FAX ０４８－８２４－２５６１
居宅介護支援利用契約書
（以下、「利用者」といいます。）と社会福祉法人富士見市社会福祉事業団（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者の委託を受け、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 利用者から事業者に対して、計画終了の３日前までに契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行なった場合は、利用者にその氏名を通知します。
（居宅サービス計画作成の支援）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの種類、内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に説明し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行ないます。
（経過観察・再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿って的確なサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行ないます。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者は、利用者が介護保険施設等への入院または入所を希望した場合、紹介その他の支援を行ないます。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、埼玉県国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行なえるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行ないます。
（サービスの提供の記録）
第 10 条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約の終了後５年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所において、当該利用者に関する第 1 項の
サービス提供記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第 1 項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。この場合事業者は、交付に要する実費を当該利用者に請求します。
４ 第１２条第 1 項から第 3 項の規定により、利用者または事業者が解約を通知し、かつ、
利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料金）
第 11 条 事業者が提供する居宅介護支援に関する料金規定は【契約書別紙】のとおりです。
（契約の終了）
第 12 条 利用者は、事業者に対して口頭もしくは文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することがxxxx。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、３０日間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族等が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合・・・入所日の翌日
② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合・・・非該当となった日
③ 利用者の要介護認定区分が、要支援と認定された場合・・・要支援となった日
④ 利用者が死亡した場合・・・死亡日の翌日
（秘密保持）
第 13 条 事業者、介護支援専門員及び事業所の従事者は、個人情報保護法等に則り、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議の第三者等に対して、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議の第三者等に対して、当該家族の個人情報を用いません。
（賠償責任）
第 14 条 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
（身分証携行義務）
第 15 条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第 16 条 事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
（善管注意義務）
第 17 条 事業者は、利用者より委託された業務を行なうにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
（本契約に定めのない事項）
第 18 条 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第 19 条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とする事をあらかじめ合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名または署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 令和 年 月 日利用者
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印
家族代表
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印
事業者
＜住 所＞〒３５４－００２１
富士見市大字鶴馬３３６０番地１
＜名 称＞社会福祉法人富士見市社会福祉事業団
＜代表者名＞理 事 長 x x x x 印
【契約書別紙】＜令和 3 年 4 月 1 日＞
１ 基本利用料
利用した場合の基本利用料は以下のとおりです。利用者負担額は原則として無料です。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）
区分 （介護支援専門員１人当たりの利用者数） | 要介護１・２ | 要介護３～５ | |
居宅介護支援費Ⅰ （４０人未満の場合） | ４０人未満の部分 | １，０７６単位 | １，３９８単位 |
居宅介護支援費Ⅱ （４０人以上６０人未満の場合） | ４０人未満の部分 | １，０７６単位 | １，３９８単位 |
４０人以上の部分 | ５３９単位 | ６９８単位 | |
居宅介護支援費Ⅲ （６０人以上の場合） | ４０人未満の部分 | １，０７６単位 | １，３９８単位 |
４０人以上の部分 | ５３９単位 | ６９８単位 | |
６０人以上の部分 | ３２３単位 | ４１８単位 | |
２ 加算
要件を満たす場合に、基本利用料に以下の料金が加算されます。
※地域区分別１単位当たりの単価１０．４２円（６級地）
(１) サービスの実施による加算
加算の種類 | 要件 | 利用料 |
初回加算 | 新規に居宅サービス計画を作成した場合 | ３００単位／月 |
通院時情報連携加算 | 利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上 で、居宅サービス計画に記録した場合 | ５０単位／月 |
入院時情報連携加算Ⅰ | 病院又は診療所に入院してから３日以内に、病院等の職 員に対して必要な情報を提供した場合 | ２００単位／月 |
入院時情報連携加算Ⅱ | 病院又は診療所に入院してから４日以上７日以内に、病 院等の職員に対して必要な情報を提供した場合 | １００単位／月 |
退院・退所加算Ⅰ(イ) | 病院等の職員から必要な情報の提供をカンファレンス 以外の方法により１回受け、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合 | ４５０単位／回 |
退院・退所加算Ⅰ(ロ) | 病院等の職員から必要な情報の提供をカンファレンス により１回受け、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合 | ６００単位／回 |
退院・退所加算Ⅱ(イ) | 病院等の職員から必要な情報の提供をカンファレンス以 外の方法により２回以上受け、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合 | ６００単位／回 |
退院・退所加算Ⅱ(ロ) | 病院等の職員から必要な情報の提供を２回、うち１回以上はカンファレンスにより受け、居宅サービス計画をx xし居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合 | ７５０単位／回 |
退院・退所加算Ⅲ | 病院等の職員から必要な情報の提供を３回以上、うち１回以上はカンファレンスにより受け、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行なった 場合 | ９００単位／回 |
※退院・退所加算については、退院・退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合は、必要に応じ、 退院・退所時のカンファレンスに、福祉用具専門相談員等の参画を求めてまいります。 | ||
小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 | 小規模多機能居宅介護サービスの利用を開始する際に、 利用者に係る必要な情報を小規模多機能型居宅介護支援事業所に提供し居宅サービス計画の作成に協力した場合 | ３００単位／回 |
看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 | 看護小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、利 用者に係る必要な情報を看護小規模多機能型居宅介護事業所に提供し居宅サービス計画の作成等に協力した場合 | ３００単位／回 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 病院又は診療所の求めにより、病院等の医師又は看護師等とともに利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行なった 場合 | ２００単位／回 |
ターミナルケアマネジメント加算 | 在宅で死亡した利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）に対して、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上、利用者又はその家族の同意を得て、居宅を訪問し、利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及びサービ ス事業者に提供した場合 | ４００単位／月 |
(２) 特定事業所加算
加算の種類 | 要件 | 利用料 |
特定事業所加算Ⅰ | 「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場 合 | ５０５単位／月 |
特定事業所加算Ⅱ | ４０７単位／月 | |
特定事業所加算Ⅲ | ３０９単位／月 | |
特定事業所加算Ａ | １００単位／月 | |
特定事業所医療介護 連携加算 | 特定事業所加算Ⅰ、ⅡまたはⅢを算定している等厚生労 働大臣が定める基準に適合する場合 | １２５単位／月 |
居宅介護支援重要事項説明書
＜令和 3 年 4 月 1 日＞
１ 居宅介護支援事業所の概要
(１) 居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事 業 所 名 | 社会福祉法人富士見市社会福祉事業団 （居宅介護支援事業所ふじみ苑） |
所 在 地 | 富士見市大字鶴馬３３６０番地１ |
介護保険指定番号 | 居宅介護支援 （埼玉県 1172900118 号） |
サービスを提供する地域 | 富士見市・志木市・ふじみ野市・xx町 |
(２) 職員体制
常勤 | 非常勤 | 業務内容 | 計 | |
管理者 | １人 (xx介護支援専門員) | サービス管理全般 | １人 | |
介護支援専門員 | ４人 | １人 | サービス計画の立案・ 管理等 | ５人 |
事務職員 | １人 | 一般事務 | １人 |
(３) 営業日及び営業時間
営業日 | 月～土曜日 但し 12 月 29 日～1 月 3 日まで及び祝祭日を除く |
営業時間 | 午前８時３０分～午後５時 |
緊急連絡 | (代)０４９－２５１－１０３０ 緊急の場合は、ご連絡いただければ２４時間対応いたします。 |
２ 居宅介護支援の流れと手続き
居宅介護支援事 業者選定 | ⇒ | 居宅介護支援 利用契約 | ⇒ | 居宅介護サービス 計画作成依頼届出 | ⇒ | 要介護者状況 及び希望把握 |
⇒ | サービス担当者会議開催 | ⇒ | 居宅介護サービス計画原案及び費用試算の提示 |
⇒ | 各サービス提供事業者 とサービス利用契約 | ⇒ | サービス 提供開始 | ⇒ | サービス実施状況 利用者状況把握 | ⇒ | 再認定等 申請援助 |
↑ 給付管理 ↑
３ 利用料金
(１) 利用料
要介護又は要支援認定を受けられた方は、【契約書別紙】に基づき介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。（法定代理受領）
ただし、保険料の滞納等により法定代理受領ができなくなった場合、一旦契約書別紙に規定する料金を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日、保険者の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
(２) 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、料金はかかりません。
(３) 支払い方法
料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月１５日までに前月分の請求をいたしますので、当月内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払い方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。
(４) 交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規定の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
４ サービスの利用方法
(１) サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申込みください。当事業所職員がお伺いいたします。契約を締結した後、サービスの提供を開始します。
(２) サービスの終了
① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
お申し出くだされば、いつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむをえない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了３０日前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・・・入所した日の翌日
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合・・・非該当となった日
この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・利用者の要介護認定区分が要支援と認定された場合・・・要支援となった日
・利用者がお亡くなりになった場合・・・死亡の翌日
④ その他
利用者やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約 を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
５ 当事業所の居宅介護支援の特徴等
(１) 運営の方針
① 利用者の生活の質を高めることをめざします。
② 利用者と家族の思いを大切に親身になって支援します。
③ 地域の社会資源を十分視野に入れたサービス計画をめざします。
(２) 留意点
① 個人情報については、個人情報保護法と当事業団の規則に基づき、適切に保護します。
② サービス事業者の推選については、介護保険法の趣旨に基づき、xx中立に行ないます。
③ 当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙の通りです。
④ 入院する必要が生じた場合、又主治の医師・歯科医師・薬剤師の助言が必要と判断した場合、医療関係者と情報共有し連携を図ります。
６ 当事業所の虐待防止に関する事項
(１) 当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
① 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
② 利用者およびその家族からの苦情処理体制の整備
③ その他虐待防止のために必要な措置
(２) 当事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等 高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとします。
７ サービス内容に関する相談・苦情
(１) お客様相談・苦情担当
受付担当 | xxxx | 電話 ０４９－２５１－８９８５ |
解決責任者 | xxxxx | |
第三者委員 | xxxx xxxxxxxx | 電話 ０４８－２６０－７６９６xxx学園女子大学電話 ０４９－２５４－９７０６ 電話 ０９０－７１９０－２２７４ |
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供しているサービスについてのご相談・苦情を承ります。
また、介護支援専門員に対する苦情については運営主体が責任を持って対応します。
(２) その他
当事業所以外に、市町村等の相談・苦情窓口に苦情を伝えることができます。
富士見市高齢者福祉課介護保険担当 | 電話 | ㈹０４９－２５１－２７１１ |
志木市長寿応援課：介護保険グループ | 電話 | ㈹０４８－４７３－１１１１ |
ふじみ野市高齢福祉課介護給付係 | 電話 | ㈹０４９－２６１－２６１１ |
xx町健康増進課介護保険担当 | 電話 | ㈹０４９－２５８－００１９ |
埼玉県国民健康保険団体連合会（介護苦情相談専用）
電話 ０４８－８２４－２５６８
FAX ０４８－８２４－２５６１
８ 当事業所の概要
運営主体 社会福祉法人富士見市社会福祉事業団代表者役職・氏名 理事長 x x x x
所在地・電話番号 富士見市大字鶴馬３３６０番地１
０４９－２５１－１０３０
令和 年 月 日居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて
重要な事項を説明しました。事業者
所在地 xxxxxxxx0000xx１名 称 居宅介護支援事業所ふじみ苑
説明者 介護支援専門員 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から重要な事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始について同意しました。
利用者 印
家族代表 印