | |||||
1 | 21.00 | × | 〇 | × | × | × | 〇 | 3 | 218,318,416 | 76,000 |
1 | 21.03 | × | 〇 | × | × | × | 〇 | 9 | 215,216,217,315,316,317,412,413,415 | 76,000 |
1 | 21.09 | × | 〇 | × | × | × | 〇 | 28 | 206,207,208,210,211,212,213,306,307, 308,310,311,312,313,320,321,322,323, 325,326,327,403,405,406,407,408,410, 411 | 76,000 |
1 | 21.10 | × | 〇 | × | × | × | 〇 | 10 | 201,202,203,205,301,302,303,305,401, 402 | 76000 |
注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。
注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。
※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。
２．共同利用設備等
（１）共同利用設備
設備等 | 整備箇所数 | 合計床面積 （㎡） | 整備箇所 | 想定 利用戸数 （戸） | 利用方法 |
浴室・脱衣室 | 5 | 66.83 | 2F、3F、4F | 50 | 個浴3、機械浴1、中間浴1 |
食堂 | 1 | 112.62 | 2F | 50 | |
共用トイレ | 3 | 12.69 | 2F、3F、4F | 50 | |
ラウンジ | 3 | 70.07 | 2F、3F、4F | 50 | |
注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。
（２）消防用設備・その他設備
消火器 | ■ あり | □ なし | |
自動火災報知設備 | ■ あり | □ なし | |
火災通報設備 | ■ あり | □ なし | |
スプリンクラー | ■ あり | □ なし | |
防火管理者 | ■ あり | □ なし | |
防災計画 | ■ あり | □ なし | |
エレベーター | ■ あり □ なし | （■車椅子対応 | ■ストレッチャー対応） |
別添４ |
サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要 |
１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | ||||||||||
委 託する場合の委 託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | ||||||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||||||
電話番号 | ||||||||||||||
サービスを提供する法人等の別 | □ | 医療法人 | □ | 指定居宅介護支援事業者 | ||||||||||
□ | 社会福祉法人 | □ | 指定介護予防サービス事業者 | |||||||||||
■ | 指定居宅サービス事業者 | □ | 指定介護予防支援事業者 | |||||||||||
□ | 指定地域密着型サービス事業者 | □ | 上記以外の法人等 | |||||||||||
サービスを提供する者の人数 | □ | 医師 | 人員 | 人 | □ | 社会福祉士 | 人員 | 人 | ||||||
□ | 看護師 | 人員 | 人 | □ | 介護支援専門員 | 人員 | 人 | |||||||
□ | 准看護師 | 人員 | 人 | □ | 養成研修修了者 | 人員 | 人 | |||||||
□ | 介護福祉士 | 人員 | 人 | ■ | 上記以外の職員 | 人員 | 人 | |||||||
常駐する場所 | ■ | 同一の敷地内 | □ | 隣接する土地 | ||||||||||
□ | 近接する土地 | |||||||||||||
（所在地 ） | ||||||||||||||
常駐する日 | ■ | 365日対応 | □ | 次の期間を除く（ | ） | |||||||||
常駐する時間 | 日中 | 9 | 時 | 00分 | ～ | 18 | 時 | 00分 | 人員 | 1 | 人 | |||
上記以外の時間 | 18 | 時 | 00分 | ～ | 9 | 時 | 00分 | 人員 | 2 | 人 | ||||
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 | 毎食提供時に確認、食事を取らない場合は居室に確認 | 毎日 | 3 | 回 | ||||||||||
□ | 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ） | |||||||||||||
緊急通報サービスの内容 | 提供時間 | 常駐する日 | 00 | 時 | 00 | 分 | ～ | 24 | 時 | 00分 | ||||
上記以外の日 | □ | |||||||||||||
通報方法 | 居室内及び共用部に設置の安心コール | |||||||||||||
通報先 | 1階事務室 | 通報先から住宅までの到着予定時間 | 1 | 分 | ||||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 40,810 | 円 | 前払金の算定方法 | |||||||||
前払金 | 約 | 0 | 円 | |||||||||||
備考 | 要支援・要介護の方については介護保険料に含まれます。 | |||||||||||||
２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | ||||||||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | ||||||||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||||||||
電話番号 | ||||||||||||||||
住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||||||||
電話番号 | ||||||||||||||||
食事提供を行う場所 | ■ | 食堂 | □ | 各居住部分 | ■ | その他（居室及びラウンジ（体調不良時のみ | ） | |||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | ||||||||||
内容 | ■ | 3食 | □ | 入居者が選択 | □ | 次の食事は提供しない（ | ） | |||||||||
調理等 | ■ | 厨房で調理 | □ | 配食サービスを利用 | □ | その他（ | ） | |||||||||
月額※ | 約 | 70,950 | 円 | 内訳 | 朝食 | 594 | 円 | 昼食 | 825 | 円 | 夕食 | 946 | 円 | |||
サービス提供の 対価（概算額） | 前払金 | 約 | 0 | 円 | 前払金の算定方法 | |||||||||||
上記月額料金は1ヶ月30日の場合です。 | ||||||||||||||||
・食事単価内訳 （税込） | ||||||||||||||||
朝食594円（厨房維持管理費313円、食材費281円） | ||||||||||||||||
昼食825円（厨房維持管理費429円、食材費396円） | ||||||||||||||||
夕食946円（厨房維持管理費495円、食材費451円） | ||||||||||||||||
間食108円（厨房維持管理費54円、食材費54円） | ||||||||||||||||
※請求額は、食数及び嗜好で追加・変更した食材分の合計に、厨房維持管理費をプラスした実費の総額 | ||||||||||||||||
となる。 | ||||||||||||||||
【消費税について】 | ||||||||||||||||
備考 | 朝食、間食のみ軽減税率適用のため、税率8％となる。 但し、有料での献立変更により一食の合計金額が640円（税抜）を超える食費については、軽減税率適用外となり税率10％となる。 | |||||||||||||||
（食事をキャンセルする場合の取り扱いについて） | ||||||||||||||||
前日までにキャンセルの申し出があった場合、食事単価のうち厨房維持管理費のみ請求する。 入院時も同様の請求となる。当日のキャンセルの申し出、または申し出がなかった場合は、通常単価での請求となる。 | ||||||||||||||||
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | |||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | |||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | |||||||||
電話番号 | |||||||||||
住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | ） | |||||||||
電話番号 | |||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | |||||
内容 | ■ | 入浴介護 | ■ | 排せつ介護 | ■ | 食事介護 | |||||
■ | その他 | （生活サポート（介護保険外）の提供） | |||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 円 | 前払金の算定方法 | |||||||
前払金 | 約 | 0 | 円 | ||||||||
備考 | 要支援、要介護の方については介護保険料に含まれます。介護保険に該当しないサービス及び自立の方については、10分あたり550円（税込）でサービス提供します。 | ||||||||||
４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | ||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | ||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||
電話番号 | ||||||||||
住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||
電話番号 | ||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | ||||
内容 | ■ | 調理 | ■ | 洗濯 | ■ | 掃除 | ||||
■ | その他 | （生活サポート（介護保険外）の提供） | ||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||
前払金 | 約 | 0 | 円 | |||||||
備考 | 要支援、要介護の方については介護保険料に含まれます。介護保険に該当しないサービス及び自立の方については、10分あたり550円（税込）でサービスを提供します。 | |||||||||
５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | ||||||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | ||||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||||
電話番号 | ||||||||||||
住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | ） | ||||||||||
電話番号 | ||||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | ||||||
内容 | ■ | 健康相談 | ■ | 血圧等の測定 | □ | 定期検診 | □ | 通院等の付き添い | ||||
□ | その他 | （ | ） | |||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||||
前払金 | 約 | 0 | 円 | |||||||||
備考 | 要支援、要介護の方については介護保険料に含まれます。介護保険に該当しないサービス及び自立の方については、10分あたり550円（税込）でサービスを提供します。 | |||||||||||
６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | |||||
委託する場合の委託先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | |||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地） | (郵便番号 | ） | |||||||
電話番号 | |||||||||
住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在地） | (郵便番号 | ） | |||||||
電話番号 | |||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | その他（ | ） | |||
内容 | |||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 0 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||
前払金 | 約 | 0 | 円 | ||||||
備考 | 要支援、要介護の方については介護保険料に含まれます。自立の方については、61,380円（税込）/月額にてサービスを提供致します。 | ||||||||
別添５
サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表
特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 | ■ | あり □ なし |
サービス内容 | 特定施設入居者生活介護費で実施するサービス | 個別の利用料で実施するサービス | 備考 | ||||||||||
包含 ※1 | 都度 | ||||||||||||
※2 | 料金（非課税） | ||||||||||||
介護サービス | |||||||||||||
食事介助 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ見守り又はxx | ||
排泄介助・おむつ交換 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ見守り又は介助 | ||
おむつ代 | □ | あり | ■ | なし | □ | あり | ■ | なし | 実費による | ||||
入浴（一般浴）介護・清拭 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 1,500円/1回 | 入浴時見守り又はxxxx・xxxによる週3回以上からは自己負担 | ||
特浴介助 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ介助 | ||
身辺xx（移動・着替え等） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ介助 | ||
機能訓練 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 希望時見守り | ||
通院介助（協力医療機関） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 協力医療機関以外の場合は、自立・要支援・要介護に関わらず、交通費・医療費・同行費実費 | ||
生活サービス | |||||||||||||
居室清掃 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ | ||
リネン交換 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ | ||
日常の洗濯 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 必要に応じ | ||
居室配膳・下膳（ご本人希望） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 100円/1回 | 下痢熱発嘔吐による行動規制に伴う対応は都度利用料発生無し | ||
嗜好に応じた特別食 | □ | あり | ■ | なし | |||||||||
おやつ | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 108円/1回 | 税込、軽減税率対象、税率8％ | ||||||
理美容サービス | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 実費 | 月1回外部から訪問理美容 | ||||||
買物代行（生活圏域） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 週1回（定期） | |||
役所手続き代行 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | ||||
金銭・貯金管理 | □ | あり | ■ | なし | |||||||||
健康管理サービス | |||||||||||||
定期健康診断 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | ○ | 実費 | 機会の提供を行う | ||
健康相談 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | ○ | 500円/10分 | |||
生活指導・栄養指導 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | ○ | 500円/10分 | |||
服薬支援 | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | ○ | 500円/10分 | |||
生活リズムの記録（排便・睡眠等） | ■ | あり | □ | なし | □ | あり | ■ | なし | |||||
入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||
移送サービス（協力医療機関） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 協力医療機関以外の場合は、自立、要支援、要介護に関わらず、交通費・医療費・同行費実費 | ||
入退院時の同行（協力医療機関） | ■ | あり | □ | なし | ■ | あり | □ | なし | 〇 | 500円/10分 | 協力医療機関以外の場合は、自立、要支援、要介護に関わらず、交通費・医療費・同行費実費 | ||
入院中の洗濯物交換・買い物 | □ | あり | ■ | なし | □ | あり | ■ | なし | |||||
入院中の見舞い訪問 | □ | あり | ■ | なし | □ | あり | ■ | なし | |||||
※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。
※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。
＊状況によりお申込みいただいても対応できない場合もございます。 18
別添６
事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧
介護サービスの種類 | 箇所数 | 主な事業所の名称 | 主な事業所の所在地 | |
＜居宅サービス＞ | ||||
訪問介護 | ||||
訪問入浴介護 | ||||
訪問看護 | ||||
訪問リハビリテーション | ||||
居宅療養管理指導 | ||||
通所介護 | 1 | ドーミーCare Levi岩槻 | さいたま市岩槻区本町1-1-2 | |
通所リハビリテーション | ||||
短期入所生活介護 | ||||
短期入所療養介護 | ||||
特定施設入居者生活介護 | 1 | ドーミー戸田公園Levi | 戸田市本町3-9-16 | |
福祉用具貸与 | ||||
特定福祉用具販売 | ||||
＜地域密着型サービス＞ | ||||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | ||||
夜間対応型訪問介護 | ||||
認知症対応型通所介護 | ||||
小規模多機能型居宅介護 | ||||
認知症対応型共同生活介護 | ||||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | ||||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | ||||
看護小規模多機能型居宅介護 | ||||
居宅介護支援 | ||||
＜介護予防サービス＞ | ||||
介護予防訪問介護 | ||||
介護予防訪問入浴介護 | ||||
介護予防訪問看護 | ||||
介護予防訪問リハビリテーション | ||||
介護予防居宅療養管理指導 | ||||
介護予防通所介護 | 1 | ドーミーCare Levi岩槻 | さいたま市岩槻区本町1-1-2 | |
介護予防通所リハビリテーション | ||||
介護予防短期入所生活介護 | ||||
介護予防短期入所療養介護 | ||||
介護予防特定施設入居者生活介護 | 1 | ドーミー戸田公園Levi | 戸田市本町3-9-16 | |
介護予防福祉用具貸与 | ||||
特定介護予防福祉用具販売 | ||||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | ||||
介護予防認知症対応型通所介護 | ||||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | ||||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | ||||
介護予防支援 | ||||
＜介護保険施設＞ | ||||
介護老人福祉施設 | ||||
介護老人保健施設 | ||||
介護療養型医療施設 | ||||
19