KDDI株式会社(UQ mobile）

受付番号

※販売店記入

KDDI株式会社(UQ mobile）

沖縄セルラー電話株式会社（UQ mobile沖縄） 行

委 任 状

私（委任者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。

※1 手続きを委任される携帯電話番号をご記入ください。

※2 該当する内容に○をご記入ください。

※3 代理人受付は、ご家族の範囲となります。

※4 委任する手続き欄に記載のないお手続きは委任状ではお受けすることが出来ません。

※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ有効です。

記入日

(西暦） 年 月 日

対象 契約電話番号※1

0

0

委任する手続き※2

◌

MNPに伴う現在利用中の携帯電話・PHSサービスの解約に関する手続き※3

契約者 （委任者）

住所

氏名（署名）

印

連絡先

生年月日

大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日

代理人（受任者） UQ契約者※4

住所

氏名（署名）

連絡先

＜ご注意事項＞

●本委任状は、委託者、「代理人（受任者）欄を含め、それぞれご本人による記入、捺印が必要となります。

●本委任状

●委任者様の本人確認書類、印鑑

●代理人様（受任者）の本人確認書類、印鑑

●委任者様と代理人様がご家族であることを証明できる書類

●親権者同意書（代理人様が未xxの場合）

※その他、お手続き内容によりご用意いただく場合がございます。詳しくは、UQお客さまセンターへお問い合わせください。

お手続きの際にご用意いただくもの

【販売店使用欄】 ※該当する申込書番号をご記入ください。

受付販売店コード
申込書番号※
販売店名 担当者 TEL（	）		－

＜販売店様へお願い＞

本紙をスキャナーで読み取りする場合は、 線内を読み取りして下さい。

2020年10月版