フリガナ＊ ご契約者氏名＊ ○印 フリガナ＊ 住所＊ 〒 電話番号＊ FAX 番号 昼間連絡先＊ 生年月日＊ 年 月 日 お客さま ID※1 CAF または COP から始まる情報です。 アクセスキー※1 英数字 8 桁の文字列 クロスパス対応機器＊ 以下いずれかが必須となります。機器設定のサポートは行っておりません。予めご了承ください。□クロスパス対応ホームゲートウェイ※2□クロスパス対応ルーター

個人用

ミライインターネットサービス契約申込書

※確認の上、□内にチェックをお願いいたします。下記の書面を確認し、同意の上申込いたします。

□「契約約款」に同意します。

□「個人情報の取り扱いについて」に同意します。

□「ミライインターネットサービス重要事項説明書」に同意します。

□「クロスパス」対応機器を持っています。または準備が可能です。※2

利用開始希望日： 年 月 日

■ お申込人（＊は必須項目です。）

フリガナ＊
ご契約者氏名＊	○印
フリガナ＊
住所＊	〒
電話番号＊
FAX 番号
昼間連絡先＊
生年月日＊	年 月 日
お客さま ID※1	CAF または COP から始まる情報です。
アクセスキー※1	英数字 8 桁の文字列
クロスパス対応機器＊	以下いずれかが必須となります。 機器設定のサポートは行っておりません。予めご了承ください。 □クロスパス対応ホームゲートウェイ※2 □クロスパス対応ルーター

※1 お客さま ID・アクセスキーがご不明な場合は NTT 東日本・NTT 西日本へお問い合わせください。

※2 ホームゲートウェイをお持ちの方はクロスパス対応機種かご確認ください。

→対応している場合：ルーターの設定は「ブリッジモード」に設定してください。

→対応していない場合：①②いずれかのご対応をお願いいたします。

① クロスパス対応の機種へ交換が必要です。NTT へ機器交換依頼をしてください。

② ルーターをクロスパス対応機種へ変更してください。

■ ご契約コース（ご希望のコース・金額にチェックしてください。）

＊ 回線利用料金はお客様のご負担になります。下記料金は消費税込みの金額です。

	コース名	月額	年額
1	フレッツ光コース(クロスパス) ［メールアドレス 1 個・ホームページ領域付き(200MB) ］	□2,200 円	□22,000 円
2	フレッツ光接続プラン(クロスパス) ※3 ［インターネット接続のみ］	□1,650 円

契約期間内の解約につきましては、返金いたしかねますのであらかじめご了承ください。

※3 この契約はインターネット接続専用コースです。メールアドレス及びホームページ領域はついていません。メール及びホームページ容量をご希望の場合は再契約が必要ですのでご了承ください。

【裏面もご記入ください】

＜「フレッツ光コース(クロスパス)」をお申込みの方は以下にご記入ください。＞

■ 希望ユーザ名 メールアドレス：xxxxxx@xx.xxxxx.xx.xx

ホームページ URL：xxxx://xxx.xx.xxxxx.xx.xx/x希望ユーザ名 となります。

第 1 希望

第２希望

第３希望

ユーザ名は、3 文字以上 20 文字以内の小文字のアルファベットか数字で先頭の文字はアルファベットを指定してください。-

（ハイフン）以外の記号及び特殊文字は指定できません。

＜「フレッツ光接続プラン(クロスパス)」をお申込みの方は以下にご記入ください。＞

■ 連絡先メールアドレス

＊記載のない場合、お申込はできません。

＠

■ お支払い方法

□クレジットカード支払の場合

クレジットカード支払いをご選択の場合は、ホームページ「入会お申込み」からお申込みをお願いいたします。

xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/

□コンビニ支払の場合

コンビニ決済でのお支払となります。（払込票を郵送いたします）

※コンビニ決済の場合、初回利用料は前払いとなります。

ご入金確認後、サービス開始となりますのでご注意ください。

※払込票１通につき、550 円(税込)の手数料がかかりますのでご了承ください。

20220415