Contract
有料老人ホーム（高齢者ミニ福祉ホーム）入居契約書
利用者（以下『甲』とする）は、有料老人ホーム しゃくなげ園の管理者（以下『乙』とする）との間において、以下の通り契約を締結する。
第１条（目 的）
社会福祉法人 しゃくなげ園（以下「乙」という)は､公益事業として設置する高齢者ミニ福祉ホームの入居者(以下｢甲」という）に対し､この契約の定めるところに従い、しゃくなげ園並びにミニ福祉ホームの施設を利用するとともに各種サービスを提供することを約し､甲はこれに対し､この契約の定める必要な利用料を乙に支払うものとする。
第２条（利用権）
甲は、乙の指定した居室および共用施設を利用することができることとし、甲はその居室を居住以外の目的に使用してはならない。
第３条（各種サービス）
乙は甲に対し以下のサービスを提供するものとする。
（１）各種生活相談及び助言
（２）食事の提供
（３）入浴の準備
（４）災害、疾病等の緊急時の対応
（５）在宅保健、福祉サービスに関し連絡等の便宜を図ること。
（６）自主活動への協力
第４条（生活相談、助言）
乙は甲から要望があれば、常時各種の生活相談に応じ、適切な助言と必要に応じて行政及び関係各機関への紹介、手続き等の援助を行う。
第５条（食事の提供）
乙は甲に対し、１日 3 食老人の健康に配慮した食事を食堂において提供する。特に医師の指示がある場合は、その指示により特別の食事を提供する。
第６条（入浴の準備）
乙は常に入浴設備を良好に管理し、毎日定められた時間に、甲が利用できるよう入浴の準備を行う。
第７条（緊急時の対応）
１．乙は甲が急病もしくは火災等緊急避難を要する事態が発生した場合に備えて、常に万全の管理体制がとれるよう配慮するものとする。
２．甲の責めに帰すべき理由により生じた事故については、乙はその責めを負わないものとする。
第８条（生活援助）
乙は甲が入居後日常生活上の援助及び特別な介護を必要とする状態になった場合は、外部の在宅福祉サービスが導入できるよう、所要の措置をとるものとする。この場合の費用は、甲の負担とする。
第９条（レクリエーション）
乙は甲の生活が健康で明るいものとなるよう、必要に応じて助言を行うとともに、甲が自主的に趣味、教養、娯楽等のレクリエーションを実施する場合は、その適正と思われる行事に協力し便宜を供するものとする。
第１０条（利用料納入等）
１．甲は乙が定める基準に従って通知する基本利用料、電気料を合算した額を支払う。
２．甲は乙の提示した月額利用料等を乙の指定する期日までに、乙の指定する方法により支払うこととし滞納は、一切認められないものとする。
第１１条（利用料等の改訂）
１．乙は、乙の定める基準に改正もしくは変更が生じた場合には、それに基づき基本利用料等を改訂する。
２．乙は、基本利用料等を改訂する場合には、あらかじめ甲に明示する。
第１２条（利用料等の減額）
乙は、甲が疾病等の理由により医療機関等に入院した場合は、甲の利用料（日額食材費）の一部を減額する。
第１３条（居室の変更）
乙は、甲の居室の変更が必要な場合、甲へ事前に連絡し、変更することができる。また、甲は乙の指示に従わなければならない。
第１４条（居室の造作及び変更）
甲は、居室の形状を変更するような居室内の造作をしてはならない。
第１５条（居室の原状回復の義務）
甲及び保証人（以下『甲等』とする）は、居室について故意又は過失により汚損又は破損した場合は原状回復の義務を負うものとし、自然汚損（破損を含む）についてはその責を負わないものとする。但し畳の表替については、たとえ短期間であっても、居室を明け渡すときは入居時の原状に回復す
る義務を負う。
第１６条（居室への立入り）
乙は、居室の保全、衛生、防犯、防火及びその他の管理上で必要がある場合には、甲の承諾を得て、甲の居室へ立入り必要な処置をとることができる。但し、甲の健康及び災害等緊急の場合には、甲の承諾を得ずに立ち入ることができる。
第１７条（禁止事項）
１．居室内での火気の使用は、一切認められないものとし、全館禁煙とする。
２．居室又は共用施設において、小動物を飼育してはならない。
第１８条（外出又は外泊）
甲は外出又は外泊する場合には、連絡先及び日程を乙に連絡する。
第１９条（契約解除）
１．甲は、甲の事情によりこの契約を解除しようとする場合には、３０日以上の予告期間をもって乙に、届け出なければならない。
２．乙は、甲が以下の各号のいずれかに該当する場合には、この契約を解除することができる。
①不正又は虚偽の届出をして入居した場合。
②正当な理由なく、利用料を滞納したとき。
③伝染病疾患あるいは精神的疾患、認知症及び甲の嗜癖により、乙関係者あるいは他の契約者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき。
④甲が正当な理由なく乙の指示及び管理規定等を遵守しないとき。
⑤その他、乙関係者あるいは他の契約者等の名誉を傷つけたり、共同生活の秩序を著しく乱して迷惑をかけたとき。
３．xが、契約解除届（退園届）を乙に未提出のまま退去した場合には、この契約は、乙がこの事実を知った期日をもって解除される。但しxは、その間に生じた乙が被る損害については、その責任を負う。
第２０条（連帯保証人）
１．甲は、入居に際して、２名の連帯保証人を定めなければならない。
２．連帯保証人は、甲に関する一切の責務を負い、必要な場合には直ちに適切な処置を講じ、甲の身柄を引き取る責任を負うものとする。
３．甲は連帯保証人が住所・氏名を変更した場合、或は死亡又は資格を喪失した場合には、その旨を速やかに乙に通知し、新たな連帯保証人を立てなければならない。
第２１条（個人情報保護）
１．乙及び、乙の職員は、サービスを提供するうえで知り得た甲及び甲の家族または連帯保証人に関する個人情報を正当な理由なく第３者に漏洩しない。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続する。
２．乙は乙の職員が退職後、在職中に知り得た甲及び甲の家族または連帯保証人の個人情報を洩らすことがないように必要な措置を講じる。
３．乙は、医療機関及び居宅介護支援事業者等必要な機関に対し甲及び甲の家族または連帯保証人に関する情報を提供する場合には、しゃくなげ園個人情報保護規程第 5 条の規定に基づき、個人情報取扱業務概要説明書の同意により情報提供する。 …（個人情報取扱業務概要説明書及び同意書）別添
第２２条（苦情処理）
乙は、xからの苦情に対しては乙の生活相談員、又は苦情処理第三者委員が受付け、責任者の指示により敏速に対応、適切な解決に努める。
第２３条（誠意処理）
この契約に定められていない事項については、必要に応じて乙は甲と誠意を持って協議し処理をする。
この契約を証するため、本証２通を作成し、甲、乙、連帯保証人は記名捺印の上、甲、乙が各１通を保有する。
平成 年 月 日
x 約 者（甲）住 所
氏 名 ○印
連帯保証人
（自 署）
住 所
氏 名 ○印
連帯保証人
（自 署）
住 所
氏 名 ○印
x x 者（乙）
住 所 xxxxxxxxxx00xx１事業者名 社会福祉法人 しゃくなげ園
氏 名 しゃくなげ園 高齢者ミニ福祉ホーム 施設長 xx xx ○印
個人情報取扱業務概要説明書
しゃくなげ園個人情報保護規程第５条の規定に基づく、個人情報の種類等について
個人情報の種類 | ・事前受付表、受付名簿、外出名簿、郵便受付簿、及び居室入口の氏名掲示。 ・入所時（入所申込書・誓約書・身元保証書〔連帯保証人様の住所・電話番号等記入〕健康診断書・所得証明書・収入申告書・身上調書・口座引落し申出書 年金証書、健康保険証、医療受給者証、介護保険証等の写し）提出書類。 ・退所時（退所届出書・荷物引き取り確認書）提出書類。 ・ケース記録、看護記録、事業日誌、職員会議録、ミーティング録、xx会議録、ケース検討会議録、及び施設発行情報誌・行事等のスナップ写真の掲示。 ・口座振込一覧表、電気使用料記録表、入所料の領収書。 |
利用目的 | 健康で明るい生活を送って頂く為に必要な自立の支援及び介護の充実を図る為。 |
個人情報の利用･ 提供方法 | 本事業担当者管理のもとに保管、パソコンに入力し、上記利用目的に沿った利用を行う。又、下記によりしゃくなげ園内部での利用又は外部への提供を行う。 (1)しゃくなげ園内部での利用 ・入退所時の管理 ・提供するサービスの質の向上 ・サービス提供職員間の連携 ・会計、経理 (2) しゃくなげ園外部への提供 ・医療機関及び介護サービス提供事業所との連携及び意見、助言を求める場合、照会への回答 費用の請求に関する事務等。 ・研修会等による発表 （※この場合、ご利用者様及び連帯保証人様を特定できる様 な個人情報は公表しません。） |
その他の情報 | 本事業担当者が、上記情報の取得その他の機会において、本事業利用者から相談を 受けた事項は、本人の同意のない限り、本事業担当者以外には、伝えてはならない。 |
外部からの取次、問い合わせ 可 ・ 不可 | |
担当者 | 施 設 長 xx xx |
苦情受付 | 総括xx xx xx |
説明者 |
上記説明書に同意致します。 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 氏 名 | 印 |
保証人 | 印 |