Contract
豊
中市ふるさと納税【寄附申込書】（裏面も忘れずにご記入ください）
★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます）
寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次第、お礼の品を準備しお送りいたします。
到着後1週間以内にご入金と寄附申込書（本書）の返送をお願いします。
【①お申込み前の確認事項】（必ずご確認のうえ申込みください）
1. お寄せ頂いた個人情報は、寄附申込先の自治体が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
2. お礼の品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を、本事業を連携して実施する 株式会社JTBに通知します。
3. 寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
4. 市町村によって寄附のお礼の仕方は様々です。各自治体のふるさと納税寄附金制度をよくご確認の上、お申込みください。
5. 本年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が本年中であることが必要です。 領収日は、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となり、決済方法により異なります。
6. 申込時点ですでにご希望のお礼の品が品切れになっている場合は、恐れ入りますが、その他のお礼の品をお選びいただきますようお願い申し上げます。
7. 豊中市外在住の個人の方にお礼の品をお贈りします。豊中市在住の方にはお礼の品はお贈りできません。
★豊中市ふるさと納税事前同意
以
上の確認事項に同意します。（✔印をご記入ください。）
【②豊中市ふるさと納税への寄附について】（✔印をご記入ください）
□今回がはじめて □2回目以上
【③申込者情報（寄附金受領証明書・お礼の品発送先となります）】
ふりがな：
★お名前：
★ご住所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先※携帯番号など）：
★メールアドレス： ＠ （メール環境のない方は不要）
【④寄附情報】
★寄附金額： 円
（最低寄附金額5,000円以上ご寄附をされた豊中市外在住の個人の方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。豊中市内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。）
★お支払方法いずれか一つ✔印をご記入ください
□ |
郵便振替 |
同封しております振替用紙をご利用ください。 |
□ |
銀行振込 |
市で納付書を発行し、後日郵送いたしますので、銀行窓口でお手続きください。 |
□ |
市の窓口へ持参 |
豊中市役所第二庁舎４階 財務部財政課までご持参ください |
□ |
現金書留 |
≪送り先≫x000-0000xxxxxxxxx0xx0x0x 豊中市財務部財政課 宛へ郵送ください。 |
★ポイント付与の希望の有無（いずれか一つ ✔印をご記入ください）
□お礼の品交換を希望する → 次の表にお礼の品名等を併せてご記入くださいませ。
□お礼の品交換を希望しない （お礼の品を辞退する）
★ご希望のお礼の品を、以下にご記載くださいませ。※公開中のお礼の品のみ受付可能となります。
※取得できるポイントにつきましては、本申込での使い切りとなり、ポイントを残すことができませんので、ご了承くださいませ。
-
商品コード
お礼の品
数量
ポイント
ポイント小計
①
②
③
④
⑤
※取得ポイントは本申込で使い切りとなります
→
ポイント合計
送付先情報 ※上の申込者情報と異なる住所へお礼の品を送付希望される場合のみご記入ください。
ふりがな：
★お名前：
★ご住所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など
★お名前の公表 （いずれか一つ✔印をご記入ください。） |
□同意する （市ホームページに氏名、住所（市外：市区町村名まで、市内：町名まで）、 寄附金額・使い道を公表） |
□同意しない |
★寄附金活用のご希望（いずれか一つ □に✔印をご記入ください）
（ご指定がない場合は市長お任せとします）
□ ①公共施設等整備基金 |
□ ②奨学基金 |
□(ｳ)障害者（児）福祉 □(ｴ)児童福祉 ） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
【⑤寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）】
寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書の要否について✔印を記入して下さい。
□要望する □不要
ご要望の場合は、本人確認のため｢生年月日｣のご記入をお願いします。
・生年月日：大正・昭和・平成（西暦でも可） 年 月 日
【豊中市記入欄】
寄附受付年月日： 年 月 日
寄附受領年月日： 年 月 日
ありがとうございました。