仲介会社 管理会社 ※社名、住所、TEL・FAX、担当者名をご記入ください。 店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人様確認を行いました。 担当者様 ※社名、住所、TEL・FAX、担当者名をご記入ください。 株式会社くきつ北海道札幌市白石区菊水５条１丁目７－１３ ＴＥＬ：011-821-1181 ＦＡＸ：011-823-4811担当者様
株式会社ほくせん 家賃保証課 行 （ＦＡＸ：０１１－２４２－２０５６）
ほくせん家賃保証申込書
（保証委託契約および立替払委託契約申込書）
申込日 | 年 月 日 |
お申込みにあたり、申込者および親権者(法定代理人)は、裏面「個人情報の取り扱いに関する同意事項」に同意のうえ、保証委託契約および立替払委託契約を申込みするものとします。また、別紙「入居申込書」の記載内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
「ほくせん家賃保証申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何ら異議を申し立てないこととします。
＜申込人様＞ ※お申込後、内容確認のためほくせんからご連絡させていただく場合がございます。
申込人氏名 | フリガナ | 電話番号 | 携帯 自宅 | |||||
自 署 | ||||||||
生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | （ | 歳） | ||
商品 | 新規 | ・ | 切り替え | |||||
＜親権者(法定代理人)様＞※未xxの方は親権者様情報もご記入ください。確認のお電話をさせていただきます。
親権者氏名 | フリガナ | 電話番号 | 携帯 自宅 |
住所 | 〒 | 生年月日 | 西暦 年 月 日 |
続柄 |
＜管理会社様記入欄＞
物件名 | 号室 | ||
賃料等月額合計 | 円 | 前家賃 | 月分まで受領予定 |
切替時保証料 | ・初回【 □借 □貸 】 ・月次【 □借 □貸 □他（ ）】 | ||
通信欄
仲介会社 | 管理会社 |
※社名、住所、TEL・FAX、担当者名をご記入ください。 店頭にて申込者様への契約内容の説明 およびご本人様確認を行いました。 担当者様 | ※社名、住所、TEL・FAX、担当者名をご記入ください。 株式会社くきつ 北海道札幌市xx区菊水５条１丁目７－１３ ＴＥＬ：011-821-1181 ＦＡＸ：011-823-4811 担当者様 |
ほくせん使用欄
立替払委託及び保証委託契約内容確認並びに個人情報の取り扱いに関する同意条項
下記内容をご確認・ご了承の上、お申込みいただきますようお願いいたします。
●保証会社
保証会社名：株式会社ほくせん
会社所在地：x000-0000 xxxxxxx 0 xx0xx0xx xxxxお問い合わせ先：011-261-6128
●保証の範囲・内容
保証の範囲は、賃借人様が負担する賃料等、変動費、更新料、原状回復費 (賃料等の３か月相当分)、賃貸借契約解除後から明渡しまでの賃料等相当損害金、明渡訴訟に係る法的手続き費用、残置物処理費用、退去予告義務違反における違約損害金(賃料等の２か月相当分)、早期解約損害金(賃料等の２か月相当分)となります。保証上限額は月額賃料等の２４か月分に相当する金額です。
●保証委託料
初回保証委託料：【新規】月額賃料等の 50％(最低保証料 15,000 円)
【切替】月額賃料等の 20％(最低保証料 10,000 円)月額保証委託料：1,000 円
※賃貸借契約期間中に賃料等が減額、または解約する場合であっても、お支払いいただいた保証料等は返還できませんので、予めご了承ください。
●保証期間
保証期間は、賃貸借契約開始日から物件の明渡し日までとなります。
●毎月の賃料等のお支払いについて
毎月 27 日に口座引落しとなります(金融機関休業日の場合は翌営業日)。
(例 5 月分家賃→4 月 27 日引き落とし)
※期日にお支払いいただけなかった場合は、事務手数料 550 円（税込）お
よび遅延損害金(年 14.6％)が発生しますので、ご注意ください。
●求償権の行使について
賃借人様が賃料等のお支払いをなされなかった場合、保証会社が既に行った立替払 を保証債務履行とし、保証会社は賃借人様に対して求償権を有することになります。保証会社が保証債務を履行した場合、賃借人様はその保証債務履行額全額及びこれ に付帯する下記費用を保証会社に速やかに支払わなければなりません。
(1)家賃債務保証契約書に定める賃料等支払期日の翌日から弁済日までの年 14.6％の割合で日割り計算して算出された遅延損害金
(2)求償権実行に関する訴訟費用及び弁護士等の費用、その他求償権の実行又は保全のために要した費用
●事前求償について
(1)賃借人様について、次に該当する事由が生じた場合、保証会社は保証債務の履行前であっても、賃借人様に対し事前に求償権を行使することができます。
①仮処分、仮差押、強制執行又は担保権の実行としての競売の申立を受けたとき
②破産手続開始、清算開始、特別清算開始、民事再生手続開始又は会社更生手続開始の申立てがあったとき
③公租公課につき差押又は保全を受けたとき
④不渡り手形、不渡り小切手が発生したとき、もしくは手形交換所の取引停止処分があったとき
⑤所在が不明になったとき
⑥前各号の他、求償権の保全を必要とする相当の事由が生じたとき
(2)保証会社が前項により賃借人様に対して求償権を行使する場合、賃借人様は民法第 461 条に基づく抗弁権を主張できません。
個人情報取り扱いに関する同意条項
第 1 条（個人情報の取得・利用・提供・預託）
１．申込人及び連帯保証人予定者（以下契約成立により申込人及び連
７．申込者等は、当社が本契約に基づく業務を第三者に委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲内で、必要な保護措置を講じたうえ で、個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
契約日、契約額、商品名等及びその支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報 等。
帯保証人予定者が各契約の当事者になった場合を総称して以下「申 ８．申込者等は、当社が各種法令に基づき申込者等の個人情報の提出 ６．本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用す
込者等」という）は、立替払委託契約及び保証委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人に関する情報（以下「個人情報」という）を株式会
を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため、必要がある場合に限り、公的機関等に個人情報を提供することに同意しま す。
る場合は、別途、書面その他の方法により通知し、同意を得るものとします。
第３条（利用の中止の申し出）
社ほくせん（以下「当社」という）が必要な保護措置を講じたうえ 第２条（個人信用情報機関の利用及び提供・登録）
申込者等は、第１条３項（６）～（８）の同意の範囲内で当社が当
で取得・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意しま １．当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に 該情報を利用している場合であっても、当社に対しその中止を申し出
す。
（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、並びに本契約に基づく立替払等の目的となる賃料等の発生原因となる申込人と賃貸人（以下「本件賃貸人」という）との賃貸借契約（以下「本件賃貸借契約」という）に係る入居申込書、賃貸借契約書等に申込
関する情報の取得及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする ることができます。ただし、本契約の業務上必要な書類（電磁的記録者。以下「加盟個人信用情報機関」という）及び当該機関と提携す の送信を含む）に同封（同送）される宣伝物・印刷物等の営業案内にる個人信用情報機関（以下「提携個人信用情報機関」という）に照 ついてはこの限りではありません。
会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、申込者の支払 第４条（個人情報の開示・訂正・削除）
能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意 １．申込者等は、個人情報について、当社所定の方法により開示する
人が記載した申込人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、Ｅ-mailアドレスその他入居申込書、賃貸借契約書等の記載内容により当社が知り得た申込人本人の情報
（２）本件賃貸借契約に係る賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報
（３）本契約に付随して当社が知り得た申込人、同居人、緊急連絡先、連帯保証人等の情報
（４）当社の請求により申込者等から提出を受けた本人確認書類に記載された情報
（５）本契約締結後の各取引に関する月々の支払状況等の情報
（６）本契約に関する申込人の支払能力の調査を行った際に当社が収集した申込人の当社におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び当社の請求により申込者等から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報
（７）本契約締結後の契約管理のために当社が取得した申込者等の住民票の写し等に記載された情報
します。
項目 | 会社名 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込みをした事実 | 当社が個人信用情報機関に照会した日から ６ヵ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約期間終了後５年以内 |
③債務の支払いを延滞した事実 | 契約期間中及び契約期間終了後５年間 |
２．申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
よう請求することができます。ただし、当社又は第三者の営業秘
密・ノウハウに属する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等当社内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると当社が判断した個人情報については、開示しないものとします。
２．当社が個人情報を開示した結果、客観的な事実について、万一不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、当社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。ただし、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。
３．申込者等は、加盟個人信用情報機関、提携個人信用情報機関に対して、それぞれ保有する自己に関する個人情報を開示するよう請求できます。
（１）加盟個人信用情報機関への開示請求は、第２条３項記載の連絡先へご連絡ください。
（２）提携個人信用情報機関への開示請求は、第２条４項記載の連絡
（８）公開情報 インターネット、電話帳、住宅地図、官報等にお ３．当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電
先へご連絡ください。
いて公開されている情報
話番号は以下のとおりです。
第５条（開示費用の負担）
名 称 | 株式会社シー・アイ・シー | |
住所 | 〒１６０－８３７５ xxx新宿区西新宿１－２３ －７ 新宿ファーストウエスト１５階 | |
お問い合わせ先 | ０１２０－８１０－４１４ | |
ホームページアドレス | ||
（９）その他、申込者等から電話等でのお問い合わせ等により当社 ＜加盟個人信用情報機関＞が知り得た情報
２．申込者等は個人関連情報事業者の提供する個人関連情報を取得して、以下の業務に利用する場合があることに同意します。
（１）携帯電話を含む電話接続状況履歴を取得し、当社が本契約における取引の与信判断及び各種サービス案内のために利用すること。
（２）携帯電話を含む IP アドレスの発信情報を取得し、当社が本契約における取引の与信判断のために利用すること。
３．申込者等は、当社が以下の目的のために個人情報を利用することに同意します。
申込者等は、当社に対し自己に関する個人情報の開示、利用目的の
通知について申請した場合、一回の申請につき開示費用として１,１
００円（税込）を負担するものとします。第６条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立又は成立後、解約・解除された場合であっても、その理由のいかんを問わず第１条に基づき、本契約に係る申込み・契約をした事実に関する個人情報が当社において一定期間利用されます が、それ以外に利用されることはありません。
第７条（停止、消去、第三者提供の停止）
申込者等のご本人から保有個人データの利用の停止、消去又は第三者への提供の停止を求められ、その求めに正当な理由があると判明し
（１）本契約の締結可否の判断のため
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上 た場合は、これに遅滞なく応じるものとします。ただし、以下のいず
（２）本契約の締結及び履行のため
記の同社ホームページをご覧ください。
れかに該当する場合はこの限りではありません。
（３）本契約に基づく求償権の行使のため
４．当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は （１）該当保有個人データの利用停止等又は第三者への提供の停止に
（４）本件賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
（５）本契約に各種保険が付帯された場合の保険契約の締結及び履行のため
（６）当社の事業における新商品のお知らせ、関連するアフターサービス
（７）当社の事業における新商品の開発及び市場調査
（８）当社の事業における宣伝物・印刷物の送付及び電話等による営業案内
※なお、当社の事業内容の詳細につきましては、当社ホームページにてご確認いただけます。
ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/
４．申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、前項記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
５．申込者等は当社が保護措置を講じた上で、本条１項（５）の個人情報を本件賃貸人及び本件賃貸人が指定した不動産管理会社に提供し、本件賃貸人及び本件賃貸人が指定した不動産管理会社が、本契約又は本件賃貸借契約の管理等に利用することに同意します。
６．申込者等は、当社が、サービサーである下記会社に委託して債権の管理・回収を行うため、当該債権に関する個人情報を必要な保護
以下のとおりです。
名称 | 全国銀行個人信用情報センター | |
住所 | 〒１００－８２１６ xxxxxx区丸の内１－３－１ | |
お問い合わせ先 | ０３－３２１４－５０２０ | |
ホームページアドレス | ||
＜提携個人信用情報機関＞
※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社ホームページをご覧ください。
多額の費用を要する場合その他の利用停止等又は第三者への提供の停止を行うことが困難な場合であって、当社が本人の権利利益を保護するために必要なこれに代わるべき措置をとる場合。
（２）法令等に基づく保存義務に対応する場合。
（３）当社の正当な事業活動において保有個人データの保存を必要とする場合。
第８条（本条項に不同意の場合）
当社は、申込人が本契約に必要な事項（申込人が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本契約をお断りすることがあります。ただし、第１条３項（６）～
（８）に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
名称 | 株式会社日本信用情報機構 | |
住所 | 〒１１０－００１４ xxx台東区xxxx丁目１ ０番１４号 住友不動産xxビル５号館 | |
お問い合わせ先 | ０５７０－０５５－９５５ | |
ホームページアドレス | ||
第９条（本条項の変更）
本条項は、法令の定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。
第１０条（本条項に関するお問い合わせ及び開示・訂正等の窓口）
１．本条項に関するお問い合わせ及び開示等（利用目的の追加、開 示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の禁止）の請求のお申し出先、その他個人情報に関するお問い合わせ先は、以下のとおりとします。なお、個人情報の開示手続等については、当社ホームページをご参照ください。
株式会社ほくせん お客様相談室
措置を講じたうえでサービサーに必要な範囲で提供することに同意 ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上 ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/
します。
名称：ニッテレ債権回収株式会社住所：〒１０８－００２３
xxx港区芝浦３丁目１６番２０号芝浦xxビル５Ｆ電話番号：０３－３７６９－４６１１
記の同社ホームページをご覧ください。
５．本条３項に記載されている加盟個人信用情報機関である株式会社シー・アイ・シーに登録する情報は下記のとおりです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。契約の種類、
電話番号 ０５７０－００６６３３
受付時間 ９：００～１７：００（土・日・祝日は定休）
２．当社は個人情報の保護に関する責任者として個人情報管理責任者
（執行役員総務部長）を設置しております。 以上
制定 2018 年 11 月 30 日 改定 2022 年 06 月 30 日 （Ver.J-1.4）