本日は伊達環境管理株式会社（以下「当社」という。）の運営する CHILDHOOD（以下「当施設」という。）にご来園頂きまして誠にありがとうございます。
免責事項について
本日はxx環境管理株式会社（以下「当社」という。）の運営する CHILDHOOD（以下「当施設」という。）にご来園頂きまして誠にありがとうございます。
当施設の体験に関しましては、下記注意事項をご確認頂き、「同意書」にご同意の上、ご住所・ご連絡先及びご署名をお願いいたします。本同意書は当施設内の全てのアトラクションに対して適用されます。
万一この内容にご同意頂けない場合（下記□全てに✓していただけない場合）には、当施設の体験はできませんのでご了承下さい。
注意事項
□ 当施設内の各アトラクションにつきましては、悪天候やその他の都合により予告なく内容を変更・中止する場合があります。
□ 当施設内の各アトラクションにおける安全上のルールやスタッフの指示等に従わない方は、体験をお断りする場合又は途中で体験を終了させて頂く場合があります。
□ 当施設内の各アトラクションは、体調の優れない方、心身などの疾患やその疑いのある方、その他各アトラクションの体験に支障がある方は体験できません。
同意書
私及び裏面記載の同伴者（以下「私ら」という。）は、上記「注意事項」を確認の上、以下の事項に同意します。
□ 私らは、上記「注意事項」を確認の上、理解し承諾致しました。
□ 私らは、健康であり、当施設内の各アトラクションの体験に支障をきたす病気等に関して医師等による治療等を受けておりません。
□ 当社は、当社の責めに帰すべき事由（故意又は過失がある場合）により、お客様に損害を与えた場合には、その損害を賠償いたします。なお、当社の賠償額は、当社に故意又は重大な過失がある場合を除き、当社がお客様から受領した入場料の金額を上限といたします。
□ 当社は、お客様の所持品等の盗難又は紛失によって生じた損害、お客様同士の衝突やトラブルによって生じた損害、当施設のルール及びスタッフの指示等にお客様が従わなかったことによって生じた損害、天災等によって生じた損害等当社の責めに帰すべき事由によらない場合（故意及び過失がない場合）の損害については、賠償責任を負いません。また、この場合、お客様から受領した入場料等の返金にも一切応じません。
□ 私らは、自己の責めに帰すべき事由（故意又は過失がある場合）により、当施設内のxx物・設備（バギー等の乗り物を含む。）・備品等を破損又は紛失させた場合、当施設のスタッフに速やかに知らせるとともに、当社に生じた修理費等の一切の損害（合理的な範囲の弁護士費用を含む。）を賠償いたします。
□ 私らは、「施設利用の注意事項」の内容を確認し、理解・承諾した上、当施設を利用します。
□ 私らは、「個人情報の取り扱いについて」を確認し、理解し承諾致しました。
ご利用日： ２０ 年 月 日
代表者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)
ご住所 〒 道内・道外・国外( )
ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学
①同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
②同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
③同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
④同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
⑤同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
⑥同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
⑦同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
⑧同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
⑨同伴者氏名 生年月日： 年 月 日( 才)ご住所 代表者と同じ 道内・道外・国外( ) 〒 ご連絡先 － － 入場区分：大人・学生・小学生・未就学・見学 |
ＣＨＩＬＤＨＯＯＤ（以下「当施設」という。）では、お預かりした個⼈情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運⽤することに努めます。
１．利⽤⽬的
当施設は、収集した個⼈情報について、以下の⽬的のために利⽤いたします。
① 各アトラクション体験に関して免責事項の同意を求めるため。
② 各アトラクション体験時において、おケガや事故が発⽣した場合に連絡⼿段として利⽤するため。
③ 当施設全般のご利⽤に関するルールの順守等について同意を求めるため。
２．第三者提供
当施設は、以下の場合を除いて、個⼈データを第三者へ提供することはしません。
① 法令に基づく場合
② ⼈の⽣命・⾝体・財産を保護するために必要で、本⼈から同意を得ることが難しい場合。
③ 公衆衛⽣の向上・児童の健全な育成のために必要で、本⼈から同意を得ることが難しい場合。
④ 国の機関や地⽅公共団体などによる法令事務の遂⾏にあたって協⼒する必要がある場合。
３．開⽰請求
貴殿の個⼈情報について、ご本⼈には、開⽰・訂正・削除・利⽤停⽌を請求する権利があります。⼿続きにあたっては、ご本⼈確認のうえ対応させていただきますが、代理⼈の場合も可能です。詳細については、以下
「個⼈情報相談窓⼝」へご連絡ください。
個⼈情報相談窓⼝
〒052-0021
xxxxxxxxx00xx00xx環境管理株式会社 TEL：0000-00-0000
F♙X：0000-00-0000
E-mail：xxxxxxx@xxxxx.xxx.xx.xx
施⾏⽇：2023 年 3 ⽉ 31 ⽇