Contract
横 浜 市 x x 関 連 施 設 実 習 x x 書
横浜市 ○○保育園 長
水色セルを記入してください。
年 月 日
原則として理事長や学長等、
学校の代表者の氏名を （氏名）ご記入ください。
（職名）
横浜市福祉関連施設における社会福祉系学生実習に関する要綱の遵守事項について同意するとともに、下記の学生を実習生として受け入れを依頼します。
学校名 学部・学科 | |||
学生氏名 | |||
実習期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
加入保険等 ※学校で加入している保険を記入してください。 | |||
その他 ※特記事項等を記入してください。 | |||
担当者名 | |||
学校所在地 | |||
連絡先電話番号 | 担当者 ｅメール | ||
・発信者は、原則として理事長や学長等、学校の代表者とします。
・発信者は、学生の受け入れが決定し協定書を締結する際に、学校側の締結者となっていただきます。
・発信者は、学部長等の職にある方に代行いただくことも可能です。ただし、代表者から実習の依頼について委任を受け、この実習における責任者となる場合に限ります。
・「担当者名」「連絡先電話番号」「ｅメール」は、実際の窓口となる担当の方を記載してください。
※「横浜市福祉関連施設実習実施依頼書（第１号様式）」、「横浜市福祉関連施設実習決定通知書（第２号様式）」及び「横浜市福祉関連施設の実習受入れに関する協定書（第３号様式の２）」を、実習開始の２か月前までに保育園へ提出してください。
※「誓約書（第４号様式）」は実習の初日までに学生が保育園に提出してください。
※市立保育所での保育実習の際は、「同意書（第５号様式）」の提出は不要です。
横 浜 市 x x 関 連 施 設 実 習 決 定 通 知 書
水色セルを記入してください。
（その他は保育園側で記入します。）
年 月 日
（学校名）
（代表者）
横浜市 x
x 月 日に依頼のありました実習について、次により受入れを決定しましたので、通知します。なお、学生の実習にあたっては、横浜市福祉関連施設における社会福祉系学生の実習実施要綱を遵守して下さい。要綱等に反する行為等があった場合は、実習を中止する場合があります。
学生氏名 | |||
実習期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
その他 | |||
施設種別 および施設名 | |||
施設所在地 | |||
担当者名 | |||
連絡先電話番号 | 担当者 ｅメール | ||
第３号様式の２（第３条第４項） 区福祉保健センター・こども青少年局等所管施設社会福祉士等学生用
横浜市福祉関連施設の実習受入れに関する協定書
横浜市福祉関連施設における社会福祉系学生の実習実施要綱（以下「要綱」という。）第３条第５項の規定に基づき、横浜市 ○○保育園 （以下「甲」という。）と、
学校名を記入してください。
（以下「乙」という。）の間において、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 甲は、要綱第２条第６項に規定する実習生として、要綱第３条第２項に規定する通知書に記載された学生を受け入れるものとする。
（実習生の氏名等）
第２条 実習生の氏名、実習期間及び実習場所等は、前条の通知書のとおりとする。
（実習の変更及び中止）
第３条 甲は、この協定の締結後、やむを得ない理由により実習を行うことが困難となったときは、乙と協議のうえ、実習人員、実習期間、若しくは実習場所を変更し又は実習を中止することができる。
（実習料の負担）
第４条 乙は、実習の受入れに伴う費用（以下「実習料」という。）として、実習生一人につき一日あたり 1,000 円に実習日数を乗じた額を負担するものとする。
（実習料の請求及び支払い）
第５条 実習料は、実習期間終了後、要綱第 10 条第１項の規定に基づき、健康福祉局長ま たはこども青少年局長が乙に対して納入通知書をもって請求するものとする。
２ 乙は、健康福祉局長またはこども青少年局長から前項の請求を受けた場合は、速やかに支払うものとする。
(誓約書)
第６ 条 実習生は、要綱第５ 条第１項に定める誓約書を実習施設あて提出しなければならない。
２ 誓約書は、原則として実習の初日に提出するものとする。
（実習生の義務）
第７条 実習生は、横浜市の信用を傷つけ、又は不名誉となるような行為をしてはならない。
２ 実習生は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）及び横浜市個人情報の保護に関する条例（平成１７年２月横浜市条例第６号）の規定に準拠し、実習を通して知り得た秘密及び個人情報を漏らしてはならない。また、実習終了後も同様とする。
３ 実習生は、実習期間中は横浜市職員の指示に従い、実習に専念しなければならない。
（損害の負担）
第８条 実習期間内において、実習生が故意又は過失により甲又は第三者に損害を生じさせた場合は、実習生又は乙は、その損害を賠償しなければならない。
（実習の中止）
第９条 甲は、実習生が要綱第４条の規定に違反し、又は実習生としてふさわしくない行為があった場合は、実習を中止することができる。この場合、甲は乙にその旨通知するものとし、乙の責任において実習生に対する適切な対応をとるものとする。
（疑義についての協議）
第 10 条 本協定について疑義が生じたとき又は本協定に特別の定めのない事項については、甲乙の協議の上、これを定めるものとする。
附 x
x協定は、締結の日から発効する。
この協定の締結を証するため、本協定書２通を作成し、甲乙両名記名押印のうえ各自１通を所持するものとする。
令和 年 月 日
甲については、保育園長が記入 甲
しますので、空欄のまま
提出してください。 ㊞
上から、学校の所在地、学校 乙
㊞
名、学校の代表者を記入の上、押印してください。
水色セルを記入してください。 | |||||
誓 約 書 | |||||
年 | 月 | 日 | |||
横浜市 ○○保育園 長 | |||||
学校名 | |||||
学生様の氏名を記入してください。 | 氏名 | ||||
私は、横浜市○○保育園において、「横浜市福祉関連施設における社会福祉系学生の実習実施要綱」に基づき実習するにあたり、以下の事項について誓約します。 | |||||
１ | 私は、横浜市職員の指示に従い実習時間中は、実習に専念します。 | ||||
２ | 私は、横浜市の信用を傷つけ、又は不名誉となるような行為は行いません。また、個人情報保護法及び横浜市の関連規程を遵守し、実習を通して知り得た秘密を実習中及び、実習後において漏洩するような行為は行いません。 | ||||
同 | 意 | 書 | |||
水色 | 年 | 月 | 日 | ||
横浜市 ○○保育園 長 | |||||
氏名 | |||||
私は、横浜市○○保育園の実習生が、訪問・面談等業務に同席することに関して、以下の内容について説明を受け、了承したので同意します。 | |||||
１ | 実習生は、実習時間中は、横浜市職員の指示に従います。 | ||||
２ | 実習生は、実習を通して知りえた対象者・家族・来訪者等に関する情報について、実習中および、実習後において、これを第３者に漏洩するような行為は行いません。 | ||||