Contract
利用契約書・重要事項説明書
放課後等デイサービス
特定非営利活動法人 ワンハート
ワンハート えがお
（以下「利用者」という。）と特定非営利活動法人ワンハート（以下「事業者」という。）は、児童福祉法に基づいて提供する放課後等デイサービス ワンハートえがお（以下「事業所」という。）の利用について、次のとおり契約します。
第１条 （契約の目的）
本契約は、児童福祉法並びに障害者総合支援法等関係法令の理念にのっとり、利用者がその有する能力及び適正に応じて自立した日常生活および社会生活を営むことができるよう、事業所が作成する放課後等デイサービス計画書（以下「計画書」という。）に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。
第２条 （契約期間）
本契約の期間は、受給者証の支給決定期間までとし、利用者等と事業者双方から申し出がない場合、かつ受給者証に記載された支給期間終了後に改めて支給決定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条 （放課後等デイサービス計画）
１ 事業所は、利用者の置かれている環境及び日常生活全般の状況等を通じて利用者が希望する生活や課題等の把握を行い、適切な支援内容を検討し、計画書を作成します。
２ 事業所は、計画書の内容について利用者又はその家族に対して文書を作成し、同意を得ることとします。
３ 事業所は、計画書作成後、実施状況の把握を行い、少なくとも６ヶ月に１回以上計画書の見直しを行い、必要に応じて計画書の変更を行います。変更については利用者又はその保護者に説明をし、文書により同意を得ることとします。
第４条 （事業の主たる対象とする障害の種類とサービス内容）
１ 事業所は、別紙「重要事項説明書」に記載している主たる対象とする障害種別の利用者に対して、同じく別紙「重要事項説明書」に記載しているサービス内容を提供します。
２ 放課後等デイサービス事業は、児童発達支援管理責任者・指導員等のサービス従業者（以下
「従業者」という）が提供するものとします。
３ 事業所は、利用者の障害の程度又は利用者等の希望によって作成した計画書に基づき、各種活動や療育活動、日常生活上の支援を行い、日常生活の充実を目指します。
第５条 （利用料金）
１ 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する指定通所支援並びに指定障害福祉サービス等の給付費に対して、利用者負担額（厚生労働大臣の定める基準により算定した費用の額から給付費の額を控除した額。「受給者証」に記載されている負担上限月額が、利用者の１月の負担の上限額となります。）を事業者に支払います。なお、給付費の額については、事業者が市町村から代理受領いたしますので、利用者が直接支払う必要はありません。
２ 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する給付費対象外サービス（実費）に対して、所定の料金を事業者に支払います。
第６条 （利用料の支払い方法）
１ 利用者は、前条第１項及び第２項に定める額の合計額（以下「利用料金」という。）を月ごとに事業者に支払います。
２ 事業者は、利用料金に関わる請求書を、翌月１０日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、請求があった利用料金について、事業者が指定する期日までに支払います。
４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に領収証を交付します。
５ 支払いが滞った場合については、一時的にサービス提供を停止することがあります。
第７条 （説明義務）
事業者及び事業所は、契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明を行います。
第８条 （安全配慮義務並びに事故発生時の対応）
１ 事業者及び事業所は、サービスの提供にあたって利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに都道府県、市町村、利用者の保護者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。
第９条 （緊急時の援助）
１ 事業所は、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに協力医療機関又は利用者の指定する医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
２ 前項のほか、事業所は、利用者の心身の状態が変化した場合は、保護者及びその保護者が指定する者に対し緊急に連絡します。
第１０条（虐待の防止のための措置に関する事項）
１ 事業者及び事業所は、利用者に対する虐待を早期に発見して迅速かつ適切な対応を図るために、次の措置を講じるものとします。
（１）虐待の防止に関する責任者の選定
（２）苦情解決体制の整備
（３）従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施
第１１条 （秘密の保持）
１ 事業者及び事業所は、正当な理由がない限りその業務上知り得た利用者やその家族等の秘密を保持する義務を負います。
２ 事業者は、従業者が退職後、正当な理由なく在職中知り得た利用者等に関する秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。
３ 事業所は、利用者に医療等緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
４ 事業者及び事業所は、利用者の個人情報をサービス調整会議等で用いる場合は、利用者等の同意を予め文書で得ない限りいかなる場合も用いることはありません。
第１２条 （苦情解決）
１ 利用者及びその保護者は、事業所が提供するサービスに関して、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載する苦情受付窓口並びに都道府県社会福祉協議会に苦情を申し立てることができます。
２ 事業所は、苦情が申し立てられた場合、速やかに事実関係を確認し、改善の必要性及びその方法等について、利用者又は家族に文書で報告します。
３ 事業者及び事業所は、利用者及びその家族が苦情を申し立てたことを理由として、利用者に対し、不利益となるような対応はしません。
第１３条 （虐待防止）
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待防止の為、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めます。
第１４条 （契約の終了）
１ 利用者は、３０日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することにより、この契約を解除することができます。
２ 前項にかかわらず、事業者が次の各号に該当する行為を行った場合には、利用者はただちにこの契約を解除することができます。
（１） 事業者が正当な理由なく契約に定めるサービスを実施しない場合
（２） 事業者が第１１条に定める（秘密の保持）に違反した場合
（３） 事業者が社会通念に逸脱する行為を行った場合
（４） 他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
４ 前項にかかわらず、利用者が次の各号に該当する場合には、事業者はただちにこの契約を解除することができます。
（１）利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合
（２）利用者が、故意又は重大な過失により、事業者もしくはサービス提供職員に生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
（３）利用者及びその保護者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（４）利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めた場合。
（５） 天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
（６）利用者が通常の事業の実施地域外に転居した場合
（７）利用者が通知を行わず、サービスの利用を行わなかった場合
第１５条 （事故と損害賠償）
１ 事業者及び事業所は、サービスの提供によって事故が発生した場合は、速やかに関係市町村及び利用者の家族などに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償するものとします。
３ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）利用者及びその保護者等が、契約締結時に利用者のその心身の状況及び病歴や行動障害等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（２）利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
第１６条 （利用者の損害賠償）
利用者の故意又は重大な過失により、その責に帰すべき事由により事業所・従業者・その他第
３者に損害が発生した場合は、利用者の責任能力を鑑み、その賠償責任を負うものとします。
第１７条 （協議事項）
この契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は児童福祉法の関係法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
第１８条（その他）
この契約に定めない事項については、児童福祉法、その他関係法令に従い利用者等がxxに従い誠実に協議し決定します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
平成 年 月 日
（保護者）住所
氏名 印
児童氏名
（事業者及び事業所）
事業所住所 〒505-0056 美濃xx市加茂野町xx５６４－１事業所名 ワンハート えがお
事業者住所 〒501-3911 関市xxx３２１２代表者名 特定非営利活動法人 ワンハート
理事長 xx xx 印
重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、利用者に対して下記事業を提供する上で、事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明いたします。
１．事業者
名 称 | 特定非営利活動法人ワンハート |
所 在 地 | 岐阜県関市xxx３２１２ |
電 話 番 号 | ０５７５―４６―９９００ |
代表者氏名 | 理事長 x x x x |
設 立 年 月 | 平成２０年４月１日 |
２．事業所の概要
事 業 所 の 種 類 | 指定障害児通所支援事業所放課後等デイサービス 岐阜県指定事業所番号（２１５０２００１２５） |
事 業 所 の 名 称 | ワンハートえがお |
事 業 所 の 所 在 地 | 〒505-0056 美濃xx市加茂野町xx５６４－１ |
連 絡 先 | 電話番号 ０５７５－４６－９９００ ＦＡＸ ０５７５－４６－９９０１ 予約専用携帯 ０７０－１４１６－９２１５ |
x x 者 | x x x x 子 |
児童発達支援管理責任者 | x x x x |
開 設 年 月 日 | 平成２５年１１月１日 |
当事業所の目的及び 運営方針 | 利用者が日常生活能力向上における基本的動作及び知識技能を習得し、並びに集団生活及び社会生活に適応することができるよう、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて、適切かつ効果的な指導訓練を行うこと を目的とする。 |
３．職員数・勤務状況
当事業所では、各事業を提供する職員として、全体で以下の職種の職員を配置しています。なお、職員の配置については、児童福祉法と障害者総合支援法の指定基準を遵守しています。
＜職員数＞
管理者 | １名 (兼務） | 常勤 １名（児童指導員兼務） 管理者は、職員の管理、放課後等デイサービスの申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行うとともに、法令等において規定されている児童発達支援の実施に関し、事業所の職員に対し遵守させるために必要な指揮命令を行います。 |
児童発達支援管理責任者 | 1名 | 常勤 １名 児童発達支援管理責任者は、放課後等デイサービス計画を作成し、少なくとも６カ月に１回以上見直しを行 います。サービスを利用する利用者に対する継続的な |
サービス管理や評価を行うとともに、利用者及び利用者の保護者並びにその家族に対し、その内容等につい て説明を行います。 | ||
指 導 員 | ４名 | 児童指導員 常勤 １名（管理者兼務）指導員 非常勤 ３名 個別支援計画書に基づき利用者及び利用者家族に対し 適切に指導等を行います。 |
４．事業所の施設設備の概要
当事業所の施設設備の概要は以下の通りです。
居室・設備 | 室数 | 備考 |
指導訓練室 | １室 | 活動（制作活動・集団活動等）をする。冷暖房 各種教材 運動器具 |
多目的室 | １室 | 個別指導・学習指導等を行う。療育相談・保護者との面談等をする。 冷暖房 |
トイレ | １室 | 日中一時支援事業との共有スペース洋式トイレ １室 |
５．営業時間とサービス提供時間、通常の事業の実施地域
営業日 | 月曜日～土曜日 |
営業時間 | 午前１１時から午後５時まで（但し土曜、祝日、長期休暇、振替休 日は、午前９時から午後３時まで） |
サービス提供日 | 月曜日から土曜日 |
サービス提供時間 | 第１単位 午前１１時～午後５時第２単位 午前９時〜午後３時 （土曜日、祝日、長期休暇、振替休日） |
利用定員 | 第１単位 １０人、第２単位 １０人 |
xxxx | xx xxxx xxxxx xxx xxx の全域 |
主たる対象者 | 肢体不自由児 知的障害児 精神障害児 |
６．サービス内容
「放課後等デイサービス計画書」の基づき、自立した日常生活を営むために必要な訓練、制作活動を行います。また、外部講師による音楽療法・運動クラブ等の提供を行います。
（１）様々な活動
・日常生活訓練：日常生活動作、軽スポーツ、音楽活動等
・集団生活適応訓練：会話、ゲーム遊び等
・機能訓練：言語療法、音楽療法等
・創作的活動：絵画、工作、園芸、xxxxx等
・社会的生活上の便宜の供与：レクリエーション行事等
（２）生活支援
・排泄支援（トイレの誘導・介助等）
（３）送迎サービス
７．サービス利用料金
（１）サービス利用料金
障害児通所給付費によるサービス提供した場合はサービス利用料金（厚生労働省の定める額）から、定率負担額（１割相当）または利用者上限負担月額を引いた額が介護給付費の給付対象となります。事業者が障害児通所給付費の給付を市町村から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、定額負担額（１割相当）または利用者上限負担月額を事業者にお支払いいただきます。
＜厚生労働省が定める額＞１単位＝１０円
放課後等デイサービス（定員 １０人）第1単位：放課後に受け入れ 第2単位：学校休業日に受け入れ（長期休暇、振替休日等） | １：473単位/日 ２：611単位/日 | |
加算 | 児童発達支援管理責任者専任加算 | 205単位/日 |
指導員加配加算 | 183単位/日 | |
児童指導員等配置加算 | １： 9単位/日 ２：12単位/日 | |
福祉専門職員配置等加算（Ⅲ） | ６単位/日 | |
福祉・介護職員処遇改善加算 | 所定単位の5.9％/日 | |
送迎加算 | (片道) 54単位/日 | |
利用者負担上限額管理加算（＊利用者負担額上限管理依頼者のみ） | 150単位/月 | |
欠席時対応加算 | 94単位/日 | |
＊児童発達管理責任者専任加算
利用者の個別支援計画作成および見直し等の管理に関わる児童発達支援管理責任者を、直接支援に関わる職員とは別で専任として配置した場合に、１日につき所定単位を算定するものです。
＊指導員加配加算
放課後等デイサービスの支援の強化を図るために、放課後等デイサービス給付費の算定に必要となる従業者の員数に加え指導員又は保育士を１人以上配置している場合に１日につき所定単位数を加算させていただきます。
＊児童指導員等配置加算
小学校以上の教員免許保持者や経験豊富な指導員等の児童指導員等を配置している場合に１日につき所定単位数を加算させていただきます。
＊福祉専門職員配置等加算（Ⅲ）
良質な人材の確保とサービスの質の向上を図る観点から、指導員のうち常勤職員が、
７５％以上又は勤続年数３年以上の常勤職員が３０％以上の場合に、１日につき所定単位数を加算させていただきます。
＊福祉・介護職員処遇改善加算
加算額に相当する福祉・介護職員の賃金改善を行っていること等のほか、「職場環境等要件」等を満たす場合に、１日につき所定単位数を加算させていただきます。
＊送迎加算
各学校から事業所まで、また各家庭から事業所へ、事業所から各家庭へ送迎を行った際に、片道あたり所定の単位を加算させていただきます。
＊利用者負担上限額管理加算
指定放課後等デイサービス事業所が通所給付決定保護者から依頼を受け、指定基準第７
１条において準用する指定通所基準第２４条の規定により、通所利用者合計額の管理を行った場合に１月につき所定単位数を加算させていただきます。
＊欠席時対応加算
放課後等デイサービスの利用を予定していた日に、急病等によりその利用を中止した場合において、１月につき４回を限度として所定単位を算定させていただきます。
（２）上記（１）の代理受領を行わない場合、事業者は通所給付決定保護者からサービス利用料金の全額を受け取るものとします。
（３）実費
次に定める費用については、利用者から徴収するものとします。
定率負担額以外の、日用品費、創作活動材料費、その他の日常生活において通常必要となるものに係る経費であって保護者に負担させることが適当とみられるものの費用などの費用は給付費支給の対象ではありませんのでそれに要した実費の料金を徴収させていただきます。その際、実費負担がかかるサービス提供にあたってはあらかじめ、保護者に対し、当該サービスの内容及び費用について保護者の方に説明を行い、了解を得た場合に実施します。
（４）サービス利用料金の支払い方法
サービス利用料金は、１カ月ごとに計算し、毎月１０日前後に請求書をお送りしますので、下記の方法でお支払いをお願いいたします。
ア．口座振込 （請求書に記載の振込先に、事業所が指定する日までに振込みをお願いします。）
イ．当事業所へ直接現金でのお支払い
（集金袋をご用意しますので、事業所が指定する日にちまでにお支払い願います。）
８．利用のキャンセル・変更について
利用予定日の前に利用をキャンセル又は変更することができます。この場合には、利用予定日の前日１５時までに事業者に申し出てください。
＊変更・追加につきましては、その日の利用状況により利用者が希望する日及び時間にサービスの提供ができないことがあります。
９．サービスの利用に関する留意事項
①受給者証の確認
「住所」及び「支給量」など「受給者証」の記載内容の変更や更新があった場合はできるだけ速やかに本事業所従事者にお知らせください。変更、更新があった場合は「受給者証」を確認しますので提出をお願いします。
②宗教活動
通所給付決定保護者はサービスを利用するにあたって、宗教活動や営利を目的とした勧誘、暴力行為等、他の通所給付決定保護者に迷惑を及ぼす恐れのある行為及び言動を行わないものとします。
１０．サービス実施の記録について
①サービス実績記録票の確認
本事業所では、サービス提供ごとにサービス実績記録票にサービス内容、実施日時、時間を記録しお渡ししています。サービス実績記録票を確認いただき内容に間違いがないか確認の上、押印をお願いいたします。
②ご利用者の記録や情報の管理、開示について
本事業所では、関係法令に基づいてご利用者の記録や情報を適切に管理し、ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用はご利用者の負担となります。）
１１．損害賠償保険への加入
本事業所は、「施設損害保険」に加入しています。損害が起きた場合には、「施設損害保険」の範囲で補償します。
１２．協力医療機関
本事業所では、下記の病院に非常時対応等の協力の確認を頂いています。
医療機関の名称 | 医療法人社団xx会 xx内科クリニック |
医 院 長 名 | x x x x |
所 在 地 | 岐阜県関市仲町６－１３ |
電 話 番 号 | ０５７５－２２－５８９８ |
診 療 科 | 内科、消化器科、心療内科、リハビリテーション科 |
１３．苦情の受付について
①本事業所における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（お客様相談係）
サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払や手続きなどサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○お客様相談係＜苦情受付窓口（担当者）＞ xx xxx
○苦情解決責任者 管理者兼児童指導員 xx xxx
○苦情受付時間 月曜日～金曜日 １１：００～１４：００
電話番号 ０７０－１４１６－９２１５
②行政機関その他苦情受付期間
岐阜県社会福祉協議会 岐阜県福祉・農業会館２Ｆ
電話番号 ０５８－２７８－５１３６
１４．虐待防止について
事業者は、障害児及び通所給付決定保護者の人権擁護・虐待防止の為に、下記の対策を講じます。
（１）虐待防止に関する苦情解決体制を整備しています。（前項の苦情受付窓口にて受け付けています。）
（２）従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修を実施します。
１５．緊急時の対応
サービス中に利用者の容態に急変があった場合は、嘱託医または必要に応じて受信機関の主治医に連絡する。または、救急病院に搬送するなどの必要な措置を講ずるほか、管理者・ご家族等へ連絡を行います。
１６．非常災害時の対応
別途に定める防災計画により対応します。消防法に定められた年２回以上の訓練を利用者参加の上実施します。その他、防災設備の設置、点検を行います。
１７．個人情報保護
（１）従業者は個人情報の保護に努め、業務上知り得た個人情報について在職中及び退職後においても他に漏らしません。
（２）利用者に医療等緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
（３）利用者の個人情報をサービス調整会議等で用いる場合には、予め文書にて利用者の同意を得ることとします。ただし、放課後等デイサービス計画を作成した際に利用者に同意を得ている場合には、この限りではありません。
（４）利用者の円滑なサービス利用のため支援を行う際に、利用者に関する情報を提供する場合には、予め文書にて利用者の同意を得ることとします
平成 年 月 日
ワンハートえがお「放課後等デイサービス」の利用に際し、本書面に基づき、重要事項の説明を行いました。
（所在地） 岐阜県美濃xx市加茂野町xx５６４－１
（施設名） ワンハートえがお
（説明者） 氏名
私は、本書面に基づいて事業者から、ワンハートえがお「放課後等デイサービス」の利用について重要事項の説明を受け同意しました。
利用者 （氏名）
保護者 （住所）
（氏名） 印
利用者との関係 （ ）
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）は、下記の内容で事業者が必要最小限の範囲内で使用、提供することに同意します。
記
１．使用する目的
事業者が、指定放課後等デイサービスの提供にあたり、円滑にサービスを実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
２．使用にあたっての条件
個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
３．個人情報の内容
・氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況等事業者がサービスを行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報。
・認定調査票、主治医意見書、障害支援区分認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・その他の情報
「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関わる情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
平成 年 月 日
特定非営利活動法人ワンハートワンハート えがお 宛
保護者
（住 所）
（氏 名） 印
（利用者名）