２．翌月の１０日までに利用料金を計算、翌月の２7 日（JA たじま）20 日（その他の金融機関）に口座から引き落としされます。
自費利用契約書
たじま医療生活協同組合
訪問看護ステーション えがお
契約の目的
第１条 たじま医療生活協同組合訪問看護ステーションえがお（以下事業者という）は、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り健康で自立した生活を営む事ができるよう在宅医療を推進し、快適な在宅療養が、継続できるよする事を目的として、訪問看護サービスを提供します。又、訪問看護サービスを提供するに当たって、訪問看護計画書を作成し利用者又は家族に説明し交付します。
契約期間
第２条 この契約書の有効期間は 年 月 日から1 年間とします。なお、利用者からの契約終了の申し入れがない場合には、本契約は自動更新されるものとします。
対象者
第３条 対象者は事業者で訪問看護サービス（医療保険または介護保険適用）を受けている方で、保険対象にならないサービスを求められる方とします。
サービス内容
第４条 医師の指示による医療処置
利用料金及びその滞納
第５条 料金は下記のとおりとなります。なお料金には消費税を含んでいます。
訪問看護（30 分につき） | ４，８６０円 | |
複数名訪問看護加算 | 30 分未満 | ２，７４３円 |
1 時間未満 | ４，３４１円 | |
・営業時間外の場合
早朝（午前 6 時～午前 8 時）・夜間（午後 6 時～午後 10 時） | ２５％増し |
深夜（午後 10 時～午前 6 時） | ５０％増し |
２．利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用料金を２ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料金を支払わない場合には、契約を解除する旨の催告をすることができます。
３．前項の催告をした時は、事業者は、居宅サービス計画を作成した介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、訪問看護サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整をおこなうよう要請するものとします。
交通費
第６条 1 回のサービスにつき交通費として別途 540 円をいただくこととします。
＊スタッフはお車で訪問しますので、駐車場がなく有料駐車場を利用しなければならない場合には、別途駐車場代を請求させていただきます。
キャンセル料
第７条 キャンセルの場合は、速やかに所定の連絡先までご連絡ください。サービス利用日の前日の 17 時までは無料ですが、サービス利用当日の場合はキャンセル料
1,000 円を申し受けます。
料金の支払い方法
第８条 お支払い方法は、現金集金・口座自動引き落としの２通りですが、口座自動引き落としを原則としています。
２．翌月の１０日までに利用料金を計算、翌月の２7 日（JA たじま）20 日（その他の金融機関）に口座から引き落としされます。
３．利用料金の内訳を明記した書類は郵送又は訪問看護師がお届けします。
訪問看護サービスの記録等
第９条 事業者は、訪問看護サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護サービス記録書」等の書面に必要事項を記入し、利用者の相談を受けることとします。
２．事業者は、一定期間ごとに訪問看護サービス提供の状況、目標達成の状況等について「訪問看護サービス記録書」等の記録を作成して、利用者に説明の上、提出します。
３．事業者は、「訪問看護サービス記録書」等の記録を作成した後、２年間はこれを保存し、利用者の求めに応じ、実費負担によりその写しを交付します。
利用者の解約権
第１０条 利用者は、事業者に対しいつでも１週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
事業者の解除権
第１１条 事業者は、利用者の非協力など、お互いの信頼関係を損ねる行為により、改善の見込みがなく、この契約の目的を達することが不可能となった場合には、その理由を記載した文書により、この契約を解除することができます。
プライバシーの保護
第８条 事業者は、訪問看護サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者又は第３者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第３者に漏らすことはありません。
ただし、当事業所が知り得た情報に関して、主治医との連携・サービスの利用調整・サービス担当者会議の開催等の際に、あらかじめ利用者の同意を得てその情報を主治医・連携機関に提供する場合があります。
損害賠償
第９条 事業者は、訪問看護サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を補償します。ただし、自らの責に帰すべき事由によらない場合には、その限りではありません。
苦情対応
第 10 条 利用者は、提供されたサービスに苦情がある場合、事業者にいつでも苦情を申し立てることができます。
２.事業者は苦情対応の窓口責任者およびその連絡先を明かすとともに、苦情の申し立てまたは相談があった場合、迅速かつ誠実に対応いたします。
以上の内容を確認した上、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する事とします。
契約日 年 月 日契約時間 時 分
契約場所
利 用 者住所
名前 印
利用者の代理人
住所
名前 印
（注）代理人には、利用者とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って、事業者との連絡調整等をおこなえる方を記載してください。
事 業 者
所在地： 〒６６８－０８５１
xx市xx３９６－１ １０１名 称： たじま医療生活協同組合
訪問看護ステーションえがお管理者 x x x x 印