FAX番号 03-6757-8897

ＦＡＸ可

エキスパートリビングアシスト契約変更請求書

（エキスパートリビングアシスト契約者専用）

FAX番号 00-0000-0000

本書面(裏面を含む)は、大切な書面なので必ず十分にお読みください。

エキスパートアライアンス株式会社御中

私は、エキスパートアライアンス(株)(以下、「会社」という。)と締結しているエキスパートリビングアシストの契約条項に基づき、下記事項を確認のうえ、契約の変更を請求します。

記

私は、本契約変更に際し、本書面（裏面含む。)、エキスパートリビングアシスト プ レミア(以下、「ＥＬＡプレミア」という。)のパンフレット、契約申込書、並びにＥＬＡプレミアに関する契約内容(以下、「本契約」という。)を定めた「ご契約の基本規約」「サービス等の基本利用規約」の内容を十分によく読み理解いたしました。

私は、私の個人情報の取扱いについて、本書面記載の「お客様の個人情報の取扱についてのご案内」の内容を理解し、同意いたします。

以上

①
申込日

② エキスパートリビングアシスト会員番号

③ エージェントID ※

※エージェント登録をされている方はエージェントIDをご記入ください。

④

契約 申込者氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

性別

生年月日

年齢

姓 （自署）

名

① 男性 ② 女性

大 ・ 昭

・ 平 年

月

日

歳

現住所

〒

-

ﾌﾘｶﾞﾅ

自　宅

（

）

-

自宅および勤務先に限ります。

TEL

都・道府・県

市・区郡

（アパート・マンション名もご記入ください。）

携　帯 TEL

（

）

-

※契約申込者が未xxの場合のみご記入ください。

⑤	同意者 親権者または後見人	ﾌﾘｶﾞﾅ		契約申込者が未xxのため、本契約申込に同意します。	同意印 ㊞	契約申込者から見た続柄	父 ・ 母 ・ 後見人
		姓 （自署）	名

※25日までに書類が完備した場合、サービスの切り替えは翌月からとなります。

※26日～月末までに書類が完備した場合でもサービスの切り替えが翌月からとなる場合があります。

※契約変更後、エキスパートリビングアシストへ契約を戻すことはできません。

※翌月1日(変更日)からその日を含めて10営業日目までは、サービスをご利用いただくことはできませんのでご注意ください。

（変更手続き完了後に新しい会員証を発送いたします）

※会員番号の変更はありません。ただしベネフィットステーションのIDは変更となります。詳しくは後程お送りする会員証をご確認ください。

※過去のご利用履歴は参照できなくなります。

※ベネポ（ベネフィットステーションのポイント）は引き継ぐことができませんので変更前にご使用ください。

注意事項

変更後のご契約内容

【

】

※必ずご確認ください。

現在のご契約内容
商品名（名称）		月会費
エキスパートリビングアシスト		1,800円

商品名（名称）	月会費
エキスパートリビングアシストプレミア	3,800円

支払方法の変更

同時にクレジットカード決済に変更される場合はご記入ください。

※毎月25日までに書類が完備した場合、翌月請求分より変更となります。

※2014年9月25日までのお申込み分に限り2014年11月請求分よりお支払方法が変更となります。

（サービスは2014年10月より変更となりますが、10月の請求は口座振替となります）

※クレジットカードがご利用いただけるのはELAプレミアのみです。エキスパートリビングアシストではご利用いただけませんのでご注意ください。

※必ずご本人様がお手続ください。

⑥ ※ご指定いただけるクレジットカードは契約申込者名義のカードのみとなります。

※毎月の決済日（27日）が金融機関休業日の場合、その翌営業日が決済日となりますのであらかじめご了承ください。

＜新しいカード情報＞ カード番号（ハイフン不要）

16桁をご記入ください。

有効期限

月

年

＜新しいカード種類＞

新しいカードの種類に

○印をご記入ください。

ビザカード

マスターカード

ジェーシービーカード

上記以外のカードはご利用いただけませんのでご注意ください。

受付 処理者 確認者

本社 x000-0000

xxxxxxxx0-0-00 xxﾋﾞﾙ4Ｆ

TEL：00-0000-0000 代表取締役社長 xxxx

gigyou20160215

ご契約変更の前に必ずお読みください

1. エキスパートリビングアシスト(以下、「ＥＬＡ」といいます。）のご契約をエキスパートリビングアシスト プレミア（以下、「ＥＬＡプレミア」といいます。）へご契約変更される場合には、ご契約者自身が直接本書面を会社へ郵便またはＦＡＸにてご提出ください。

2. 会社が取得したお客様の個人情報は、業務上必要な範囲で利用します。詳しくは、「お客様の個人情報の取扱についてのご案内」をご覧ください。

3. 会社が本書面を受領し、変更の手続きを承諾した日の属する月の翌月1日をＥＬＡプレミアの契約日とします。サービス等の利用開始は、契約日よりその日を含めて10営業日目からとなります。

4. ＥＬＡプレミアは会社が定めたサービス等を利用できる地位を、会社が契約者である会員に提供するものであり、会社がサービス等を提供するものではありません。会員または利用者がサービス等またはサービスメニューを利用する際に、損害を受けたとしても、会社は、当該損害の発生原因を問わず、その会員または利用者に対して何ら責任を負わないものとします。

5. 提携先、提携施設もしくは提供企業の事情により、会員または利用者がサービス等またはサービスメニューを利用できないことがあります（※補足説明をご参照ください）。サービス等またはサービスメニュー等を利用できない場合でも、会社は責任を負わないものとします。

6. 会員本人の他、サービス等の利用規約およびサービスメニューの利用規約にて定められた者も、会社、提携先、提携施設または提供企業より承諾が得られた場合に、サービスメニューを利用することができます。詳細は、サービス等の利用規約およびサービスメニューの利用規約をご確認ください（※補足説明を参照ください）。

7. 会社はサービス等、提携先、サービス等の利用規約、サービスメニュー、利用方法、利用料、取消料等を変更し、サービス等、提携先との提携、サービスメニューを終了することがあります。また、提携先はサービス等の利用規約、サービスメニューの利用規約、サービスメニュー、利用方法、利用料、取消料等を変更し、サービスメニューを終了することがあります。

8. 会員は、会員としての地位を第三者に譲渡し、あるいは貸与することはできません。

9. 会員からの契約期間満了日の2週間前までにＥＬＡプレミアに関する契約(以下、「本契約」といいます。)を継続しない旨の通知がない場合、契約満了日の翌日に本契約は自動更新されます。更新後の本契約は、更新日における本契約の会費、基本規約、サービス等の基本利用規約、サービス等の利用規約およびサービスメニューの利用規約が適用されます。会社が本契約の更新をしない旨を1ヶ月前までに通知した場合、および更新日に会社が本契約を取り扱っていない場合、会社は自動更新を取り扱いません。

10. 経済情勢の変更等やむを得ない事情がある場合は、会社は2ヶ月前までに通知することにより本契約を終了させることができるものとします。

11. その他、ご契約および全般的なサービス等の利用についての詳細は、「ご契約の基本規約」「サービス等の基本利用規約」をご覧ください。

※補足説明(サービス等またはサービスメニューを利用できない事例紹介)

法令、会社、提携先、提携施設もしくは提供企業の定め(注1)により、会員または利用者は、一部のサービス等またはサービスメニューを利用できない場合があります。また、利用できない場合でも会費等の割引はないことをご了承ください。

注1 例えば、以下の場合には、サービス等またはサービスメニューを利用できません。

①会員が搭乗していなかった車両に対するドライブアシスタンスサービス

②法令に抵触する行為(未xx者が居酒屋等で飲酒する等）

③未xx者のみで宿泊予約をする場合(親権者の同意書をご提出いただくことが必要となります。)

④インターネットを未利用の方が、ライフメールサービスを利用希望される場合(インターネットによるメールを使用できることがサービス提供の前提となっております。)

⑤携帯電話でのインターネット未利用の方が、PickUPサービスをご利用の場合(携帯電話にてナビダイヤルにお電話後に送付されるURLに接続していただき、ご登録が必要となります。)

⑥サービス等またはサービスメニューが変更または終了された場合(例えば、提携施設、提供企業の合併･廃業等が生じた場合などです。)

⑦会員または利用者の年齢、体格、体況、その他の制限等により、ご利用いただけない場合があります。

お客様の個人情報の取扱について

エキスパートアライアンス株式会社(以下、「会社」または「当社」といいます。)は、お客さまからの信頼を第一と考え、会社がお預かりしている大切な個人情報の取扱いに関する方針「プライバシーポリシー」を会社ホームページに掲載しています。本書面へ記載いただきましたお客さまの個人情報は、次の目的のために利用いたします。

1

2

3

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個人情報の利用目的

(1) 当社事業に関する契約のお引受け、ご継続･維持管理

(2) 当社事業の情報提供、運営管理、商品・サービス等の開発・充実

(3) エキスパートグループ各社・提携会社を含む各種商品・サービス等のご案内･提供、維持管理、開発･充実

(4) エージェントの審査･委託･登録･管理

(5) その他上記業務に関連･付随する業務

※当社事業とは、ロードサービス事業、情報提供サービス事業、物品販売事業、通信販売事業をいいます(詳しくは、会社ホームページでご確認ください)。

個人情報の第三者への提供

当社は、次の業務上必要な範囲において個人情報を書面等で第三者に提供します。

(1) 当社事業の情報提供、運営管理、当社事業の商品･サービス等の開発･充実のため、氏名、住所、商品購入実績等を書面等によりエージェント(取扱者)･紹介者に提供する場合

(2) 利用目的の達成に必要な範囲内で業務の一部を委託･共同利用する場合

(3) 法令等に基づく場合

個人情報取扱の委託

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内で、個人情報に関する取扱を第三者へ委託することがあります。委託する場合には、委託先の選定基準を定め、あらかじめ委託先の情報管理

体制を確認するなど委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

ご本人からの開示等の請求

当社は、お客様からご本人に関する個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正･追加･削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止(以下、「開示等」といいます。)の依頼があった場合は、ご本人であることを確認させていただいたうえで、法律にのっとり速やかに対応します。また、ご本人に代わって開示等のご請求をされる場合には、その代理権の存在を示す資料のご提出をお願いいたします。開示等のご請求に関する手続きは、以下お問い合わせ窓口までご連絡ください。

お問い合わせ窓口

当社は、個人情報の取扱に関する苦情・相談に対し、迅速かつ適切に対応いたします。当社の個人情報の取扱や保有個人データに関するご照会・ご相談等は以下までお問い合わせください。

【お問い合わせ窓口】

エキスパートアライアンス株式会社 お客様相談室

電話番号：00-0000-0000 受付時間：9時から17時(土日・祝日・年末年始を除く)

契約変更の注意事項

変更承諾日	会社が本書面を受領し、変更の手続きを承諾した日 （※毎月25日までに本書面を受領し、書類完備となりましたら翌月から変更適用となります）
契約変更日	変更承諾日の属する月の翌月1日
支払時期・方法	会社が指定した支払方法の中から会員が指定した方法で毎月27日にお支払いただきます。ただし、支払日が金融機関休業日の場合は、翌営業日に振替または決済します。また、支払日に振替または決済できなかった場合は、会社が指定する方法にてお支払いください。
サービス等の提供開始日	契約変更日からその日を含めて10営業日目とします。 サービス提供開始日まではサービスをご利用いただけません。

① この変更手続きの完了により、変更前のご利用実績、ベネポ(ベネフィットステーションのポイント)は破棄となりますので、ご注意ください。

② 契約変更の伴わない振替口座変更、住所変更、氏名変更の場合には、別途『振替口座変更請求書』、『住所変更請求書』、『氏名変更請求書』をご提出ください。

③ 郵送・FAX兼用となっております。郵送される際は必ずコピーをお手元に保管してください。

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