Contract
地域密着型特別養護老人ホーム xxx屋形 | 重要事項説明書 |
ひかり屋形は、ご利用者に対して地域密着型介護福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。 | |
施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。 | |
1 ご利用施設 | |
(1) 施設の種類 指定地域密着型介護福祉施設 | |
(2) 施設の目的 施設入所生活介護 | |
(3) 施設の名称 特別養護老人ホーム xxx屋形 | |
(4) 施設の所在地 山梨県甲州市xx熊野774-1番地 | |
(5) 電話番号 0553-39-9000 | |
(6) 施設管理者氏名 xxxx | |
(7) 開設年月日 平成24年4月1日 | |
(8) 入所定員 29名 | |
2 居室の概要 | |
(1) 居室の概要 | |
当施設では、全室個室(29部屋)をご用意し、入所者10人程の少人数のグループ(ユニット) | |
に分かれて、個室とそれに近接したリビング等で日常生活上の支援や介護をさせていただきま | |
す。 | |
3 xxx屋形が提供するサービスと利用料金 | |
(1) 施設サービスの概要 | |
① 食事 | |
・xxx屋形では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養ならびにご利用者の身体の状況 | |
及び嗜好を考慮した食事を提供します。 | |
・ご利用者の自立支援を促すため、可能な限りリビング(共同生活室)にて食事をとっていた | |
だくよう支援をおこないます。 | |
・ご利用者お一人お一人の生活リズムを大切にし、ご利用者がゆっくりと安全に食事をしてい | |
ただけるよう支援をおこないます。 | |
② 入浴 | |
・入浴はご利用者お一人お一人の状態に合わせて、入浴をおこない(最低週2回)、入浴が | |
出来ない場合であっても清拭等を行い、清潔の保持につとめます。 | |
・ご利用者お一人お一人の身体的状態に合わせた入浴を提供します。ご利用者が安心して | |
入浴していただける浴槽をご用意しています。(①個人浴槽。 ②足を伸ばしてのびのび入 | |
浴できる広めの浴槽。③歩行困難な方や、座位が保てない方等でも入浴していただける機 | |
械浴槽)。 | |
③ 排泄 | |
・ご利用者お一人お一人の排泄リズムを把握し、ご利用者に適した排泄の支援をおこないま | |
す。 | |
④ 機能訓練 | |
・ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退 | |
を防止するための訓練を実施します。 | |
⑤ 健康管理 | |
・医師や看護師・看護職員が、服薬・健康管理を行ないます。 | |
⑥ その他自立への支援 | |
・寝たきりを防止するため、できるかぎり離床していただけるよう支援します。 | |
・生活習慣やお考えを尊重し、ご家庭で生活との連続性を大切に支援します。 | |
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。 | |
・ご利用者お一人お一人に役割を持っていただき、生きがいややりがいを持っていただける | |
よう支援します。 |
(2)サービス利用料金 (1日あたり) | |||||||
・下記の料金xxにより、①施設サービス費(1割負担)②看護体制加算(Ⅰ)(1割負担)③看護 | |||||||
体制加算(Ⅱ)(1割負担) ④日常生活継続支援加算(Ⅱ)(1割負担)⑤夜勤職員配置加算 | |||||||
(Ⅱ)イ(1割負担)⑥介護職員処遇改善加算(Ⅰ) (1割負担)、 ⑦居住費 (室料・光熱水費 | |||||||
相当分)、⑧食費、⑨日常生活費などをご負担いただきます。 | |||||||
①②③④⑤⑥利用者負担(1割) | + | ⑦居住費 | + | ⑧食費 | + | ⑨日常生活費 | |
①施設サービス費 | |||||||
要介護度に応じて、施設サービスを受ける費用。料金は3ページの表の通りです。 | |||||||
※原則要介護度3以上の方が対象。やむを得ない事由(認知症が重度、家族による虐待等)におい | |||||||
ては、要介護1、2の方でも入所が可能な場合もあります。 | |||||||
※平成27年8月より、ご本人の一定以上の所得金額(年間年金額 280万以上等)の方は、2割負 | |||||||
担となります。詳細は、3ページの料金表をご覧ください。 | |||||||
②看護体制加算(Ⅰ) | |||||||
常勤の看護師を1名以上配置しているため、1日あたり下記の料金をお支払いいただきます。 | |||||||
料金:120円(自己負担金 12円) | |||||||
③看護体制加算(Ⅱ) | |||||||
常勤の看護職員を2名以上配置 | 医療機関等との24時間の連絡体制が整っているため、 | ||||||
1日あたり下記の料金をお支払いいただきます。 | |||||||
料金:230円(自己負担金 23円) | |||||||
④ | 日常生活継続支援加算 | (Ⅱ) | |||||
日常生活に支障をきたすおそれのある症状もしくは行動が認められることから介護を必要と | |||||||
する認知症の新規入所者が65%以上おり、なおかつ介護福祉士が入所者6人に対して1人 | |||||||
以上配置する基準が満たされているため、1日あたり下記の料金をお支払いいただきます。 | |||||||
料金:460円(自己負担金 46円) | |||||||
⑤ | 夜勤職員配置加算(Ⅱ)イ | ||||||
夜勤を行う介護・看護職員数が、最低基準を1以上上回っているため、下記の料金をお支払 | |||||||
いただきます。 料金:460円(自己負担金 46円) | |||||||
⑥ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) | |||||||
厚生労働大臣が定める基準に適合し、全ての要件を満たしてxxxため、介護サービス利 | |||||||
用料と加算費用の合計金額の5.9%に相当する金額をご負担していただきます。 | |||||||
<負担限度額の設定> | |||||||
・施設サービス等における保険給付の見直しによって、低所得の方のサービス利用が困難にな | |||||||
らないよう、所得に応じた負担限度額が設けられ、3ページの料金表のように保険給付の対象 | |||||||
外と なる居住費や食費の自己負担が軽減されます。(利用者負担段 階の設定)なお 第1~第 | |||||||
3段階は、介護保険負担限度額認定証が必要となり、 交付を受けるためには申請が必要です。 | |||||||
※平成27年8月より、利用負担限度額による軽減対象者要件が変更されます。この | |||||||
制度の対象になるためには、市町村への申請が必要となり、ご本人や配偶者の資 | |||||||
産等(単身の方は1,000万円超、夫婦は2,000万円超)において決定されるもの | |||||||
です。そうしたことから、当施設において対象になるか否かの判断はできませんので、 | |||||||
詳細は甲州市役所 介護保険支援課に問い合わせしてください。 | |||||||
なお、平成27年8月以前は介護保険負担限度額認定証が交付されていた方が、平 | |||||||
成27年8月からは交付されない場合は、8月より3ページの料金表の第4段階の適用 | |||||||
となります。 |
<利用者段階別料金表> (1日あたり)
<生活保護を受けておられるか所属する世帯全員が 市町村税非課税で老齢年金を受けておられる方>
第1段階 | ①施設サービス費 | ②看護体制 | ③看護体制 | ④日常生活継 | ⑤夜勤職員配 | ⑥介護職員処 | 居住費 | 食費 | 自己負担合計額 | |
に係る自己負担 | 加算(Ⅰ) | 加算(Ⅱ) | 続支援加算(Ⅱ) | 置加算(Ⅱ)イ | 遇改善加算(Ⅰ) | |||||
要介護度1 | 個室 | 625円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 44円 | 820円 | 300円 | 1,916円 |
要介護度2 | 個室 | 691円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 48円 | 1,986円 | ||
要介護度3 | 個室 | 762円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 52円 | 2,061円 | ||
要介護度4 | 個室 | 828円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 56円 | 2,131円 | ||
要介護度5 | 個室 | 894円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 60円 | 2,201円 |
<所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が80万円の方>
第2段階 | ①施設サービス費 | ②看護体制 | ③看護体制 | ④日常生活継 | ⑤夜勤職員配 | ③介護職員処遇 | 居住費 | 食費 | 自己負担合計額 | |
に係る自己負担 | 加算(Ⅰ) | 加算(Ⅱ) | 続支援加算(Ⅱ) | 置加算(Ⅱ)イ | 改善加算(Ⅰ) | |||||
要介護度1 | 個室 | 625円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 44円 | 820円 | 390円 | 2,006円 |
要介護度2 | 個室 | 691円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 48円 | 2,076円 | ||
要介護度3 | 個室 | 762円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 52円 | 2,151円 | ||
要介護度4 | 個室 | 828円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 56円 | 2,221円 | ||
要介護度5 | 個室 | 894円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 60円 | 2,291円 |
<所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ年金収入額と合計所得金額が80万円超の方>
第3段階 | ①施設サービス費 | ②看護体制 | ③看護体制 | ④日常生活継 | ⑤夜勤職員配 | ③介護職員処遇 | 居住費 | 食費 | 自己負担合計額 | |
に係る自己負担 | 加算(Ⅰ) | 加算(Ⅱ) | 続支援加算(Ⅱ) | 置加算(Ⅱ)イ | 改善加算(Ⅰ) | |||||
要介護度1 | 個室 | 625円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 44円 | 1,310円 | 650円 | 2,756円 |
要介護度2 | 個室 | 691円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 48円 | 2,826円 | ||
要介護度3 | 個室 | 762円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 52円 | 2,901円 | ||
要介護度4 | 個室 | 828円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 56円 | 2,971円 | ||
要介護度5 | 個室 | 894円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 60円 | 3,041円 |
<上記以外の方>
第4段階 | ①施設サービス費 | ②看護体制 | ③看護体制 | ④日常生活継 | ⑤夜勤職員配 | ③介護職員処遇 | 居住費 | 食費 | 自己負担合計額 | |
に係る自己負担 | 加算(Ⅰ) | 加算(Ⅱ) | 続支援加算(Ⅱ) | 置加算(Ⅱ)イ | 改善加算(Ⅰ) | |||||
要介護度1 | 個室 | 625円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 44円 | 2,010円 | 1,540円 | 4,346円 |
要介護度2 | 個室 | 691円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 48円 | 4,416円 | ||
要介護度3 | 個室 | 762円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 52円 | 4,491円 | ||
要介護度4 | 個室 | 828円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 56円 | 4,561円 | ||
要介護度5 | 個室 | 894円 | 12円 | 23円 | 46円 | 46円 | 60円 | 4,631円 |
※介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
【2割負担ご利用者の場合】上記の自己負担合計額に下記の金額が追加されます。(平成27年8月1日より)
要介護1 | 797円 | 要介護4 | 1,012円 |
要介護2 | 867円 | 要介護5 | 1,081円 |
要介護3 | 942円 |
1日あたり
◇随時負担していただく費用 | |
① 初期加算 | |
・新規入所した日から、30日以内の期間(入院・外泊期間を除く)。 | |
・30日を越えて病院へ入院し、退院後再び入所となった日から30日以内の期間。 | |
上記の条件については、初期加算の対象となりますので、1日あたり下記の料金をお支払 | |
いいただきます。 | |
料金:300円 (自己負担額 30円/日) | |
② 入院または外泊時の費用 | |
・ご利用者が、1ヶ月に6日以内の入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく利用料金 | |
は、下記の通りです。なお、入院や外泊時において、利用者契約ベッドとして居室を維持 | |
されている場合は、居住費を引き続きお支払いいただきます。 | |
料金:入院・外泊が6日以内の場合 | |
2,460円(自己負担金 246円)+居住費(820円<第1段階・第2段階>、1,310円<第3段階>、2,010円<第4段階>) | |
入院・外泊が6日以上の場合:居住費(2,010円/日) | |
※入院が長期的になる場合は、ご利用者またはご家族の同意のもと、ご利用者の居室を短期入所サービス利用者 | |
に使用していただくことがあります。なおこの期間においては、居住費等のご利用者負担はありません。 | |
③ 療養食加算 | |
医師の食事せんに基づく療養食(糖尿食・腎臓食・肝臓食・胃潰瘍食・貧血食・膵 臓食・ | |
高脂血症食・痛風食・検査食)を、 栄養士が管理した場合に、 1日あたり下記の料金をお | |
支払いいただきます。 | |
料金:230円(自己負担額 23円/日) | |
④ 看取り介護加算 | |
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された方で、 看取り介護 に関 | |
する計画が作成され、本人又は家族の同意を得ながら、 看取り介護を行った場合など | |
に、死亡前30日を限度とし、また亡くなる前の期間によって、 下記の料金をお支払いい | |
ただきます。 | |
料金:・死亡日以前4~30日 1,440円(自己負担額 144円/日) | |
・死亡日の前日/前々 | 6,800円(自己負担額 680円/日) |
・死亡日 | 12,800円(自己負担額 1,280円) |
⑤ 若年性認知症利用者受入れ加算 | |
初老期における認知症の方に対して、個別に担当者を定め、その者を中心に、その方の | |
特性やニーズに応じたサービス提供を行った場合。1日あたり下記の料金をお支払いい | |
ただきます。 | |
料金:1,200円(自己負担額 120円/日) | |
⑤ 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | |
医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急 | |
に入所することが適当であると判断した者に対し、入所した日から7日間において、下記 | |
の料金をお支払いいただきます。 | |
料金:2,000円(自己負担額 200円/日) | |
⑥ 退所前後訪問相談援助加算 | |
ご利用者の退所に先立って、 ご利用者が退所後生活する居宅を訪問して退所後の居宅 | |
サービス等について相談援助を行った場合などに、下記の料金をお支払いいただきます。 | |
料金:4,600円(自己負担額 460円) | |
⑦ 退所時相談援助加算 | |
ご利用者が退所し、 居宅・他の施設入所する者に対して、相談援助及び介護状況を示 | |
す文書で、情報を提供した場合などに、下記の料金をお支払いいただきます。 | |
料金:4,000円(自己負担額 400円) | |
⑧ 退所前連携加算 | |
ご利用者が退所し、居宅においてサービスを利用する場合、ご利用者の退所に先立って、 | |
居宅介護支援事業者に対して、介護状況を示す文書を添えて必要な情報を提供し、か | |
つ居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った | |
場合などに、下記の料金をお支払いいただきます。 | |
料金:5,000円(自己負担額 500円) |
(3) 介護保険の給付対象とならないサービス | |||
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。 | |||
<サービスの概要と利用料金> | |||
① 食事 | (基準額<第4段階>) | ||
・ご利用者に提供する食事に係る費用です。下記は1日あたりの料金です。 | |||
利用料金:(食材料費:800円)+(調理費:740円)=合計1,540円(基準費用額) | |||
②居住費(基準額<第4段階>) | |||
・ご利用者が施設利用をするために必要な、1日あたりの室料・光熱費水費相当分 | |||
に係る費用です。 | |||
基準費用額 | 個室 2,010円 | ||
③ 理容・美容 | |||
・月に1回、理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。 | |||
利用料金:1回あたり1,500円 | |||
④ 複写物の交付 | |||
・ご利用者は、 サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とす | |||
る場合には実費をご負担いただきます。 | |||
⑤ 日常生活上必要となる諸費用 | |||
・ご利用者の日常生活・教養娯楽に要する費用で、ご契約者に負担いただくことが適当である | |||
ものに係る費用を、ご同意のもと負担いただきます。 | |||
利用料金:1日あたり 100円~130円 | |||
利用料金のお支払い方法 | |||
前記(2)、(3)の料金・費用は、1ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月20日までに下記 | |||
の方法でお支払いください。 | |||
指定金融機関(山梨中央銀行)より、口座振替にてお支払い下さい。 | |||
4 | 医療の提供について | ||
医療を必要とする場合は、 下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができま | |||
す。(但し、下記医療機関での優先的な治療・入院治療を保障するものではありません。 | |||
また、この医療機関での治療 ・入院治療を義務づけるものでもありません) | |||
協力医療機関 | |||
医療機関の名称 | xx市民病院 | ||
所在地 | 甲州市塩xxxxx433番地の1 | ||
電話番号 | 0553-39-9000 | ||
診療科目 | 内科・外科・産科・皮膚科・耳鼻科 | ||
嘱託医 | |||
医療機関の名称 | xx診療所 | ||
所在地 | 甲州市xx三日市場1982-1 | ||
氏名 | 院長 xx xx | ||
電話番号 | 0553-39-8333 | ||
5 施設を退所していただく場合 | |||
ひかり屋形との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って下記のような事由 | |||
がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に下記のような事項に該当するにい | |||
たった場合には、xxx屋形との契約は終了し、 ご契約者に退所していただくことになります。 | |||
① 事業者が解散した場合、 破産した場合又はやむを得ない事由によりxxx屋形を閉鎖し | |||
た場合。 | |||
② 施設の滅失や重大な破損毀損により、 ご契約者に対するサービスの提供が不可能にな | |||
っ た場合。 | |||
③ xxx屋形が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。 | |||
④ ご利用者から退所の申し出があった場合。(詳細は下記をご参照ください) | |||
⑤ xxx屋形から退所の申し出。 (詳細は下記をご参照ください) |
(1) ご利用者からの退所の申し出 (中途解約・契約解除) |
契約の有効期間であっても、ご利用者からxxx屋形退所を申し出ることができます。その |
場合には、退所を希望する日の7日前までに解約届け書をご提出ください。ただし、以下の場 |
合には、即時に契約を解約・解除し、xxx屋形を退所することができます。 |
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。 |
② ご利用者が入院された場合。 |
③ xxx屋形もしくはサービス従事者が正当な理由なく本説明書に定める地域密着型介護福 |
祉施設サ-ビスを実施しない場合。 |
④ xxx屋形もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。 |
⑤ xxx屋形もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財産・信用等 |
を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場 |
合。 |
⑥ 他のご利用者が、ご利用者本人の身体・財産・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れ |
がある場合において、xxx屋形が適切な対応を取らない場合。 |
(2) xxx屋形からの申し出により退所していただく場合 (契約解除) |
下記の事項に該当する場合には、xxx屋形から退所していただくことがあります。 |
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、 故意にこれ |
を告げず又は不実の告知を行い、 その結果本契約を継続しがたい重大な事 情を生じさせ |
た場合。 |
② ご利用者による、 サービス利用料金の支払いが3ヶ月以上遅延し相当期間を定めた催告 |
にもかかわらずこれを支払われない場合。 |
③ ご利用者が、 故意又は重大な過失によりxxx屋形又はサービス従事者もしくは他の利用 |
者の生命 ・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことによって、本契約を |
継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。 |
④ ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入所した場 |
合。 |
※ ご利用者が病院等に入院された場合の対応について |
ひかり屋形に入所中に、 医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、次の通りで |
す。 |
・ 3ヶ月以内の退院が見込まれない場合。 |
3ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、 医師・家族・施設との話し合いによる同意 |
のもと、契約を解除する場合があります。この場合には、光風園に再び優先的 に入所す |
ることはできません。 |
(3) 円滑な退所のための援助 |
ご利用者がxxx屋形を退所する場合には、 ご契約者の希望により、ご利用者の心身の |
状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な下記の援助をご利用者に |
対して速やかに行います。 |
① 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保険施設等の紹介。 |
② 居宅介護支援事業者の紹介。 |
③ その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介。 |
6 苦情の受付について |
(1) xxx屋形における苦情の受付 |
ひかり屋形における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。 |
☆苦情受付窓口 (担当者)管理者 xx xx |
☆受付時間 毎週月曜日~金曜日 午前9:00~午後17:00 |
また、苦情受付ボックスを事務所受付に設置しています。 |
(2) 公的機関における苦情の受付 |
ひかり屋形における苦情等は、下記の公的機関でも受け付けています。 |
①甲州市役所 健康増進課 介護保険担当 TEL 0553-32-5066 |
②山梨県国民健康保険団体連合会 TEL 055-223-9201 |
③介護保険住所地の市町村介護保険担当窓口 |
7 感染症について | ||
季節的(11月~3月)にインフルエンザ・ノロウィルスなどの感染症が流行することがあります。 | ||
当施設でもこれらの感染症の予防や、まん延の拡大には細心の注意を払っていますが、完全に予 | ||
防することは困難です。空気・飛沫・接触などによるご利用者の感染に関しては、当施設での責任 | ||
は負いかねますので、ご利用者、ご家族のご理解をお願いします。 | ||
平成 年 月 日 | ||
地域密着型介護福祉施設入所者生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重 | ||
要事項の説明を行いました。 | ||
地域密着型特別養護老人ホーム xxx屋形 | ||
説明者 職 名 管理者 | 氏名 xxxx | 印 |
私は、本書面に基づいてxxx屋形から重要事項の説明を受け、地域密着型介護福祉施設 | ||
入所者生活介護サ-ビス提供に同意しました。 | ||
利用者 住 所 | 氏名 | 印 |
代理人 住 所 | 氏名 | 印 |