Contract
社 用 欄
貴社の保険約款にしたがって、下記契約の保険料自動振替貸付の適用停止または適用再開を請求します。
保険料自動振替貸付の適用停止
保険料自動振替貸付の適用停止を請求します。
確認書を同時提出する場合は、請求書に記載の証券番号に加え、確認書記載の証券番号の契約についても同様に手続することに同意します。
記入日 | 請求書を記入される日付 年 月 日 | |||||||||
保険証券番号 | 第 | 号 | ||||||||
第 | 号 | |||||||||
第 | 号 | |||||||||
第 | 号 |
印
請求印
ご記入いただいた電話番号に当社から照会・確認のお電話をさせていただく場合があります。
)
(法人の場合 担当者名/部署名
-
)
日中連絡先 (
契約者
〈請求者〉 (自署)
下記いずれかのお手続きをご選択のうえ、チェックをご記入ください。
1.資金上の都合 | ||
請求事由 | 2.解約・払済予定 | |
いずれかを | 3.保障の見直し | |
ご選択ください | ||
4.その他(事由: | ) |
保険料自動振替貸付の適用再開
保険料自動振替貸付の適用再開を請求します。
)
1.資金上の都合
2.保障の見直し
3.その他(事由:
請求事由
いずれかを ご選択ください
拠点 ・本社使用欄 | 【適用停止】APL適用可能契約(保険種類)である。※団体扱/質権設定契約については取扱不可 【適用再開】APL適用停止中契約である。 ※団体扱/質権設定契約については取扱不可 【共通】払込猶予期限内の請求である。 【共通】上記契約者に該当契約が複数ある場合、対象契約が上記保険証券番号の保険契約で相違ない旨を確認 | 拠点受付 |
本社使用欄 | 本社完備 | 入力 | 承認 |
COLI-PSA 208-05(2022.10)
保険料自動振替貸付適用停止・再開請求書
必要書類
必要書類
書類名 | ご説明 | |
保険料自動振替貸付適用停止・再開請求書 | 記入例をご参照のうえ、必要事項をご契約者様ご自身でご記入・押印ください。 | |
保険証券 または本人確認書類 | 保険証券を紛失された場合、もしくはご提出されない場合、ご契約者様に関する以下本人確認書類の いずれか をご提出ください。 | |
<ご契約者様が個人の場合> 有効期限内で、氏名・住所・生年月日・書類名称・有効期限が特定できる部分のコピーをご提出ください。 | ||
(例) 運転免許証(運転経歴証明書) 表裏両面コピー 各種健康保険証 カード型の場合は表裏両面コピー ※プライバシー保護のため「記号」「被保険者番号」および「保険者番号」の箇所は、ご請求者様で復元できないように黒く塗りつぶし、番号が見えないようにしてください。 ※介護保険被保険者証のコピーは塗りつぶし不要です。 | ||
<ご契約者様が法人の場合> | ||
法人の印鑑証明書(発行後6ヶ月以内) コピー可 | 履歴事項全部証明書(発行後6ヶ月以内) コピー可 | |
複数契約の保険料自動振替貸付の適用停止 または適用再開を請求する場合 | 請求書1通で複数契約の請求をする場合は、「確認書」をご提出ください。 この場合、確認書に記載した保険証券番号のうち1枚目のNo.1に記載した保険証券番号を保険料自動振替貸付適用停止・再開請求書の保険証券番号欄に記入してください。 | |
確認書 |
※一括証券に関しては、原本のかわりにコピーでもお取扱いをいたします。なお、コピーをご提出いただく際には保険証券の保険証券番号記載面の全面をコピ-のうえ、ご提出ください。あわせて、保険証券番号・保険契約者名・保険証券の(再)発行日が特定できることをご確認ください。
ご確認いただきたい事項 <保険料自動振替貸付適用停止または適用再開のお手続きに際し、以下の事項をご確認ください。> |
1. 保険料自動振替貸付適用停止のお手続きをされた場合、保険料のご入金がないまま保険料払込猶予期間が満了すると、該当の保険契約はその効力を失います。 なお、保険料自動振替貸付の適用を再度受けるためには、改めて保険料自動振替貸付適用再開のお手続きをしていただく必要があります。 2.保険料自動振替貸付適用再開のお手続きをされた場合、保険料のご入金がないまま保険料払込猶予期間が満了すると、該当の保険契約に対してその満了日に保険料の自動振替貸付が行われます。 なお、保険料自動振替貸付の貸付金には、該当の保険約款の規定にもとづき当社所定の利率にて利息が生じ、その利息は年単位の貸付応当日において貸付金の元金に繰り入れられます。 |
個人情報等の取扱いについて |
当社ホームページにて確認ができない場合は、説明資料を送付します。当社サービスセンターまでお問合せください。 エヌエヌ生命サービスセンター:0000-000-000 [受付時間]9:00~17:00(土・日・祝日および12/31~ 1/ 3を除く) |
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(受取人)
赤坂郵便局私書箱110号
1 0 7 8 7 8 0
赤坂局承認
8357
エヌエヌ生命保険株式会社
サービスセンター 行
差出有効期間 2024年12 月
31日まで
〈差出人〉
切手を貼らずにお出しください。
氏名 | |
〒 |
住所
定形郵便物
22 7
宛名ラベルのご使用方法
①左記宛名xxxは、請求書とその他同封書類をお送りいただく際に限りご利用になれます。
②サイズを変えずに印刷してご利用ください。
③点線の切り取り線に合わせて裁断してください。
④定型の封筒の左上に合わせて、貼り付けてください。
⑤差出人欄に、必ずご住所・ご氏名をご記入ください。
ご 注 意
・印刷する際は、サイズ変更(拡大・縮小)をしないでください。
・定型の封筒をご用意ください。
・宛名ラベルが剥がれないようにしっかり糊付けしてください。
・この宛名ラベルには使用期限がございます。使用期限が過ぎている場合は使用できませんのでご注意ください。
1 0 7 8 7 8 0
料金受取人払郵便
赤坂局承認 定形郵便物 22 7
8357
差出有効期間 2024年12 月
31日まで
切手を貼らずにお出しください。
氏名 住所
〒150-6144
│
24
│
12
該当するお手続きをチェックしてください。
□ ご用立て金ご請求 □ 給付金のご請求
□ 名義変更・住所変更 □ 保険料お支払関係書類
□ その他 □ インターネットサービス関係
該当するお手続きをチェックしてください。
□ ご用立て金ご請求 □ 給付金のご請求
□ 名義変更・住所変更 □ 保険料お支払関係書類
□ その他 □ インターネットサービス関係
(受取人)
赤坂郵便局私書箱110号
エヌエヌ生命保険株式会社
サービスセンター 行
〈差出人〉
xxxxx区xx2
○ ○× ×
・第三者への譲渡等を禁止します。
SS R-A008-36-09(2022.12)KM