（卒FIT電源）

申込日 令和 1 年 12 月 ○ 日

加賀市総合サービス株式会社 宛 (※1)

再生可能エネルギー発電設備からの電力需給に関する契約申込書

（卒FIT電源）

「再生可能エネルギー発電設備からの電力需給に関する契約要綱（卒FIT電源）」を承認のうえ、次の再生可能エネル

ギー発電設備（以下「再エネ発電設備」という。）等を一般送配電事業者（以下「当該一般送配電事業者」という。）の電力供給設備に連係し、加賀市総合サービス株式会社xxx電力（以下「xxx電力」という。）に再エネ発電設備等から発生する電気を供給することを申し込みます。

また、本申込みに関して、以下の点についても、あわせて同意します。

◇ 本申込みを撤回した場合、本申込みがxxx電力に承諾されなかった場合、または当該受給契約が解除された場合、本申込みの内容の検討に要した費用等を、xxx電力を通じて当該一般送配電事業者に支払うこと。

ご住所

(x 000 - XX0X ) xx x xx x xxxxxx00xx

フリガナ

カガ デンキマル 加賀 でんき丸

押印ください ご自宅： ® （連絡先） 携 帯：

○○○○-○○-○○○○ ○○○-○○○○-○○○○

ご契約名義

お客様番号

1

2

🡪

R

5

-

Q

Ç

8

0

O

O

-

v

O

O

受電地点特定番号

O

5

O

1

O

O

O

O

O

1

2

🡪

R

5

Q

Ç

8

0

O

O

O

O

◇ 当該一般送配電事業者が別に定める託送供給等約款および託送供給等約款以外の供給条件等における発電者に関する事項を遵守すること。

【申

込

者】

【発電設備等】

お客さまのご住所と設置場所が同一の場合は□にチェックをご記入下さい。

(〒 -

ご住所

U

県

)

市

設備設置場所が異なる場合にご記入下さい

契約書類等送付先

※現住所､設置場所が同じの場合記入不要

現住所

・

設置場所

設備ＩＤ（※2）

) 1 2 🡪 R 5 Q þ Ç 8

配線形態

余剰配線 ・ 全量配線

xxx発電設備以外の

再生可能エネルギー発電設備の併設の有無

xxx発電設備以外の自家発電設備等

（二次電池含む）の併設の有無

あり（ (※🡪）

） ・ なし

あり（

）

・

なし

受給開始希望日(※4)

令和 2 年 🡪 月 1O 日

買取期間満了日

令和 2 年 🡪 月 9 日

xx技術者名・連絡先（※5）

(氏名)ࣙ$༽ుـIࡠ෼͗GΖ৖߻Ͷ͟ى2CͫSk (連絡先)

担当者名：

工事店・販売店名

Iࣆ౵͵fltͻى2෈གྷfiͤ

TEL（ ） -

担当者TEL：

発電	xx電池最大出力	5.QO	ｋW ・ｋVA	受給	電気方式	交流	単 相 🡪 線式	60Hz
設備	インバータ定格出力	5.5O	ｋW ・ｋVA	電力	連系電圧		100 / 200	Ｖ

北陸電力様からの資料参照の上ご記入下さい

※1 当該申込日は、適用となる買取価格および買取期間の判定に必要なため、必ずご記入ください。

※2 当該再生可能エネルギー発電設備の設備認定通知書記載の設備ID（英数字10桁）をご記入ください。

※🡪 当該再生可能エネルギー発電設備の設備認定通知書記載の発電設備区分をご記入ください。

※4 受給開始日は、当社とお客様の協議のうえ、決定させていただきます。

※5 発電設備等が自家用電気工作物となる場合にご記入ください。

【振込先口座】（※6）

口座名義

(フリガナ）

カガ デンキマル 加賀 でんき丸

振込先金融機関

○○ 銀行・労金・信金信用組合・農協

△△

支店

預金科目

口座番号

※右詰でご記入ください

１．普通 ２．当座 ４．貯蓄 ９．別段

1

2

🡪

R

5

Q

金融機関・店舗コード

ゆうちょ銀行をご利用のお客さまは、振込用の店名・店舗コード・預金科目・口座番号をご記入ください。

※6 口座番号は右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行の場合は振込専用の口座番号をご記入ください。

【添付資料】

「再生可能エネルギー固定価格買取制度に基づく買取期間満了のお知らせ」、その他必要資料

【個人情報の利用目的】

この申込書により加賀市総合サービス株式会社が取得するお客さまの個人情報は、電気の受給契約の締結・履行、電気利用に関するサービス活動、電気需要開発（販売促進）活動及びその他の電気事業のために利用いたします。