Contract

小規模多機能型居宅介護事業利用契約書

重要事項説明書 個人情報使用同意書

小規模多機能型居宅介護事業所ありがとう

小規模多機能居宅介護事業所 契約書

               様 （以下「契約者」という）と特定非営利活動法人 ありがとう 小規模多機能居宅介護事業所 ありがとう（以下「事業者」という）は、契約者が事業者から提供される小規模多機能型居宅介護サービスを受けることについて、次のとおり契約（以下「本契約」という）を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者が住み慣れた地域での生活を継続し、その有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営む事ができるよう支援することを目的として、第４条に定める小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施するサービス内容、事業所の概要、利用料金などの重要事項は別紙「重要事項説明書」及び「サービスの利用料金表」に定めるとおりとします。

第２条（契約期間）

本契約書の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約期間満了日の 7 日前までに契約者から文章による契約終了の申し入れが無い場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の決定・変更）

１ 事業者の管理者（以下「管理者」という）は、事業所の介護支援専門員（以下、「介護支援専門員」という）に利用者の居宅サービス計画書及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する業務を担当させることとします。

２ 介護支援専門員は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、援助目標、当該援助の目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した小規模多機能型居宅介護計画を作成します。

３ 事業者は、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

４ 事業者は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、援助目標や具体的なサービス内容を変更する必要がある場合、または利用者もしくはその家族の要請に応じて、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、必要があると認められた場合には、利用者及びその家族と協議して居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画を変更するものとします。

５ 前項の変更に際して、医療系サービスなど居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに関係事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

６ 事業者は、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画を変更した場合には、利用者に対し説明し書面を交付、同意を得た上で決定するものとします。

第４条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護給付対象サービスとして、事業者のサービス拠点において利用者に対して日常生活上の世話及び機能訓練を提供するサービス（以下、「通いサービス」という）利用者の居宅に訪問して介護等を行う（以下、「訪問サービス」という）及び事業者のサービス拠点に宿泊するサービス（以下「宿泊サービス」を柔軟に組み合わせ、小規模多機能型居宅介護計画に沿って提供します。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

第５条（サービス利用料金の支払い）

1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、「介護保険給付費額」という）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 契約者は第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付費額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金を一旦支払うものとします。（要介護認定後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い））

３ 本サービスの利用料は月額制とします。月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合、契約者は登録した期間に応じて日割りした料金を事業者に支払うものとします。

４ 月途中で要介護度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。

５ 前項のほか、契約者は、以下の料金を事業者に支払うものとします。一 食事の提供に要する費用

二 おむつ代

三 宿泊にかかる費用

四 小規模多機能型居宅介護サービスのなかで提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係わる費用であって、契約者に負担させることが適当と認められる費用。

６ 前５項に定めるサービス利用料金１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに支払うものとします。

第６条（利用の中止、変更、追加）

1 契約者は、利用期日前においてサービスの利用を中止、変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２ 事業者は、前項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、従業者の稼働状況により、契約者の希望する日時にサービス提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。

第７条（利用料金の変更）

１ 第５条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２ 第５条第５項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合は、事業者は、契約者に対して変更を行う２ヶ月前までに説明した上で、当該サービスの利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の責務

第８条（事業者及びサービス従業者の義務）

１ 事業者及び従業者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は、契約者の健康管理を適切に行うため、主治医との密接な連携に努めるものとします。

３ 事業者は、現に小規模多機能型居宅介護サービスの提供を行っているとき、利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに契約者の主治医に連絡をとるなど必要な対応を講じます。

４ 事業者は、自ら提供する小規模多機能型居宅介護の質の評価を行うとともに、定期的に外部のものによる評価を受けて、それらの結果を公表し、常にその改善を図るものとします。

５ 事業者は、事業の運営にあたって、地域住民またはその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図るものとします。

６ 事業者は、契約者に対する小規模多機能型居宅介護の提供に関する記録を作成し、それを５年間保存し、契約者または代理人の請求に基づいてこれを閲覧させ、またはその複写物を交付するものとします。

第９条（守秘義務等）

１ 事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約終了した後も継続します。

２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 前２項に関わらず、契約者に係る他の介護サービス事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者またはその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章 損害賠償（事業者の義務違反）

第 10 条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービス実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意または過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 11 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第 5 章 契約の終了

第 13 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

１ 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定により契約者の心身の状況が要支援1.2 または自立と判定された場

合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合五 第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約または解除された場合

２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第 14 条（契約者からの中途解約）

１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

一 第 7 条第３項により本契約を解約する場合二 契約者が入院した場合

第 15 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者または従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくは従業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

二 事業者もしくは従業者が、第９条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくは従業者が、故意または過失により契約者またはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第 16 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知などを行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による第 5 条第 1 項から第 5 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合 三 契約者が、故意または重大な過失により事業者または従業者の生命・財産・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続し

がたい重大な事情を生じさせた場合

第 17 条（清算）

第 13 条第 1 項第 2 号から第 5 号により本契約が終了した場合において、契約者が既に実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他の事業者に対する義務を負担している場合は、契約終了日の翌月 10 日までに清算するものとします。

第六章 その他

第 18 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適正に対応するものとします。

第 19 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険 法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

＜サービスの利用料金＞

1.通い、訪問、宿泊すべてを含んだ１月単位の包括費用の額

（サービス利用料金は契約者の要介護度に応じて異なります。）

要介護度	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
サービス利用料金	103,200 円	151,670 円	220,620 円	243,500 円	268,490 円
自己負担額	10,320 円	15,167 円	22,062 円	24,350 円	26,849 円

契約期間が 1 月に満たない場合（日割り計算・１日につき）

要介護度	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
サービス利用料 金	3,390 円	4,990 円	7,260 円	8,010 円	8,830 円
自己負担額	339 円	499 円	726 円	801 円	883 円

＊月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。

・登録日・・・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

・登録終了日・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日

＊ご契約者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。

2.介護従事者の専門性等のキャリアに着目した評価【サービス提供体制強化加算】

介護従事者の専門性等に係る適切な評価及びキャリアアップを推進する観点から、介護福祉士の資格保有者が一定割合雇用されている事業所が提供するサービスについて評価を行うとともに、職員の早期離職を防止して定着を促進する観点から、一定以上の勤続年数を有する者が一定割合雇用されている事業所が提供するサービスについての評価

＊研修等を実施しており、かつ、次のいずれかに該当する場合

要 件	単 位	自己負担金額
① 介護福祉士が 50％以上配置されている場合 【サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ】	640 単位／人・月	640 円／月
② 介護福祉士が 40％以上配置されている場合 【サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ】	500 単位／人・月	500 円／月
③ 常勤職員が 60％以上配置されている場合 【サービス提供体制強化加算（Ⅱ）】	350 単位／人・月	350 円／月
④ 3 年以上の勤続年数のある者が 30％以上配置されている場合 【サービス提供体制強化加算（Ⅲ）】	350 単位／人・月	350 円／月

＊介護福祉士に係る要件は「介護職員の総数に占める介護福祉士の割合」になります。

＊常勤職員に係る要件は、「看護・介護職員の総数に占める常勤職員の割合」になります。

＊勤続年数に係る要件は、「利用者にサービスを提供する職員の総数に占める 3 年以上勤続年数の割合」になります。

＊当事業所は、【サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ or （Ⅰ）ロ】に該当します。

＊区分支給限度額の算定対象外とする

３.加算について

【初期加算】

要 件	単 位	自己負担金額
小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して３０日以内の期間については、初期加算として下記の通り加算分の自己負担が必要になります。又、３０日を超える病院又は診療所への入院後に再び利用を開始した場合も同様です。	30 単位／日 （30 日まで）	30 円／日

【認知症加算】

要 件	単 位	自己負担金額
日常生活に支障をきたすおそれのある症状・行動が認められることから、介護を必要とする認知症の方 （認知症日常生活自立度Ⅲ以上） 【認知症加算（Ⅰ）】	800 単位／月	800 円／月
要介護２に該当し、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、周囲の者による注意を必要とする認知症の方（認知症日常生活自立度Ⅱ） 【認知症加算（Ⅱ）】	500 単位／月	500 円／月

＊ 認知症日常生活自立度の決定に際しては、医師の判定結果、又は主治医の意見書を用                                                                                                    います。

【看護職員配置加算】

要 件	単 位	自己負担金額
常勤かつ専従の看護師を 1 名以上配置している場合 【看護職員配置加算（Ⅰ）】	900 単位／月	900 円／月
常勤かつ専従の准看護師を 1 名以上配置している場合 【看護職員配置加算（Ⅱ）】	700 単位／月	700 円／月

看護職員を常勤換算方法で１名以上配置している場合 【看護職員配置加算（Ⅲ）】
480 単位／月
480 円／月

＊当事業所は、【看護職員配置加算（Ⅲ）】に該当します。

【訪問体制強化加算】

要 件	単 位	自己負担金額
訪問サービスを担当する常勤の従業者を２名以上配置し、延べ訪問回数が１月あたり２００回以上である場合	1,000 単位／月	1,000 円／月

【看取り連携体制加算】

要 件	単 位	自己負担金額
医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。看取り期における対応方針に基づき、登録者の状態又は家族の求め等に応じ介護職員、看護職員等から介護記録等入居者に関する記録を活用し行われるサービスについての説明を 受け、同意した上でサービスを受けている者であること	1,000 単位／月	1,000 円／月

【総合マネジメント加算】

要 件	単 位	自己負担金額
サービス計画について、介護職員や看護職員等の多職種協働により、随時適切に見直しを行っていること。地域における活動への参加の機会が確保されていること。	1,000 単位／月	1,000 円／月

＊区分支給限度額の算定対象外とする

【介護職員処遇改善加算】

要 件	算定
Ⅰ.介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 1.介護職員の賃金の改善に要する費用見込み額が介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じている。 2.１.の賃金改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実	Ⅰ.介護職員処遇改善加算（Ⅰ）算定した単位数の 1000 分の 102 に相当する単位数（10.2％） （平成 29 年 4 月 1 日改訂）
施方法その他の介護職員の処遇改善の計画等を記載した介
護職員処遇改善計画書を作成し、すべての介護職員に周知
し、高知市に届けている。

3.介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。 4.事業年度ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を高知市に報告すること。 5.算定日が属する月の十二月間において、労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法等その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。 6.当事業所において、労働保険料の納付が適切に行われていること。 7.次に掲げる基準のいずれにも適合すること。 ①.介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件を定めていること。 ②.①.の要件ついて書面をもって作成し、すべての介護職員に周知していること。 ③.介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること。 ④.③について、全ての介護職員に周知していること。 ⑤.介護職員の経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期的に昇給を判定する仕組みを設けていること。 ⑥.⑤の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に周知していること。 8.平成 27 年 4 月からⅠの 2.の届出日の属する月の前月までに実施した介護職員の処遇改善内容及び当該介護職員の処遇改善に要した費用をすべての介護職員に周知していること。
Ⅱ介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 1.Ⅰ.の 1.～6.まで、７の①から④まで及び 8 に掲げる基準のいずれ にも適合すること。
Ⅲ.介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 1.Ⅰ.の 1.～6.までに掲げる基準に適合すること。 2.次に掲げる基準のいずれかに適合すること。 ①次に掲げる要件に全てに適合すること。
Ⅱ.介護職員処遇改善加算（Ⅱ）算定した単位数の 1000 分の 74に相当する単位数（7.4％）
Ⅲ.介護職員処遇改善加算（Ⅲ）算定した単位数の 1000 分の 41に相当する単位数(4.1％)

ア 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件

を定めていること。

イ アの要件について書面をもって作成し、全ての介護職員

に周知していること。

②次に掲げる要件のすべてに適合すること

ア 介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当

該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保し

Ⅳ.介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

Ⅲにより算定した単位数の 100

分の 90 に相当する単位数

ている

こと。

イ アについて、全ての介護職員に周知していること。

3.平成 20 年 10 月からⅠの 2 の届け出の日の属する月の前月までに実施した介護職員の処遇改善の内容及び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての職員に周知していること。

Ⅳ.介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

1.Ⅰ.の 1.～6.までに掲げる基準のいずれにも適合し、かつⅢの 2.3

に掲げる基準のいずれかに適合すること。

Ⅴ. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

Ⅰ.の1.～6.までに掲げる基準のいずれにも適合すること。

Ⅳ.介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

Ⅲにより算定した単位数の 100

分の 80 に相当する単位数

＊区分支給限度額の算定対象外とする

＊当事業所の介護職員処遇改善加算は、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）に該当しま                                                                                                     す。

＊サービスの料金料金１．２．３の合計単位数に対し介護職員処遇改善加算（Ⅰ）                                                                                              を算定します。

＜介護保険給付対象とならないサービス：その他のサービス利用料金＞

以下のサービスは、利用料金の全額が契約者の負担となります。

＊食事の提供（食事代）・・・契約者に提供する食事に要する費用です。

料金：朝食３００円 昼食５００円 おやつ１００円 夕食５００円

＊宿泊に要する費用・・・契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。

１泊：２,５００円

＊おむつ代・レクリエーション、趣味活動費等は材料代等の実費をいただきます。

（尿パット（小）￥20 円 ） （紙おむつ ￥100 円）

＊洗濯代：１回につき ￥200 （私物：宿泊時の着替え、排泄物での汚染等の洗濯で、支援の不備による洗濯物の請求は致しません。）

＊複写物の交付・・・利用者の申し出により、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

1 枚につき：２０円

利用予定日の前日までに申し出があった場 合	無 料
利用予定日の前日までに申し出がなかった 場合	当日の利用料金（自己負担相当額）の 30％

＊介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１ヶ月ごとの包括費用（定額）のため、サービスの利用回数等を変更された場合も１ヶ月の利用料は変更されません。ただし、介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。ただし契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

＊サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

（利用料金のお支払い方法）

利用料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、請求しますので翌月末日までに以下のいずれかの方法で、お支払いください。

１. 事業所窓口に持参する

２. ご家族様管理の口座から自動引落する

四国銀行 毎月末日 手数料は事業所負担とします。

＊四国銀行からの引き落としの場合、手数料は事業所負担になりますが、他銀行からの引き落としの場合、手数料はご負担して頂きます。

＊また、引き落としができなかった場合は、事業所窓口にご持参ください。

（もしくは事務所に連絡願います。管理者等が対応します。）

取扱金融機関	四国銀行 横浜ニュータウン出張所
普通預金	0000000
口座名	特定非営利活動法人 ありがとう 理事 xxxx

３. 事業所の口座に月末までに振込をする銀行

ホームページやパンフレット等への掲載に関する同意書

当事業所ではご家族の方々のみならず、広く内外に広報することによって、当事業所の活動をより理解していただきたいと考えています。

そのために、ホームページをはじめとして、パンフレット等に皆様の活き活きとした写真等を掲載したいと考えています。

つきましては、これらの媒体に個人が写っている写真等を掲載することを事前に承諾いただきたいと思います。なお、写真の掲載につきましては、個人の顔と氏名が特定されるようなことのないように配慮いたします。

趣旨をご理解のうえ、同意書をご提出下さいますようお願いたします。

記

【掲載内容】

○内外等での活動全般の様子

○作品物

＊承諾がない場合は、掲載は致しません。

＊氏名を掲載する場合は、姓のみ表示します。

＊掲載後でも、本人様や家族様から訂正・削除依頼があれば、対応いたします。

＊事業所のホームページ xxxx://xxxxxxx.xx.xx

小規模多機能型居宅介護事業所管理者 xx xx

ホームページやパンフレット等への掲載に関する同意書

平成 年 月 日

掲載することを（ 同意します ・ 同意しません ）

※どちらかに○で囲んで下さい。

本人氏名

代理人名 印

続柄（ ）

延命措置に関する意思確認書

特定非営利活動法人ありがとう 理事長 殿

私は、延命措置（終末期医療）について以下のように希望します。私の延命措置（終末期医療）に関して、私が直接意思表示できず、

貴職が、医療機関から情報提供を求められた際に、医療機関が私の意思を推定する参考としてお伝え下さい。

延命措置（終末期医療）は、命を延ばすだけの医療で、回復の見込みのない場合の生命維持装置装着等で、例えば、がんの末期、慢性疾患の増悪繰り返し予後不良に陥る場合、老衰により回復が困難な場合、体力が限界に近づいた場合などで死期が迫っている時の医療行為をいう。

延命措置（終末期医療）を

□ 希望します。

□ 希望しません。

□ その他

（ ）

年 月 日

利用者氏名： 印

代理記入者氏名： 印

代理記入確認者氏名： 印

個人情報保護の利用目的（同意書）

小規模多機能居宅介護事業所 ありがとうでは、利用者の尊厳を守り安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、ここに利用目的を特定します。あらかじめ利用者及びその家族の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

1.小規模多機能型居宅介護事業所内部での利用目的

①当事業所が利用者等に提供する介護サービス

②介護保険事務

③介護サービスの利用にかかる当事業所の管理運営業務のうち次のもの

・登録、登録終了等の管理

・会計・経理

・事故等の報告

・当該利用者の介護・医療サービス向上

2.他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的

①当事業所が利用者に提供する介護サービスのうち

・利用者に居宅サービスを提供するための居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

・その他の業務委託

・利用者の診察等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合

・家族等への心身の状況説明

②介護保険事務のうち

・保険事務の委託（一部委託含む）

・審査支払い機関へのレセプトの提出

・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答

③損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

④苦情相談などに係る苦情相談員への相談又は届出

【上記以外の利用目的】

1.当施設内部での利用に係る利用目的

①当事業所の管理運営業務のうち次のもの

・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料

・当事業所等において行われる学生等への実習・広報活動への協力

・当事業所において行われる事例研究

2.他の事業者等へ情報提供に係る利用目的

①当事業所の管理運営業務のうち

・外部監査機関への情報提供

・地域運営推進会議への情報提供

1. 契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

2. 小規模多機能型居宅サービス契約の締結にあたり、重要事項を下記のものが説明し、前項により説明を受けました。

（説 明 者） 氏 名 印

3. 前項の利用者にかかる個人情報の利用目的書に同意します。

【契 約 締 結 日：平成 年 月 日】

契約者	住	所
（本人）
	氏	名

印

（代理人） 住 所

氏 名 印

続柄（ ）

事業者 所 在 地 高知県高知市横浜西町２９番３２号事 業 者 名 特定非営利活動法人 ありがとう

代 表 者 名 理事長 xx xx x