住所：東京都豊島区西池袋 2-39-8 ローズベイ池袋ビル 3F TEL: 03-3986-3220 FAX:03-3986-3240
弊社はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、ご質問に回答するため、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように管理し、保護に努めて参ります。
・個人情報の取扱事業者の名称東京メンタルヘルス株式会社
・個人情報の管理者およびその連絡先個人情報保護管理者：管理部部長
住所：xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxx 0X TEL: 00-0000-0000 FAX:00-0000-0000
・個人情報の利用目的
・メンタルヘルス事業及び各種サービスに関わるご案内、契約・申込処理、請求
収納、商品・サービスの提供、品質管理、アフターサービス、商品・サービスの改善、および取得時に明示したまたは同意いただいた目的のため
お客様
・個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの一部を委託することがあります。
・個人情報の第三者提供について
取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはありません。
・個人情報を与えなかった場合に生じる結果
個人情報の入力をすることは任意ですが、個人情報に関する情報の一部をご提供いただけない場合は、お問い合わせ内容に回答できない可能性があります。
・本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。
・個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
・個人情報保護方針
当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。
・個人情報に関するお問合せ窓口
当社の個人情報に関するお問合せは、以下の窓口で承ります。お問合せの内容により必要な書類提出や質問へのご回答をお願いすることがあります。なお回答に関して本人限定郵便を利用してお送りする場合、手数料として 1,000 円（税込み）を申し受けます。
窓口の受付時間は平日の午前 10 時から午後５時までとさせていただきます。担当： 管理部部長 個人情報相談窓口
電話：０３－３９８６－３２２０ FAX：０３－３９８６－３２４０
・開示等の手続きについて
当社では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止）を希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人或いはその代理人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で回答、情報の訂正、追加又は削除、利用停止、消去及び第三者への提供の停止をします。
ただし、これらの情報の一部又は全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがあります。
【開示等の受付方法・窓口】
当社では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等のお申し出は、下記の受付窓口までご連絡ください。ご連絡いただきましたら、当社所定の「個人情報 開示等請求書」を郵送または、FAX、メール等でお送り致しますので、記入の上、必要書類を同封し送付にてお申し込み下さい。（送付料は請求者のご負担となります。）
ご本人（または代理人）であることを確認した上で、書面の交付により回答いたします。
■本人確認方法本人
【必要書類（各１通ずつ）】個人情報開示請求書に同封する
・「開示等対象本人確認のための書類」
代理人
【必要書類（各１通ずつ）】個人情報開示請求書に同封する
・「開示等対象本人確認のための書類」（※１参照）
・「代理人確認のための書類」（※１参照）
・（開示等対象本人からの）委任状
・印鑑証明証
※１ 開示等対象本人および代理人確認のための必要書類
・運転免許証・健康保険の被保険者証・年金手帳・パスポート・在留カード等の公的証明書のいずれかのコピーまたは住民票の写し
・本籍地などの機微情報は提出時にマスキングを依頼する事。
・電話による場合は、本人を判別できる一定の登録情報
（氏名・生年月日、またはID・パスワード等）の確認後、窓口責任者がコールバックを行います。
お問合せの内容により必要な書類提出や質問へのご回答をお願いすることがあります。なお、開示対象個人情報の利用目的の通知及び開示対象個人情報の開示の場合は、手数料として 1,000 円（税込み）を申し受けます。
窓口の受付時間は平日の午前 10 時から午後５時までとさせていただきます。担当： 管理部部長 個人情報相談窓口
電話：０３－３９８６－３２２０ FAX：０３－３９８６－３２４０
以上